Figura 1. Ecocardiograma transtorácico: Paneles A y B: imagen redondeada, de aspecto quí...

Figura 2. TAC cardíaca multislice. Cortes axiales a nivel de emergencia de grandes vasos,...

Figura 3. Cinecoronariografía. Imagen A: circulación izquierda sin lesiones ateroscleró...

Figura 4. Inmediatamente debajo del pericardio, se observa masa voluminosa que corresponde...

Figura 5. (*) Bypass con vena safena invertida aortocoronario, a porción distal de arteri...

Figura 6. Marsupialización de saco aneurismático, ostium ocluido por parche de pericardi...

Introducción

Se define como aneurisma coronario al segmento dilatado, mayor de 1,5 veces del diámetro de la arteria coronaria. Los aneurismas que exceden 4 veces el diámetro del vaso se consideran “gigantes”. Su incidencia es baja, del 0,02-0,2% de los pacientes1. El tratamiento es controvertido; sin embargo, en aquellos denominados “gigantes” se recomienda el tratamiento quirúrgico. Presentamos el caso de un paciente joven con un aneurisma de arteria coronaria derecha de 10 cm de diámetro, tratado en forma quirúrgica.

Caso clínico

Paciente masculino de 44 años, tabaquista activo, que consultó por disnea progresiva; se solicitó ecocardiograma que evidenció una gran masa de 9 x 9,4 cm, con flujo heterogéneo en su interior, de aspecto quístico; que generaba compresión sobre la cara anterior de ventrículo derecho, conservando la función de éste (Figura 1). Se completó el estudio con una angiotomografía (angio-TC), impresionaba disección aórtica en seno coronario derecho, autolimitada a nivel de la unión sinotubular con extensión al ostium de arteria coronaria derecha (CD) y voluminosa dilatación aneurismática del falso lumen de 11,8 x 10,56 cm, con oclusión ostial del lumen verdadero de arteria CD (Figura 2). Se realizó cinecoronariografía, que evidenció una marcada dilatación de la arteria coronaria derecha, confirmando la presencia de aneurisma, cuyos diámetros a través de este método eran 17 x 14.5 cm (Figura 3), resto de los vasos sin lesiones. Se decidió tratamiento quirúrgico, realizando canulación femoral arteriovenosa con entrada en circulación extracorpórea, seguido de esternotomía con sierra oscilante (aneurisma ubicado sobre mediastino anterior, descansando sobre tabla interna de esternón). Clampeo aórtico, con cardioplejía sanguínea anterógrada de Del Nido (Figura 4). Se realizó apertura del saco aneurismático gigante, exposición de arteria coronaria derecha distal al mismo, generando bypass con vena safena invertida a lecho distal de coronaria derecha. Perfusión cardiopléjica por puente safeno; se realiza exéresis de aneurisma, marsupialización del mismo. Aortotomía transversa con colocación de parche pericárdico bobino, ocluyendo ostium coronario derecho (Figuras 5 y 6). Evolucionó favorablemente, y se otorgó el alta sanatorial a los cinco días de realizada la intervención.

Discusión

La primera descripción patológica de aneurisma fue en el año 1761 por Morgagni y el primer reporte de caso clínico en 1812 por Bourgon2,3.

Como se mencionó previamente, la incidencia de los aneurismas coronarios “gigantes” es baja1, el hallazgo de los mismos en cinecoronariografías resulta de una frecuencia de 1,1 al 4,9%4, siendo más frecuentes en hombres que en mujeres2.

La causa que se atribuyó a su formación fue arteriosclerosis coronaria (en más del 50% de los casos), aunque también puede atribuirse a enfermedad de Kawasaky (17%), enfermedades infectocontagiosas como sífilis o borreliosis en un 11%, Takayasu (menor al 10%), patologías asociadas a alteraciones en tejido conectivo como Marfan o Ehler Danlos y, rara vez, iatrogénicas posterior a angioplastias coronarias o aterectomías5,6 o secundaria a traumas torácicos7. A menudo se originan sobre el nacimiento de coronaria derecha (40-70%)8, o tercio proximal de la misma (87%); dicha predisposición se atribuye a la baja presión que presenta la aurícula derecha a nivel del surco auriculoventricular, favoreciendo la dilatación de la coronaria derecha4,9.

Markis et al. han clasificado a los aneurismas coronarios según su morfología en 4 tipos: Tipo I: dilatación difusa de más de dos vasos coronarios; Tipo II: ectasia difusa de un vaso asociado a dilatación localizada de otro vaso; Tipo III: ectasia difusa de un solo vaso y, finalmente, Tipo IV: dilatación localizada de un solo segmento6.

Clínicamente pueden cursar de forma asintomática, o manifestarse como cuadro anginoso o directamente a partir de sus complicaciones como taponamiento cardíaco, arritmias fatales o muerte súbita10, asociado a signos en la evaluación física, compatibles con compresión de la aurícula o ventrículo11. Para llegar al diagnóstico, el gold standard es la cinecoronariografía, que tiene como limitación la medición por la presencia de trombos en el interior, dificultando la visualización de la pared del vaso12. Le sigue la angio-TC coronaria, ampliando la posibilidad de evaluar no solo la distribución, número y diámetro sino también la pared del vaso junto con la presencia de complicaciones como trombosis, disección o diferenciación con pseudoaneurisma; su principal ventaja es ser un método no invasivo13. La resonanacia magnética cardíaca, al igual que la tomografía, es un método no invasivo que evita la exposición a radiaciones ionizantes o contraste yodado10 y puede evaluar la presencia de flujo turbulento en la luz del aneurisma así como la presencia de trastornos de la motilidad, con su respectiva repercusión en la función cardiaca14. La posibilidad de realizar múltiples estudios complementarios hace posible confirmar el diagnóstico, planificar el tratamiento a seguir y la técnica quirúrgica.

No existe consenso en cómo abordarlos, por lo que se plantean opciones terapéuticas: tratamiento médico conservador asociado a la posibilidad de anticoagulación; tratamiento invasivo endovascular a través de angioplastias o quirúrgico15. Según cada contexto clínico, se deberá optar por el tratamiento a seguir; se ha visto que los aneurismas de menor tamaño pueden continuar con tratamiento médico conservador bajo monitoreo ambulatorio16; sin embargo, el tratamiento quirúrgico es el más aceptado hasta el día de la fecha17, sobre todo para aquellos mayores a 3 cm por riesgo de ruptura14 o cuando involucra el tronco de coronaria izquierda, vasos en región de bifurcación, múltiples vasos, o que producen embolizaciones. Incluye cirugía de revascularización a través de bypass con o sin ligadura o resección del aneurisma1. La resección del aneurisma coronario con la confección de un bypass distal tiene la ventaja de restablecer el flujo coronario, ofreciendo una protección a través del tiempo17,18.

Conclusiones

Los aneurismas coronarios son poco frecuentes, sobre todo aquellos denominados “gigantes”. Si bien el tratamiento es controvertido, la cirugía estaría indicada en tronco de coronaria izquierda, en bifurcación o asociado a lesión de múltiples vasos en aneurismas gigantes o en aquellos casos complicados.

1. Ibarra-Torres A, Cabrera-Leal C, Lopez-Medina G, Soto ME, Vallejo E, Rodriguez-Galvan A, et al. Giant aneurysm of the right coronary artery, report of a case and review of the literature. Arch Cardiol Mex 2019;89(3):227-32.

2. Wang H, Zhang Y, Xie Y, Wang H, Yuan J. Giant right coronary artery aneurysms presenting as a cardiac mass: Case report. Medicine (Baltimore) 2016;95(38):e4924.

3. Li D, Wu Q, Sun L, Song Y, Wang W, Pan S, et al. Surgical treatment of giant coronary artery aneurysm. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;130(3):817-21.

4. Keyser A, Hilker MK, Husser O, Diez C, Schmid C. Giant coronary aneurysms exceeding 5 cm in size. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2012;15(1):33-6.

5. Crawley PD, Mahlow WJ, Huntsinger DR, Afiniwala S, Wortham DC. Giant coronary artery aneurysms: review and update. Tex Heart Inst J 2014;41(6):603-8.

6. Devabhaktuni S, Mercedes A, Diep J, Ahsan C. Coronary Artery Ectasia-A Review of Current Literature. Curr Cardiol Rev 2016;12(4):318-23.

7. Dadkhah Tirani H, Aghajanzadeh M, Pourbahador R, Hassanzadeh R, Ebrahimi H. Giant Right Coronary Artery Aneurysm Mimicking a Mediastinal Cyst With Compression Effects: A Case Report. Res Cardiovasc Med 2016;5(3):e32086.

8. AbouSherif S, OzdenTok O, Taskoylu O, Goktekin O, Kilic ID. Coronary Artery Aneurysms: A Review of the Epidemiology, Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. Front Cardiovasc Med 2017;4:24.

9. Pfister R, Sadeghi Y, Orrit J, Pretre R. Giant coronary aneurysms producing chest pain. J Cardiothorac Surg 2019;14(1):52.

10. Kondo T, Takahashi M, Nakagawa K, Kuse A, Morichika M, Sakurada M, et al. Rupture of massive coronary artery aneurysm resulting in cardiac tamponade. Leg Med (Tokyo) 2015;17(5):388-90.

11. Holinski S, Dohmen PM, Lembcke A, Konertz W. Surgical management of multiple coronary artery aneurysms, including the giant form. Tex Heart Inst J 2009;36(3):238-40.

12. Pham V, Hemptinne Q, Grinda JM, Duboc D, Varenne O, Picard F. Giant coronary aneurysms, from diagnosis to treatment: A literature review. Arch Cardiovasc Dis 2020;113(1):59-69.

13. Diaz-Zamudio M, Bacilio-Perez U, Herrera-Zarza MC, Meave-Gonzalez A, Alexanderson-Rosas E, Zambrana-Balta GF, et al. Coronary artery aneurysms and ectasia: role of coronary CT angiography. Radiographics 2009;29(7):1939-54.

14. Hayashida S, Yagi T, Suzuki Y, Tachibana E. Usefulness of multimodality cardiac imaging in a patient with ST elevation myocardial infarction caused by two giant coronary artery aneurysms. BMJ Case Rep 2019;12(8)e229995.

15. Viola L, Keita L, Veerasingam D. Surgical treatment of a giant left main aneurysm. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2017;24(1):138-9.

16. Kurnauth V, Morey M, Jarvis R. Giant right coronary artery aneurysm - A rare presentation. J Med Imaging Radiat Oncol 2020;64(2):252-4.

17. Mehall JR, Verlare JL. Surgical Resection of a Giant Coronary Aneurysm. Ann Thorac Surg 2015;99(6):2212-3.

18. Firstenberg MS, Azoury F, Lytle BW, Thomas JD. Interposition vein graft for giant coronary aneurysm repair. Ann Thorac Surg 2000;70(4):1397-8.

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Aneurisma gigante de arteria coronaria derecha

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