Tabla 1. Adaptación de Arbustini E et al. J Am Coll Cardiol. 2016;68(9):949-66.

Tabla 2. Genes más frecuentes en miocardiopatía no compactada.

Tabla 3. Definición de no compactación en pruebas de imagen.

Figura 1. Electrocardiograma de dos pacientes con MCNC. A: fibrilación auricular con bloqueo de ram...

Figura 2. Criterios ecocardiográficos de diagnóstico de MCNC. A: Plano paraesternal eje corto en t...

Figura 3. Criterios diagnósticos de MCNC por RM. En azul: grosor de la capa compactada. En rojo: g...

Figura 4. Algoritmo diagnóstico de miocardiopatía no compactada. AF: antecedentes familiares. AP: ...

Tabla 4. Diagnóstico diferencial entre MCNC e hipertrabeculación en el deportista.

Introducción

La miocardiopatía no compactada (MCNC) es una entidad previamente considerada rara, pero que en la actualidad resulta más frecuente de lo esperado, probablemente debido a que su diagnóstico y clasificación supone todo un reto, pues existen argumentos a favor de etiquetarla como cardiopatía primaria (Sociedad Americana de Cardiología), como miocardiopatía no clasificada (Sociedad Europea de Cardiología) o incluso como un hallazgo no patológico por sí mismo 1-3.

La no compactación miocárdica (NC) fue descrita por primera vez en 1984 en el trabajo de Engberding y Bender, que la describieron como un “miocardio espongiforme” y la clasificaron dentro de las cardiopatías congénitas4. Sin embargo, no fue hasta 1990 cuando Chin et al.5 acuñaron por primera vez el término de NC en base a un estudio de ocho pacientes, los cuales presentaban elevada incidencia de complicaciones cardiovasculares, y sugirieron un posible origen familiar. Una mejor caracterización estructural mediante resonancia magnética (RM) ha permitido diferenciar dos capas miocárdicas: una externa compactada, y otra interna trabeculada6.

Posteriormente, se ha observado que la MCNC es una entidad más benigna de lo descrito inicialmente, así como que existe un solapamiento con otras cardiopatías como la miocardiopatía dilatada (MCD) o la hipertrófica (MCH), pudiendo encontrarse ambos fenotipos en una misma familia o en portadores de una misma variante genética7. Actualmente se encuentra una causa genética hasta en el 50% de los casos de MCNC y se ha propuesto clasificarla como genética o esporádica, generando en estos casos la necesidad de realizar el diagnóstico diferencial con la hipertrabeculación aislada benigna8.

Desde los años 80 hasta la actualidad han ido apareciendo cada vez más estudios y artículos de revisión acerca de la MCNC; sin embargo, esto no ha permitido todavía establecer criterios diagnósticos uniformes ni determinar su prevalencia real. En la población general, y sobre todo en atletas, existe una alta frecuencia de hipertrabeculación ventricular izquierda (VI), que cumpliría criterios de NC en ausencia de una cardiopatía real9,10. Asimismo se ha comprobado que la prevalencia de la hipertrabeculación depende de la edad, siendo mayor en gente joven, pero no del sexo11, y se cree que existen diferencias entre etnias, con más casos en la población de raza negra12. Es necesario tener en cuenta estos datos para evitar el daño potencial que puede generar un sobrediagnóstico, tratamiento y seguimientos innecesarios.

Fisiopatología

Existe controversia sobre cuál es el mecanismo que lleva a producir la ausencia de compactación miocárdica. A continuación discutiremos las diferentes hipótesis (Tabla 1).

Base embriológica.

Las trabéculas de la pared ventricular comienzan a formarse sobre la cuarta semana de gestación. Cuando finaliza la septación cardíaca en la semana 12, las trabéculas, que se relacionan con la cavidad cardíaca, comienzan a comprimirse entre sí para formar la capa compactada del miocardio. Este proceso ocurre desde las bases hacia el ápex, desde el tabique interventricular hacia la pared lateral, y de epicardio a endocardio.Un defecto en dicho proceso generaría el fenotipo de NC y explicaría por qué es más frecuente en ápex y pared lateral13. Apoyando esta hipótesis, se ha descrito que variantes en los genes NKX2-5, TBX5 y TBX20, que codifican factores de transcripción esenciales para el correcto desarrollo cardíaco, se relacionan con MCNC.

Sin embargo, la hipertrabeculación puede observarse como un hallazgo fisiológico en otras especies, como los animales ectotérmicos o de sangre fría, que poseen un ventrículo con cerca de un 80% de trabeculaciones, similar a lo observado en etapas embrionarias en humanos. Este dato orienta a que la hipertrabeculación no tiene por qué representar necesariamente una miocardiopatía17. La MCNC, en definitiva, no solo se define por el aumento de la trabeculación ventricular; un estudio que comparó 54 individuos sanos frente a 21 con MCNC mostró que los segundos presentan una menor fracción de eyección ventricular izquierda, mayores volúmenes ventriculares, mayor número de trabéculas y un menor espesor de la capa compactada del miocardio14. Esta última característica se considera un hallazgo definitorio de la MCNC14.

Hipertrabeculación fisiológica.

La hipertrabeculación del miocardio ventricular se puede producir secundariamente a diferentes procesos, tanto cardíacos como extracardíacos, que tienen en común el incremento de estrés miocárdico inducido por un incremento de la precarga cardíaca; en estos casos, la hipertrabeculación se considera un epifenómeno y constituye una fenocopia de la MCNC real.

Siguiendo esta línea, un estudio relevante ha analizado la relación de la hipertrabeculación con el embarazo15. En él, se seleccionaron 102 primíparas sin cardiopatía estructural ni historia familiar de miocardiopatía y se comprobó que el 25% de ellas desarrollaron hipertrabeculación, evaluada mediante ecocardiografía, durante la gestación, con un ligero predominio en raza negra; en la mayoría de los casos, los hallazgos desaparecieron tras el parto15.

Otra causa fisiológica de la hipertrabeculación es la actividad física. Un estudio que comparó atletas de élite con un grupo control de individuos sanos de la población general demostró una prevalencia significativamente mayor de hipetrabeculación en los primeros (18,3% vs. 7%, respectivamente), llegando incluso a cumplir criterios de MCNC en el 8,1% de los casos. En algunos individuos, la hipertrabeculación se acompañaba incluso de una leve disfunción sistólica ventricular izquierda y de una cierta dilatación de las cavidades cardíacas; estos hallazgos se observan con cierta frecuencia como resultado del remodelado ventricular que induce el deporte de élite16.

Los deportistas de élite no son representativos del efecto del ejercicio físico en la población general, por lo que cabría preguntarse si el deporte tiene el mismo efecto con menores cargas de actividad. Recientemente, se publicaron los resultados de un subanálisis de la cohorte PESA (Progression of Early Subclinical Atherosclerosis) que comparó mediante RM cardíaca la evolución del remodelado ventricular en un grupo de participantes sanos sedentarios con respecto a otro grupo con actividad física elevada (no atletas). Tras varios meses de seguimiento, la prevalencia de hipertrabeculación que cumplía criterios de NC era del 14,2% en el grupo control y del 30,5% entre los sujetos con actividad física elevada; la relación entre ejercicio físico e hipertrabeculación, además, era independiente de los volúmenes ventriculares17. En este trabajo, llama especialmente la atención la elevada prevalencia de hipertrabeculación en individuos aparentemente sanos.

Condiciones patológicas.

Tal y como hemos visto, la hipertrabeculación ventricular puede producirse como resultado de un proceso de remodelado fisiológico en pacientes sanos. Además, también se ha observado en el contexto de otras miocardiopatías, como consecuencia del remodelado ventricular inverso asociado a la disfunción sistólica ventricular izquierda o como un simple epifenómeno. Varios autores han puesto de manifiesto la existencia de una asociación entre NC y cardiopatía isquémica, MCD, MCH y otras enfermedades genéticas como las mitocondriales y neuromusculares3,7. También se ha observado el desarrollo de hipertrabeculación en pacientes con patologías que incrementan la precarga, como puede ser la anemia falciforme18.

Genética

Cuando el diagnóstico es certero, la MCNC se caracteriza por ser una enfermedad familiar con base genética. En alrededor del 30-50% de los casos de MCNC puede detectarse una variante genética causal19. Algunos autores han propuesto que la MCNC puede clasificarse en tres grupos según el estudio genético: genética (presencia de una variante genética causal), probablemente genética (agregación familiar sin variante encontrada) y esporádica (que plantea el diagnóstico diferencial con hipertrabeculación fisiológica). El patrón de transmisión más frecuente es el autosómico dominante, seguido a continuación por la herencia ligada al cromosoma X8.

En la Tabla 2 resumimos los principales genes relacionados con MCNC. Los genes más frecuentemente involucrados en esta entidad son los que codifican proteínas sarcoméricas. Las variantes en el gen MYH7 son las más prevalentes en la mayoría de las series publicadas, teniendo en cuenta la limitación de que estos estudios incluyen diferentes poblaciones de pacientes por la ausencia de criterios diagnósticos validados8,20,21.

En las familias con MCNC es relativamente habitual observar fenotipos solapados; por ejemplo, las variantes missense en MYH7 pueden producir MCH, MCD o MCNC. Este solapamiento también ocurre con otros genes no sarcoméricos, como puede ser el caso de LMNA o RBM20, en los que predomina un fenotipo de MCD arritmogénica y en los que la NC podría ser, de nuevo, un epifenómeno. En este sentido, puede haber factores externos como la edad que influyan de modo determinante en la expresión fenotípica de la enfermedad, de tal manera que una MCNC puede ser el paso previo a otra miocardiopatía8.

No obstante, recientemente se han descrito variantes genéticas que producen un fenotipo exclusivo de MCNC, como es el caso de determinadas variantes tipo truncamiento en MYH7, previamente no relacionadas con la enfermedad7. Las variantes tipo truncamiento en los genes PRDM16 y ACTN2 también se han relacionado con un fenotipo exclusivo de MCNC7.

Además de la asociación entre la MCNC y otras miocardiopatías, se ha demostrado que ciertos trastornos arrítmicos comparten un sustrato genético con la MCNC. Determinadas variantes missense en el gen HCN4 producen un fenotipo caracterizado por disfunción sinusal, MCNC y dilatación de aorta ascendente. Por otro lado, las deleciones de determinados exones en el gen RYR2 producen un fenotipo solapado de taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica y MCNC. Aunque se ha relacionado al gen SCN5A con MCNC, su relación con miocardiopatías más allá de la MCD es dudosa10,22,23.

Por otro lado, se ha descrito la asociación de MCNC y genes involucrados en cardiopatías congénitas, como es el caso de variantes en el gen ACTC1, que asocia defectos septales24; en el gen NXK2-5, asociado con defectos septales, arritmias supraventriculares y bloqueo auriculoventricular (AV) que puede causar muerte súbita a edad precoz; o el gen NOTCH1, relacionado con cardiopatías congénitas, válvula aórtica bicúspide y MCNC8,25.

La MCNC forma parte del fenotipo de algunos síndromes con afectación sistémica, como es el caso del síndrome de Barth, el síndrome de Holt-Oram o ciertas alteraciones cromosómicas como la deleción 1p36. Igualmente, se ha descrito MCNC en el contexto de enfermedades neuromusculares o mitocondriales, si bien en muchas de ellas producen un fenotipo solapado con MCD o MCH.

Es posible que muchos de los casos familiares de MCNC con estudio genético negativo correspondan a alteraciones genéticas aún no descritas; sin embargo, es posible también que la enfermedad tenga en algunos de esos casos un origen poligénico, de forma que la carga genética sería la determinante en su desarrollo. Esto podría explicar determinados casos esporádicos con un diagnóstico certero de MCNC26. En cualquier caso, es excepcional que el estudio genético sea positivo en pacientes con MCNC sin disfunción sistólica ventricular y/o historia familiar de la enfermedad10.

Manifestaciones clínicas

Los primeros casos descritos de MCNC presentaban un cuadro grave caracterizado por una tríada clásica de manifestaciones clínicas que incluía insuficiencia cardíaca (IC), arritmias supraventriculares y ventriculares y fenómenos embólicos arteriales, en orden de mayor a menor frecuencia27. Sin embargo, esta presentación es infrecuente en los casos de MCNC diagnosticados en la actualidad. Si bien en algunas series8 se describen manifestaciones clínicas en hasta un 80% de los pacientes con MCNC en el momento del diagnóstico, es posible que estos resultados estén magnificados por un sesgo de detección, dada la dificultad para diagnosticar los casos asintomáticos ante la falta de criterios homogéneos para el diagnóstico de la enfermedad en los estudios de imágenes.

Los pacientes con MCNC y función sistólica preservada suelen mantenerse asintomáticos durante largos períodos de tiempo; los síntomas de IC suelen aparecer en aquellos en los que existe una reducción de la fracción de eyección. Cabe destacar, no obstante, que la simple presencia de hipertrabeculación no se asocia per se con un deterioro de la función sistólica, tal y como se desprende del estudio MESA28, sino que existen factores intrínsecos y extrínsecos que determinan la evolución de la misma en cada caso.

Los pacientes con MCNC presentan con frecuencia palpitaciones, que pueden ser secundarias a arritmias supraventriculares o arritmias ventriculares no sostenidas. La frecuencia de arritmias ventriculares, originadas en focos de fibrosis entre las trabéculas miocárdicas, es mayor en pacientes con una mayor depresión de la función sistólica; en estos casos, la ocurrencia de eventos de taquicardia ventricular no sostenida (TVNS) parece relacionarse con un mayor riesgo de muerte súbita arrítmica29. En situaciones de IC avanzada, los trastornos de conducción AV y los eventos arrítmicos ventriculares pueden manifestarse en forma de síncope cardiogénico, asociándose a mal pronóstico30.

Los pacientes con MCNC presentan un riesgo elevado de eventos tromboembólicos, por lo que el umbral para considerar la anticoagulación debe ser bajo en estos casos. Sin embargo, y como se explicará más adelante, existe cierta controversia en cuanto a las indicaciones del tratamiento anticoagulante en esta entidad.

Por último, los pacientes con MCNC asociada a otros procesos pueden presentar manifestaciones clínicas atribuibles a la etiología subyacente, como síntomas de IC derecha en casos de comunicación interauricular no reparada, bloqueo AV o disfunción sinusal que precisan implante de marcapasos (MP), y síntomas extracardíacos como miopatía o inmunodeficiencia, característicos de determinados síndromes sistémicos como el de Barth8,28,31.

Diagnóstico

Como hemos comentado, no existen criterios definidos para el diagnóstico de MCNC. Históricamente, el diagnóstico de esta entidad se ha basado en la detección de una serie de criterios dirigidos a demostrar un aumento de la masa miocárdica no compactada en relación a la masa miocárdica compactada. Sin embargo, los trabajos de los que se han derivado estos criterios de imagen son antiguos e incluyeron pocos pacientes, lo que pone en duda su validez.

Según la visión actual de la enfermedad, los criterios de imagen pueden ayudar a establecer una sospecha clínica, pero el diagnóstico definitivo MCNC se fundamenta en la existencia de un contexto clínico y familiar compatible. A continuación mostraremos la utilidad de las diferentes pruebas complementarias para facilitar el diagnóstico de MCNC (Tabla 3).

Electrocardiograma.

En la mayoría de los pacientes con MCNC, el electrocardiograma (ECG) basal es patológico, especialmente en casos diagnosticados en la infancia, pero no existe un patrón típico de la enfermedad. Se ha sugerido además, que hasta un 10% de los pacientes pueden presentar un ECG normal32. La presencia de repolarización precoz es típica de pacientes deportistas con hipertrabeculación fisiológica y no debe ser considerado un hallazgo patológico en sí mismo.

En los pacientes con MCNC predominan las alteraciones de la repolarización, como el infradesnivel del segmento ST y las ondas T negativas (Figura 1). Al igual que en otras miocardiopatías, pueden aparecer ondas Q patológicas en ausencia de cardiopatía isquémica. Es frecuente observar, además, un intervalo QT corregido prolongado por encima del umbral de la normalidad33, así como bloqueos de rama, sobre todo izquierda, y bloqueo AV de diferente grado, cuya presencia orientaría a determinadas etiologías subyacentes (como los portadores de variantes en NKX2-5, que asocian bloqueo AV10). Las arritmias supraventriculares son más prevalentes en pacientes con MCNC que en la población general21, y la más frecuente es la fibrilación auricular (FA). Finalmente, podemos encontrarnos con extrasistolia ventricular de diferentes morfologías y TVNS, hallazgos que se correlacionan con un peor pronóstico34,35.

El Holter-ECG nos permite detectar episodios silentes de arritmias supraventriculares y ventriculares que nos pueden ayudar al manejo terapeútico. Además, para la evaluación de un paciente con MCNC que quiere iniciar actividad física de cierta intensidad sería recomendable la realización de una ergometría para descartar la inducción de arritmias ventriculares35.

Ecocardiografía.

Esta técnica de imagen constituye la primera aproximación diagnóstica en la mayoría de los casos de MCNC, dada su elevada disponibilidad. La ecocardiografía bidimensional nos permite detectar la presencia de hipertrabeculación del miocardio ventricular; a la hora de obtener las imágenes, resulta de especial importancia evitar el acortamiento del ápex en los planos apicales y obtener un eje corto apical para confirmar los hallazgos.

Típicamente, la NC suele ser más marcada en el ápex y la cara lateral del ventrículo izquierdo; el uso de Doppler color y/o el contraste sonográfico puede facilitar la visualización de las trabéculas.

Se han descrito varios índices ecocardiográficos para definir la NC (Tabla 3). Los criterios propuestos incluyen la presencia de una relación entre el espesor de la capa no compactada y la capa compactada superior a 2:1 en el eje corto en telesístole36 o en el plano apical 4 cámaras en telediástole5, la presencia de más de 3 trabéculas37, o un espesor reducido en la capa no compactada38. Tal y como hemos comentado previamente, estos criterios se han derivado de estudios de pequeño tamaño basados en poblaciones heterogéneas, y se estima que están presentes en su totalidad en menos de un tercio de los pacientes con MCNC. El esquema diagnóstico de Chin et al.5 es, aparentemente, el más sensible de los propuestos; no obstante, todos ellos adolecen de una baja especificidad. La reproducibilidad de las medidas es, además, cuestionable, ya que se basan en diferentes planos ecocardiográficos y momentos del ciclo cardíaco. En la Figura 2 se presenta un ejemplo representativo de los diferentes criterios ecocardiográficos propuestos para la medición del espesor de las capas compactada y no compactada.

La ecocardiografía nos permite, además, evaluar las dimensiones de las cámaras cardíacas y la función sistólica y diastólica ventricular izquierda. Cabe recordar que en pacientes que presentan un VI dilatado e hipocontráctil, la posibilidad de que nos encontremos con una MCD asociada a hipertrabeculación apical es incluso más probable que el hallazgo de una MCNC verdadera. En presencia de una fracción de eyección reducida, es especialmente importante evaluar de forma detallada la posible presencia de trombos intracavitarios entre las trabéculas apicales.

El strain longitudinal global está típicamente disminuido en pacientes con MCNC, sobre todo a nivel del ápex; este criterio ecocardiográfico puede ser de gran ayuda para realizar el diagnóstico diferencial entre esta entidad y la hipertrabeculación fisiológica asociada a la práctica deportiva de alta intensidad39. La ecocardiografía de esfuerzo también puede ayudar en este sentido; en pacientes con MCNC real es posible observar un deterioro de la capacidad fisiológica para incrementar la fracción de eyección ventricular izquierda con el ejercicio, que estaría preservada en los casos de hipertrabeculación ventricular inducida por la actividad deportiva16.

Resonancia magnética nuclear.

La alta resolución espacial de la resonancia magnética nuclear (RM) hace que esta sea, probablemente, la técnica de imagen de elección para el diagnóstico de MCNC.

Los criterios más habituales para el diagnóstico de NC mediante RM son la presencia de una relación superior a 2,3 entre el espesor de la capa no compactada y la capa compactada, propuesto por Pedersen et al.6, o la presencia de una masa trabeculada mayor de 20% de la masa ventricular izquierda total, propuesto por Jaquier et al.40; otros autores41 coinciden en la importancia de establecer el diagnóstico cuantificando la masa trabeculada en relación con la masa ventricular total. La mayoría de estudios basados en RM se fundamentan en medidas obtenidas en telediástole31, aunque paradójicamente las mediciones en telesístole podrían correlacionarse mejor con el pronóstico42. Los criterios de Pedersen6 presentan la mayor sensibilidad, mientras que los criterios de Jacquier37,40 parecen más específicos. A modo de ejemplo, se muestran varias imágenes de RM de pacientes con MCNC, según los diferentes criterios diagnósticos propuestos (Figura 3).

Al igual que ocurre en el caso de la ecocardiografía, y a pesar de la mejor resolución de la técnica, la validez de los criterios propuestos para la detección de NC mediante RM ha sido discutida, ya que podría llevar a un sobrediagnóstico de la enfermedad en caso de aplicación fuera de un contexto clínico apropiado. En la cohorte MESA, basada en individuos de la población general, el 43% de los participantes presentaban una relación entre el espesor de la capa no compactada y la capa compactada ≥2,39; por otra parte, un metaanálisis reciente concluyó que el 27% de los atletas y el 15% de la población general cumpliría criterios diagnósticos de NC mediante RM10. Algunos autores han propuesto considerar un grosor mínimo de trabéculas como un intento para mejorar la especificidad de los criterios diagnósticos de NC43.

En la actualidad, se establece una recomendación de grado IIb y nivel de evidencia B para la realización de una RM cardíaca en pacientes con sospecha de MCNC, bien para confirmar el diagnóstico o para estratificación del riesgo en caso de arritmias ventriculares34. Si bien el grado de hipertrabeculación no parece correlacionarse con el pronóstico en estos pacientes, la presencia de realce tardío de gadolinio y la disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo se consideran marcardores de alto riesgo, y se correlacionan con la presencia de arritmias ventriculares29,30.

Otras técnicas de imagen.

La tomografía axial computarizada (TAC) cardíaca es una alternativa a la RM para el diagnóstico de NC en aquellos pacientes que presentan contraindicación para la misma, como puede ser la claustrofobia. Además, nos permite descartar enfermedad coronaria en casos de disfunción sistólica ventricular.

En pacientes con MCNC y sospecha de enfermedad arterial coronaria, la realización de una coronariografía invasiva nos aportará información sobre su extensión y las opciones de revascularización. Por último, la ventriculografía con contraste puede ayudar a documentar la presencia de MCNC en caso de que otras técnicas de imagen como la RM o la TAC no estén disponibles.

Estudio genético.

En pacientes con sospecha de MCNC, se recomienda la realización de un árbol familiar de al menos 3 generaciones que, en casos de MCNC confirmada, deberá complementarse con un estudio genético (IIa-B). En caso de detectarse alguna variante genética patogénica, se recomienda el estudio de esta en los familiares de primer grado, con un valor predictivo de la enfermedad (I-B).

El estudio genético recomendado ante la sospecha de MCNC es un panel de genes dirigido, mediante técnicas de secuenciación de nueva generación; la rentabilidad diagnóstica esperada con esta estrategia es de entre el 30% y el 40%8,10. El rendimiento esperado del estudio genético es mayor en los casos de sospecha de MCNC durante la edad pediátrica; de hecho, la probabilidad de detectar variantes genéticas patogénicas en esta entidad es inversamente proporcional a la edad8.

Cabe señalar que el estudio genético es una prueba complementaria más, pero que la ausencia de detección de una alteración genética causal de MCNC no descarta en sí misma una forma hereditaria de la enfermedad. Por este motivo, se recomienda la realización de un estudio diagnóstico cardiológico a todos los familiares sanos de primer grado de un paciente con MCNC; estos sujetos deberán ser seguidos de forma periódica al menos hasta los 50 años de edad, dada la posibilidad de que desarrollen la enfermedad, u otras miocardiopatías solapadas como MCH o MCD.

Algoritmo diagnóstico.

Tal y como se ha ido discutiendo con anterioridad, ante la ausencia de unos criterios diagnósticos definidos, la confirmación diagnóstica de MCNC requiere la integración de un conjunto de datos clínicos relativos al paciente y a su familia, así como la información procedente de las diferentes pruebas complementarias realizadas, incluyendo técnicas de imagen y, en su caso, el estudio genético. En la Figura 4 se presenta una propuesta de algoritmo diagnóstico de MCNC que se fundamenta en esta visión integral de la enfermedad.

Pronóstico

Los pacientes asintomáticos que presentan criterios de imagen indicativos de NC tienen una supervivencia elevada44, ya que la hipertrabeculación no se asocia por sí misma a un empeoramiento del pronóstico vital28.

En pacientes con MCNC se han descrito algunos marcadores de mal pronóstico, compartidos con otras miocardiopatías, como la disfunción sistólica de VI30 y la presencia de fibrosis miocárdica29,45. Los pacientes con MCNC y estudio genético positivo parecen mostrar un mayor riesgo de evolución hacia la disfunción sistólica; se han identificado, además, ciertos genotipos que se asocian a peor pronóstico21. La incidencia de eventos cardiovasculares adversos se correlaciona de forma inversamente proporcional con la edad, siendo mayor en pacientes jóvenes, y el riesgo de muerte súbita es mayor en mujeres8.

Tratamiento

No existe ningún tratamiento específico para los pacientes con MCNC, sino que este debe ir dirigido a las complicaciones cardiovasculares que se presenten. En los casos de MCNC con disfunción sistólica de VI, debe implementarse el tratamiento farmacológico de la IC con FEVI reducida recomendado en las guías de práctica clínica46. Se ha de tener especial precaución con la titulación de dosis de los fármacos cronotrópicos negativos como betabloqueantes e ivabradina en portadores de variantes en determinados genes como HCN4 y NKX2-5, ya que en ellos es mayor el riesgo de bradicardia22 y bloqueo AV25, respectivamente. El manejo terapéutico de las arritmias ventriculares y supraventriculares es similar al habitual y al recomendado para pacientes con otras miocardiopatías. Especial atención merece la prevención de eventos tromboembólicos y de muerte súbita en estos pacientes, que revisamos a continuación.

Prevención de eventos tromboembólicos.

Los recesos entre las trabeculaciones del VI son espacios con estasis sanguínea que favorece la formación de trombos intracavitarios, de modo similar a lo que ocurre en la orejuela auricular izquierda. Los trombos pueden migrar a la circulación coronaria, causando isquemia miocárdica, o a la circulación sistémica, provocando ictus, isquemia visceral o isquemia arterial periférica.

Se recomienda el tratamiento anticoagulante en todos los pacientes con MCNC y FA, independientemente de su puntaje en la escala CHA2DS2-VASc, así como en los pacientes con MCNC que hayan sufrido un evento embólico o presenten un trombo intraventricular (recomendación clase I, nivel de evidencia B)34. Además, puede considerarse el tratamiento anticoagulante en pacientes con MCNC y FEVI < 40% en ritmo sinusal, aunque esta indicación es más controvertida (recomendación clase IIb, nivel de evidencia B)34. En pacientes con MCNC y FEVI preservada, no existe aparentemente un incremento del riesgo embolígeno, por lo que no se recomienda la anticoagulación si no existen otros motivos para el tratamiento.

Pese a que algunos estudios iniciales describieron una elevada incidencia de eventos tromboembólicos en pacientes con MCNC y disfunción sistólica de VI, un trabajo danés observó que la masa ventricular no compactada no se asociaba por sí misma con un incremento del riesgo de este tipo de eventos, ni siquiera en presencia de una FEVI reducida47. Posteriormente, un metaanálisis de 28 estudios de pacientes con MCNC, cuya edad media era de 46 años, mostró una tasa de incidencia de ictus y embolia sistémica de 1,54 episodios por 100 pacientes-año, una cifra que resulta similar, o incluso menor, a la observada en pacientes con IC y FE reducida por enfermedad coronaria o MCD30. Ante las dificultades existentes para realizar un diagnóstico cierto de MCNC, y dado el solapamiento que existe entre esta entidad y otras como la MCD acompañada de hipertrabeculación apical, en la que la anticoagulación indefinida no se asocia a un beneficio clínico significativo, nuestra opinión es que la indicación de tratamiento anticoagulante debería valorarse de forma individual en cada caso.

En pacientes con MCNC y FA, los anticoagulantes de acción directa (ACOD) son los fármacos de elección, según lo recomendado en las Guías de Práctica Clínica. En pacientes con MCNC y ausencia de FA, se preferirán como norma general los antagonistas de la vitamina K, dada la ausencia de estudios que hayan abordado la eficacia y seguridad de los ACOD en este contexto.

Prevención de muerte súbita.

En pacientes con MCNC que presenten IC sintomática y FEVI < 35% pese a tratamiento médico óptimo, se valorará el implante de un desfibrilador automático (DAI), siguiendo las recomendaciones generales de las Guías de Práctica Clínica48,49. El implante de un DAI profiláctico se recomienda también en pacientes con MCNC y antecedentes de TV sostenida sincopal o fibrilación ventricular (recomendación clase I, nivel de evidencia B). En pacientes con MCNC, FEVI reducida y TVNS, se debe considerar también el implante de un DAI incluso en ausencia de síntomas de IC (recomendación clase IIa, nivel de evidencia B)34, dado que las TVNS se han relacionado con mayor riesgo de MS, especialmente en pacientes pediátricos50.

Situaciones especiales

Deporte e hipertrabeculación.

Como hemos visto anteriormente, el desarrollo de hipertrabeculación ventricular es un hallazgo frecuente en deportistas de alto nivel. En estos casos, es pertinente realizar el diagnóstico diferencial con MCNC, por las implicaciones que este diagnóstico podría tener para la práctica deportiva.

En la Tabla 4 se resumen las principales diferencias entre MCNC e hipertrabeculación ventricular fisiológica inducida por el deporte de alto nivel. Según las Guías de Práctica Clínica32, el diagnóstico de MCNC debería reservarse para los pacientes que cumplan criterios de imagen definitorios de NC, además de síntomas cardiológicos, historia familiar de MCNC y/o una FEVI < 50%. Otros datos clínicos que apoyarían el diagnóstico de MCNC, en detrimento de la hipertrabeculación fisiológica asociada al deporte, serían la presencia de disfunción diastólica (onda E’< 9 cm/s), adelgazamiento de la capa compactada del miocardio ventricular (< 5mm en telediástole o < 8 mm en sístole, medida por RM) y un ECG alterado (recomendación clase IIa, nivel de evidencia B). Este enfoque diagnóstico sería también, en nuestra opinión, el más apropiado para la población general, al menos mientras no existan criterios diagnósticos reconocidos para caracterizar la MCNC.

La práctica de ejercicio de alta intensidad puede permitirse en portadores sanos de una variante genética asociada a MCNC, a excepción de los portadores de variantes genéticas relacionadas con la miocardiopatía arritmogénica, y también en pacientes asintomáticos con MCNC confirmada, FEVI>50% y ausencia de arritmias ventriculares complejas inducibles con ejercicio o en Holter-ECG (recomendación clase IIb, nivel de evidencia C)35. En pacientes con MCNC y FEVI intermedia (40-49%), debería permitirse únicamente el ejercicio recreativo de baja a moderada intensidad, en ausencia de arritmias ventriculares complejas (recomendación clase IIb, nivel de evidencia C). En presencia de una FEVI < 40% o arritmias ventriculares complejas, debe contraindicarse la práctica deportiva en pacientes con MCNC (recomendación clase III, nivel de evidencia C), que deberían limitar su actividad física a un ejercicio recreativo de baja intensidad.

Cardiopatías congénitas.

Se estima que en torno a un 10% de pacientes con MCNC presentan además algún tipo de cardiopatía congénita; en pacientes en edad pediátrica, la prevalencia de este tipo de patologías es incluso mayor, alcanzando el 27%8.

Ante un paciente que presenta una cardiopatía congénita y signos en las pruebas de imagen indicativos de NC, es preciso descartar una causa subyacente común a ambos procesos, por lo que se recomienda la realización de una minuciosa historia familiar y un estudio genético. Además del tratamiento corrector del defecto congénito, se recomienda un seguimiento clínico periódico de este tipo de pacientes, por el riesgo futuro de desarrollar disfunción sistólica del VI, arritmias ventriculares o bloqueo AV.

Síndromes asociados a no compactación.

Se han descrito varios síndromes genéticos que, además de otras manifestaciones extracardíacas, pueden asociar MCNC. Es el caso, por ejemplo, del síndrome de Barth, que se relaciona con variantes en el gen TAZ, implicado en la génesis de las membranas mitocondriales, y cuya herencia está ligada al cromosoma X. Esta patología se caracteriza por neutropenia intermitente, alteraciones gastrointestinales, MCNC y acidosis metabólica51. Otros ejemplos son el síndrome producido por la microdeleción 1p36, que asocia retraso mental, alteraciones esqueléticas y defectos cardíacos congénitos52, o el síndrome de Holt-Oram (gen TBX-5), de herencia AD caracterizado por asociar alteraciones esqueléticas (sobre todo en miembros superiores) y cardiovasculares (en su mayoría, defectos septales). Algunos síndromes mitocondriales, como el de Sengers, Kearns-Sayre o el anteriormente comentado Barth, también pueden cursar con un fenotipo cardíaco de MCNC; en estos casos, es importante establecer un diagnóstico correcto, ya que puede existir tratamiento específico (antioxidantes, cambios dietéticos y evitar ciertos medicamentos).

Por último, cabe recordar que, si bien pueden encontrarse signos compatibles con NC en pacientes con enfermedad de Fabry o enfermedad de Danon, en estos casos la hipertrabeculación ventricular suele ser una expresión fenotípica precoz de la afectación cardíaca que provocan estas enfermedades, más que constituir una verdadera MCNC.

Conclusiones y perspectiva futura

La revisión de la evidencia disponible actualmente nos indica que la hipertrabeculación ventricular aislada, principal característica fenotípica de la MCNC detectable mediante estudios de imagen, también se observa frecuentemente en individuos sanos, especialmente en relación con la actividad deportiva, sin que se haya podido correlacionar de forma clara con incremento del riesgo de eventos cardiovasculares. Por otra parte, se ha descrito un solapamiento entre la presentación fenotípica de la MCNC real y otras cardiopatías, especialmente la MCD familiar, que con cierta frecuencia pueden cursar con hipertrabeculación de las paredes ventriculares. Esta realidad nos obliga, ante un paciente con criterios fenotípicos de NC, a distinguir en primer lugar entre una entidad fisiológica (fenocopia) y una patología cardíaca verdadera y, posteriormente, a establecer un adecuado diagnóstico diferencial entre las posibles miocardiopatías. Para alcanzar el éxito en el proceso diagnóstico, podemos realizar una aproximación inicial basada en los criterios de imagen definidos tanto para ecocardiografía como para RM, pero a continuación será necesario un enfoque holístico, que integre otra información clínica del paciente, así como su historia familiar y el estudio genético.

La MCNC es una entidad cuyo pronóstico desconocemos y para la cual carecemos de un tratamiento específico por el momento. De cara al futuro, es preciso profundizar en el estudio y caracterización de esta entidad, con el objetivo de definir unos criterios homogéneos que nos permitan diagnosticarla correctamente, evitando la sobredetección en individuos sanos, así como guiar su manejo terapéutico.

1. Maron BJ, Towbin JA, Thiene G, Antzelevitch C, Corrado D, Arnett D, et al. Contemporary definitions and classification of the cardiomyopathies: An American Heart Association Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology, Heart Failure and Transplantation Committee; Quality of Care and Outcomes Research and Functio. Circulation. 2006;113(14):1807–16.

2. Elliott P, Andersson B, Arbustini E, Bilinska Z, Cecchi F, Charron P, et al. Classification of the cardiomyopathies: A position statement from the european society of cardiology working group on myocardial and pericardial diseases. Eur Heart J. 2008;29(2):270–6.

3. Arbustini E, Favalli V, Narula N, Serio A, Grasso M. Left Ventricular Noncompaction: A Distinct Genetic Cardiomyopathy? J Am Coll Cardiol. 2016;68(9):949–66.

4. Engberding R, Bender F. Identification of a rare congenital anomaly of the myocardium by two dimensional echocardiography: Persistence of isolated myocardial sinusoids. Am J Cardiol. 1984;53(11):1733–4.

5. Chin TK, Perloff JK, Williams RG, Jue K, Mohrmann R. Isolated noncompaction of left ventricular myocardium. A study of eight cases. Circulation. 1990;82(2):507–13.

6. Petersen SE, Selvanayagam JB, Wiesmann F, Robson MD, Francis JM, Anderson RH, et al. Left ventricular non-compaction: Insights from cardiovascular magnetic resonance imaging. J Am Coll Cardiol. 2005;46(1):101–5.

7. Mazzarotto F, Hawley M, Beltrami M, Beekman L, de Marvao A, McGurk K, et al. The genetic architecture of left ventricular non-compaction reveals both substantial overlap with other cardiomyopathies and a distinct aetiology in a subset of cases. ReseachGate 2020. DOI:10.1101/2020.01.03.19015602.

8. van Waning JI, Caliskan K, Hoedemaekers YM, van Spaendonck-Zwarts KY, Baas AF, Boekholdt SM, et al. Genetics, Clinical Features, and Long-Term Outcome of Noncompaction Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2018;71(7):711–22.

9. Kawel N, Nacif M, Arai AE, Gomes AS, Hundley WG, Johnson WC, et al. Trabeculated (Noncompacted) and compact myocardium in adults: The multi-ethnic study of atherosclerosis. Circ Cardiovasc Imaging. 2012;5(3):357–66.

10. Ross SB, Singer ES, Driscoll E, Nowak N, Yeates L, Puranik R, et al. Genetic architecture of left ventricular noncompaction in adults. Hum Genome. 2020;7(1):33.

11. Dawson DK, MacEira AM, Raj VJ, Graham C, Pennell DJ, Kilner PJ. Regional thicknesses and thickening of compacted and trabeculated myocardial layers of the normal left ventricle studied by cardiovascular magnetic resonance. Circ Cardiovasc Imaging. 2011;4(2):139–46.

12. Luijkx T, Cramer MJ, Zaidi A, Rienks R, Senden PJ, Sharma S, et al. Ethnic differences in ventricular hypertrabeculation on cardiac MRI in elite football players. Netherlands Hear J. 2012;20(10):389–95.

13. Sedmera D, Pexieder T, Vuillemin M, Thompson RP, Anderson RH. Developmental patterning of the myocardium. Anat Rec. 2000;258(4):319–37.

14. Jensen B, Agger P, de Boer BA, Oostra RJ, Pedersen M, van der Wal AC, et al. The hypertrabeculated (noncompacted) left ventricle is different from the ventricle of embryos and ectothermic vertebrates. Biochim Biophys Acta - Mol Cell Res. 2016;1863(7):1696–706.

15. Gati S, Papadakis M, Papamichael ND, Zaidi A, Sheikh N, Reed M, et al. Reversible de novo left ventricular trabeculations in pregnant women: Implications for the diagnosis of left ventricular noncompaction in low-risk populations. Circulation. 2014;130(6):475–83.

16. Gati S, Chandra N, Bennett RL, Reed M, Kervio G, Panoulas VF, et al. Increased left ventricular trabeculation in highly trained athletes: Do we need more stringent criteria for the diagnosis of left ventricular non-compaction in athletes? Heart. 2013;99(6):401–8.

17. de la Chica JA, Gómez-Talavera S, García-Ruiz JM, García-Lunar I, Oliva B, Fernández-Alvira JM, et al. Association Between Left Ventricular Noncompaction and Vigorous Physical Activity. J Am Coll Cardiol. 2020;76(15):1723–33.

18. Gati S, Papadakis M, Van Niekerk N, Reed M, Yeghen T, Sharma S. Increased left ventricular trabeculation in individuals with sickle cell anaemia: Physiology or pathology? Int J Cardiol [Internet]. 2013;168(2):1658–60.

19. Ackerman MJ, Priori SG, Willems S, Berul C, Brugada R, Calkins H, et al. HRS/EHRA expert consensus statement on the state of genetic testing for the channelopathies and cardiomyopathies. Europace. 2011;13(8):1077–109.

20. van Waning JI, Moesker J, Heijsman D, Boersma E, Majoor-Krakauer D. Systematic Review of Genotype-Phenotype Correlations in Noncompaction Cardiomyopathy. J Am Heart Assoc. 2019;8(23)e012993.

21. Sedaghat-Hamedani F, Haas J, Zhu F, Geier C, Kayvanpour E, Liss M, et al. Clinical genetics and outcome of left ventricular non-compaction cardiomyopathy. Eur Heart J. 2017;38(46):3449–60.

22. Milano A, Vermeer AMC, Lodder EM, Barc J, Verkerk AO, Postma AV, et al. HCN4 mutations in multiple families with bradycardia and left ventricular noncompaction cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2014;64(8):745–56.

23. Hoedemaekers YM, Caliskan K, Michels M, Frohn-Mulder I, Van Der Smagt JJ, Phefferkorn JE, et al. The importance of genetic counseling, DNA diagnostics, and cardiologic family screening in left ventricular noncompaction cardiomyopathy. Circ Cardiovasc Genet. 2010;3(3):232–9.

24. Monserrat L, Hermida-Prieto M, Fernandez X, Rodríguez I, Dumont C, Cazón L, et al. Mutation in the alpha-cardiac actin gene associated with apical hypertrophic cardiomyopathy, left ventricular non-compaction, and septal defects. Eur Heart J. 2007;28(16):1953–61.

25. Maury P, Gandjbakhch E, Baruteau AE, Bessière F, Kyndt F, Bouvagnet P, et al. Cardiac Phenotype and Long-Term Follow-Up of Patients With Mutations in NKX2-5 Gene. J Am Coll Cardiol [Internet]. 2016;68(21):2389–90.

26. Miszalski-Jamka K, Jefferies JL, Mazur W, GÅ‚owacki J, Hu J, Lazar M, et al. Novel Genetic Triggers and Genotype-Phenotype Correlations in Patients with Left Ventricular Noncompaction. Circ Cardiovasc Genet. 2017;10(4):1–10.

27. Kayvanpour E, Sedaghat-Hamedani F, Gi WT, Tugrul OF, Amr A, Haas J, et al. Clinical and genetic insights into non-compaction: a meta-analysis and systematic review on 7598 individuals. Clin Res Cardiol. 2019;108(11):1297–308.

28. Zemrak F, Ahlman MA, Captur G, Mohiddin SA, Kawel-Boehm N, Prince MR, et al. The relationship of left ventricular trabeculation to ventricular function and structure over a 9.5-year follow-up: The MESA study. J Am Coll Cardiol. 2014;64(19):1971–80.

29. Grigoratos C, Barison A, Ivanov A, Andreini D, Amzulescu MS, Mazurkiewicz L, et al. Meta-Analysis of the Prognostic Role of Late Gadolinium Enhancement and Global Systolic Impairment in Left Ventricular Noncompaction. JACC Cardiovasc Imaging. 2019;12(11P1):2141–51.

30. Aung N, Doimo S, Ricci F, Sanghvi MM, Pedrosa C, Woodbridge SP, et al. Prognostic significance of left ventricular noncompaction: Systematic review and meta-analysis of observational studies. Circ Cardiovasc Imaging. 2020;(13): 1e0099712.

31. D’Silva A, Jensen B. Left ventricular non-compaction cardiomyopathy: How many needles in the haystack? Heart 2020;1–9.

32. Steffel J, Duru F. Rhythm disorders in isolated left ventricular noncompaction. Ann Med. 2012;44(2):101–8.

33. Steffel J, Kobza R, Oechslin E, Jenni R, Duru F. Electrocardiographic Characteristics at Initial Diagnosis in Patients With Isolated Left Ventricular Noncompaction. Am J Cardiol 2009;104(7):984–9.

34. Towbin JA, McKenna WJ, Abrams DJ, Ackerman MJ, Calkins H, Darrieux FCC, et al. 2019 HRS expert consensus statement on evaluation, risk stratification, and management of arrhythmogenic cardiomyopathy. Hear Rhythm. 2019;16(11):e301–72.

35. Pelliccia A, Sharma S, Gati S, Bäck M, Börjesson M, Caselli S, et al. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease. Eur Heart J 2021;42(1):17-96.

36. Jenni R. Echocardiographic and pathoanatomical characteristics of isolated left ventricular non-compaction: a step towards classification as a distinct cardiomyopathy. Heart 2001;86(6):666–71.

37. Stöllberger C, Finsterer J, Blazek G. Left ventricular hypertrabeculation/noncompaction and association with additional cardiac abnormalities and neuromuscular disorders. Am J Cardiol. 2002;90(8):899–902.

38. Gebhard C, Stähli BE, Greutmann M, Biaggi P, Jenni R, Tanner FC. Reduced left ventricular compacta thickness: A novel echocardiographic criterion for non-compaction cardiomyopathy. J Am Soc Echocardiogr. 2012;25(10):1050–7.

39. Bellavia D, Michelena HI, Martinez M, Pellikka PA, Bruce CJ, Connolly HM, et al. Speckle myocardial imaging modalities for early detection of myocardial impairment in isolated left ventricular non-compaction. Heart. 2010;96(6):440-7

40. Jacquier A, Thuny F, Jop B, Giorgi R, Cohen F, Gaubert JY, et al. Measurement of trabeculated left ventricular mass using cardiac magnetic resonance imaging in the diagnosis of left ventricular non-compaction. Eur Heart J. 2010;31(9):1098–104.

41. Grothoff M, Pachowsky M, Hoffmann J, Posch M, Klaassen S, Lehmkuhl L, et al. Value of cardiovascular MR in diagnosing left ventricular non-compaction cardiomyopathy and in discriminating between other cardiomyopathies. Eur Radiol. 2012;22(12):2699–709.

42. Stacey RB, Andersen MM, St. Clair M, Hundley WG, Thohan V. Comparison of systolic and diastolic criteria for isolated LV noncompaction in CMR. JACC Cardiovasc Imaging 2013;6(9):931–40.

43. Weir-McCall JR, Yeap PM, Papagiorcopulo C, Fitzgerald K, Gandy SJ, Lambert M, et al. Left Ventricular Noncompaction: Anatomical Phenotype or Distinct Cardiomyopathy? J Am Coll Cardiol. 2016;68(20):2157–65.

44. Murphy RT, Thaman R, Blanes JG, Ward D, Sevdalis E, Papra E, et al. Natural history and familial characteristics of isolated left ventricular non-compaction. Eur Heart J. 2005;26(2):187–92.

45. Nucifora G, Aquaro GD, Pingitore A, Masci PG, Lombardi M. Myocardial fibrosis in isolated left ventricular non-compaction and its relation to disease severity. Eur J Heart Fail. 2011;13(2):170–6.

46. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2016;37(27):2129-2200.

47. Sigvardsen PE, Fuchs A, Kühl JT, Afzal S, Køber L, Nordestgaard BG, et al. Left ventricular trabeculation and major adverse cardiovascular events: the Copenhagen General Population Study. Eur Hear J Cardiovasc Imaging. 2021;22(1):67–74.

48. Ponikowski P, Voors AA, D Anker S, Bueno H, Cleland JGF, Unido R, et al. Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Rev Esp Cardiol. 2016;69(12):214.

49. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE, Colvin MM, et al. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of Amer. J Am Coll Cardiol. 2017;70(6):776–803.

50. Brescia ST, Rossano JW, Pignatelli R, Jefferies JL, Price JF, Decker JA, et al. Mortality and sudden death in pediatric left ventricular noncompaction in a tertiary referral center. Circulation. 2013;127(22):2202–8.

51. Hanke SP, Gardner AB, Lombardi JP, Manning PB, Nelson DP, Towbin JA, et al. Left ventricular noncompaction cardiomyopathy in barth syndrome: An example of an undulating cardiac phenotype necessitating mechanical circulatory support as a bridge to transplantation. Pediatr Cardiol. 2012;33(8):1430–4.

52. Lee J, Rinehart S, Polsani V. Left ventricular noncompaction cardiomyopathy: adult association with 1p36 deletion syndrome. Methodist Debakey Cardiovasc J. 2014;10(4):258–9.

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