Figura 1. Factores desencadenantes.

Tabla 1. Características basales.

Tabla 2. Hallazgos de laboratorio y electrocardiográficos.

Figura 3. Tratamiento farmacológico previo al ingreso y al alta hospitalaria.

Introducción

La prevalencia de la insuficiencia cardíaca (IC) a nivel mundial es elevada, encontrándose en aumento debido al envejecimiento poblacional y al avance en su tratamiento. En nuestro país, la prevalencia estimada es de 1,5% de la población general1. Sin embargo, presenta diferencias según las distintas zonas geográficas del país, determinadas principalmente por factores socioeconómicos y culturales, por lo que los registros pueden no ser representativos para nuestra población.

La hospitalización implica un quiebre en la historia natural de la IC, con un peor pronóstico. Según registros argentinos, la mortalidad intrahospitalaria de IC aguda es 7,9%. A su vez, la IC presenta una tasa alta de reinternaciones, con riesgo de infecciones hospitalarias y aumento de costos sanitarios2.

Desde el punto de vista sanitario y epidemiológico, es necesario analizar la situación actual de los pacientes con IC aguda con el fin de brindar mejorías terapéuticas y de seguimiento.

Objetivos

El objetivo de este estudio es describir la situación clínica y epidemiológica de los pacientes hospitalizados por IC descompensada, evaluando formas de presentación, estrategias diagnósticas y terapéuticas utilizadas, y mortalidad intrahospitalaria.

Materiales y métodos

Se realizó un registro intrahospitalario retrospectivo en el Hospital Privado del Sur de la ciudad de Bahía Blanca, provincia de Buenos Aires. Se incluyeron un total de 178 pacientes, mayores de 18 años, internados con diagnóstico de IC aguda en Unidad Coronaria, desde enero del año 2017 hasta agosto del año 2020.

El diagnóstico de IC se basó en la presencia de sintomatología compatible.

Se excluyeron pacientes con IC asociada a síndrome coronario agudo y a arritmias con descompensación hemodinámica.

Los datos recolectados, mediante revisión de historias clínicas, se relacionaron con presencia de comorbilidades, medicación habitual, factores desencadenantes, métodos diagnósticos y tratamientos realizados en internación, evolución hospitalaria y medicación al alta.

Se consideró IC con fracción de eyección (FEy) preservada, intermedia o deteriorada, según el valor ecocardiográfico registrado (≥50%, 41-49% y ≤40%, respectivamente), establecido en guías europeas de IC3.

Se definió etiología coronaria al antecedente de infarto de miocardio (IAM), revascularización coronaria o el antecedente de obstrucciones coronarias significativas por cinecoronariografía, asociadas o no a trastornos de motilidad en ecocardiograma que, a criterio del investigador, justificaran el origen de la insuficiencia cardíaca.

La etiología hipertensiva se definió, a criterio del investigador, en pacientes con antecedentes de hipertensión arterial asociada a la presencia de hipertrofia ventricular izquierda por ecocardiograma, con o sin disfunción sistólica y dilatación ventricular.

Se consideró etiología valvular en pacientes con valvulopatía grave con o sin reparación/recambio valvular y disfunción ventricular asociada.

Análisis estadístico

Las variables cuantitativas se presentaron según la distribución simétrica o no, como media y desviación estándar o mediana y rango intercuartílico. Las variables cualitativas se expresaron como porcentajes y se utilizó la prueba de Chi cuadrado para demostrar significación estadística. La razón de riesgo se expresó como odds ratio (OR) con su correspondiente intervalo de confianza del 95% (IC95%). Se consideró significación estadística un valor de p< 0,05. El análisis se realizó mediante el software IBM SPSS Statistics versión 22.

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Resultados

Las características basales de la población se resumen en la Tabla 1. Se incluyeron 178 pacientes, cuya mediana de edad fue de 76 años (37-96). El 39% de los pacientes fue de sexo femenino con una mediana de edad de 81 años (39-96) y el 61% de sexo masculino con una mediana de edad de 73 años (37-95).

El 84% de los pacientes eran hipertensos, 29% diabéticos y 9% tabaquistas. El 27% presentó antecedentes de IAM, 39% de fibrilación auricular, 23% de valvulopatías, 14% de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y 12% de insuficiencia renal crónica.

En el 58% de los pacientes se conocía la función ventricular previo a la internación, encontrando un 42,7% con FEY conservada, un 15,5% con FEY intermedia y un 41,7% con FEY deteriorada.

Previo a la internación, el 63% de los pacientes recibían inhibidores de enzima convertidora de angiotensina / antagonistas de receptores de angiotensina II (IECA/ARA-II), 64% betabloqueantes, 41% diuréticos de asa y 26% antialdosterónicos.

Internación

Las causas de descompensación más frecuentes se resumen en la Figura 1, encontrándose en primer lugar las infecciones (30%), seguido de transgresión alimentaria (20%) y suspensión de tratamiento (8%). En un 17% no se lograron establecer las causas de descompensación.

Al momento de la internación, el 41% presentaba anemia, 23% hiponatremia y 31% aumento de creatinina >1,6 mg/dl.

La forma de presentación más frecuente fue congestión pulmonar (61,2%), seguido de edema agudo de pulmón (19,7%), congestión venosa (14,6%) y shock cardiogénico (4,5%).

Los hallazgos de laboratorio y ECG se resumen en la Tabla 2.

En el 90% de los casos se realizó ecocardiograma en internación, clasificando a los pacientes con FEy conservada en el 36%, intermedia en el 12,4% y deteriorada en 41,6%.

El 17% de los pacientes presentaban estenosis aórtica moderada a severa, 7% estenosis mitral moderada a severa, 5% con insuficiencia mitral y aórtica.

El diagnóstico de IC de novo se realizó en el 19% de los pacientes.

Se realizó tratamiento con diuréticos de asa endovenosos, administrado en bolo en 93,3% y por bomba de infusión continua en 3,4%. Requirieron inotrópicos 19% de los pacientes, siendo la dobutamina el más utilizado (53%), seguido de noradrenalina (41%), levosimendán (11,7%) y dopamina (6%). El 26% de los pacientes requirieron vasodilatadores endovenosos (nitroglicerina).

Se utilizó ventilación mecánica no invasiva en el 14% de los pacientes, y ventilación mecánica invasiva en el 5%.

Evolución hospitalaria

La mediana de internación fue de 5 días. La mortalidad intrahospitalaria fue de 9,6% (n: 17).

Según la forma de presentación, la mortalidad fue de 3,6% en pacientes con congestión pulmonar, 8% para congestión venosa, 17% para edema agudo de pulmón y 62,5% en aquellos en shock cardiogénico.

La mortalidad fue de 6,2% en pacientes con FEy conservada, 9% con FEy intermedia y 10,9% con FEy deteriorada.

De los pacientes que fallecieron, el 59% presentó anemia, el 35% hiponatremia y el 64% aumento de creatinina mayor a 1,6 mg/dl. Se encontró asociación estadísticamente significativa entre los pacientes con creatinina mayor a 1,6 mg/dl durante internación con mortalidad (p < 0,05).

Según la etiología de la IC, el 28% se clasificó de origen isquémico, 19% origen valvular, 15% origen hipertensivo y 25% sin diagnóstico, con una amplia distribución en otras etiologías.

El tratamiento instaurado al alta se detalla en la Figura 2, comparado con el tratamiento previo al ingreso. Recibieron betabloqueantes (83%), IECA/ARA-II (68%), furosemida (70%), antialdosterónicos (41%) y sacubitrilo-valsartán (3%). En el subgrupo de FEy deteriorada, se administraron betabloqueantes (62%), IECA/ARA II (62%), antialdosterónicos (35%) y sacubitrilo-valsartán (6,7%)

Conclusiones

Nuestro registro confirma que los pacientes con IC representan una población heterogénea, de edad avanzada, con elevada prevalencia de factores de riesgo cardiovasculares y comorbilidades, principalmente hipertensión arterial y diabetes mellitus, de forma similar a cohortes anteriores2,5,6. La hipertensión arterial como situación prevalente en nuestra población, resalta la importancia de la educación, tratamiento y empoderamiento de los pacientes, para prevenir el desarrollo y la progresión a IC.

Las prevalencias de IC con función ventricular conservada y deteriorada fueron similares respecto a otros registros1,2.

La utilización de IECA/ARA II (74%), betabloqueantes (76%) y antialdosterónicos (63%) previo al ingreso, en los pacientes con FEy deteriorada conocida, fue elevada respecto a estudios nacionales2,6.

En relación a la etiología, la más frecuente fue la cardiopatía isquémica (28%), similar a la reportada en registros1,2,5. En un número importante de pacientes no se logró establecer diagnóstico etiológico (26%).

El principal factor desencadenante fue las infecciones (30%), en coincidencia con registros nacionales2,5,6, resaltando la importancia de la prevención y tratamiento temprano de las mismas, principalmente con la vacunación antigripal y antineumocócica, que no fue evaluada en este trabajo. En aproximadamente un tercio de los pacientes, las causas desencadenantes fueron modificables, relacionadas con medidas higiénico dietéticas, y fundamentalmente con la educación del paciente y la adherencia al tratamiento.

La forma más frecuente de presentación fue la congestión pulmonar simple.

El uso de diuréticos de asa e inotrópicos fue similar a registros anteriores2,5,6. Sin embargo, el inotrópico más empleado fue la dobutamina, a diferencia de otros registros donde el más utilizado era la dopamina5,6. El uso de vasodilatadores endovenosos (nitroglicerina) fue menor a lo reportado en estos registros (26%)2,5.

Al momento del alta, se evidenció un aumento del uso de drogas recomendadas3, en comparación con la medicación previa al ingreso, con un incremento del 29,5% de la indicación de betabloqueantes, 8% para IECA/ARA-II, 70% para diuréticos de asa y 55% para antialdosterónicos.

La mortalidad intrahospitalaria en general es elevada, siendo en nuestra cohorte de 9,6%, ligeramente superior a la reportada por registros previos: 8,9% (SAC 2003) y 8% (SAC 2007).

Este registro nos ha permitido evaluar la situación de nuestra población con IC, lo cual es fundamental para implementar mejoras preventivas y terapéuticas. Es importante resaltar la necesidad de realizar seguimiento a futuro de nuestros pacientes, para evaluar su evolución y tasa de reinternaciones, haciendo especial énfasis en la educación y la adherencia a los tratamientos.

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Registro intrahospitalario de insuficiencia cardíaca aguda ingresados en Unidad Coronaria de Hospital Privado del Sur de Bahía Blanca

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