Figura 1. ECG de ingreso, en el cual se observa, taquicardia con QRS ancho, FC 150 lpm, bloqueo comp...

Figura 2. ECG posterior a administrar diltiazem, se observa ritmo sinusal con FC 60 lpm, eje eléctr...

Figura 3. Ecocardiograma Doppler en el cual se visualiza strain longitudinal global marcadamente dis...

Figura 4. Resonancia nuclear magnética cardiaca que se realizó en busca de cardiopatía estructura...

Figura 5. EG al control.

Figura 6. Ablación de taquicardia ventricular fascicular posterior con mapeo electroanatómico.

Introducción

La taquicardia ventricular (TV) idiopática engloba un grupo heterogéneo de taquicardias ventriculares, en las cuales no se puede demostrar cardiopatía estructural, alteraciones metabólico-electrolíticas, presencia de intervalo QT largo o síndrome de Brugada1.

El espectro de las llamadas TV idiopáticas se ha ido concretando a medida que la mejora en las técnicas diagnósticas han permitido su desglose de otros grupos, como la displasia del ventrículo derecho, el prolapso de la válvula mitral, ciertas miocardiopatías, etc. Se desconoce la incidencia de la taquicardia ventricular idiopática en la población general, pero en general la taquicardia ventricular se consideró idiopática en un 11%.

Las TV idiopáticas fasciculares izquierdas son una forma infrecuente de TV, representan del 10 al 15 % de todas las TV idiopáticas2 y son más frecuentes en varones jóvenes (15 a 40 años). Fueron descritas por primera vez en 1979 por Zipes et al; y en 1981, Belhassen et al, demostraron que el verapamilo era útil en su tratamiento y prevención de recurrencias.

En función de su origen en el ventrículo izquierdo y patrón electrocardiográfico, se clasifican en TV fasciculares posteriores (las más frecuentes), con morfología de bloqueo de rama derecha y eje superior, fasciculares anteriores, con morfología de bloqueo de rama derecha y eje derecho, y fasciculares septales superiores, con morfología de bloqueo incompleto de rama derecha o QRS similar al sinusal y eje normal o derecho3.

A continuación se describe un caso sobre la misma, los exámenes complementarios que acompañaron dicho diagnóstico y la terapéutica instaurada.

Caso clínico

Se presenta el caso de un paciente masculino de 18 años, con antecedente de neoplasia ósea del maxilar inferior que requirió cirugía reconstructiva (a sus 10 años de vida), sin requerir quimioterapia ni radioterapia. El paciente consulta por presentar cuadro de astenia, adinamia, mareos y palpitaciones sostenidas, de 48 hs de evolución. Ingresa lúcido, en regular estado general, sin signos de foco deficitario motor ni sensitivo, afebril, normotenso (100/60), presentando taquicardia con frecuencia cardíaca (FC) de 150 latidos por minuto, frecuencia respiratoria (FR) de 20 ciclos por minuto. Ruidos cardíacos normofonéticos regulares, sin signos de fallo de bomba. En los exámenes complementarios se observó un laboratorio normal, electrocardiograma (ECG), se evidencia taquicardia con QRS ancho, con una FC de 150 lpm, imagen de bloqueo completo de rama derecha, hemibloqueo anterior izquierdo, eje en –90º y con trastornos de la repolarización ventricular (Figura 1).

Como diagnósticos presuntivos, se sospecha taquicardia supraventricular con conducción aberrante o TV.

Se intenta realizar cardioversión con masaje del seno carotídeo con respuesta negativa a la maniobra, luego se administra adenosina 18 mg EV en bolo sin ninguna respuesta. Por esto, se decide administrar diltiazem consiguiendo revertir la arritmia, con disminución de los síntomas, constatándose al ECG (Figura 2) ritmo sinusal, FC 60 lpm, eje eléctrico conservado en +40º, imagen de lesión subendocárdica de cara anterior extensa e isquemia subepicárdica de cara anterior e inferior, sobrecarga ventricular izquierda, buena progresión de ondas R en precordiales, trastornos secundarios de la repolarización ventricular. Permanece 24 horas monitorizado en observación, asintomático.

Se realiza ecocardiograma Doppler que muestra ventrículo izquierdo con diámetros y función sistólica conservada, FEy 60%. No se registran alteraciones de la motilidad parietal regional, grosor parietal, y patrón de relajación normal, pericardio no engrosado sin derrame, presión sistólica de la arteria pulmonar: 20 mmHg, tabiques sin solución de continuidad, strain longitudinal global marcadamente disminuido: –14 (Figura 3).

A las 24 hs se realiza estudio electrofisiológico, confirmando taquicardia ventricular fascicular posterior. Se realiza fulguración no exitosa, indicándose por ello ablación con mapeo electroanatómico.

En búsqueda de cardiopatía estructural se realiza resonancia nuclear magnética cardíaca, la cual no evidenció alteraciones en la anatomía y el funcionamiento cardíaco (Figura 4).

El paciente recibe alta sanatorial, asintomático, con tratamiento farmacológico (diltiazem 120 mg/día en dos tomas diarias), con alteraciones electrocardiográficas interpretándose como memoria electrotónica.

A los quince días concurre a control con su médico de cabecera, se solicita ECG en el cual se observa ritmo sinusal, eje +60, ondas T +/- en V5 y V6 (Figura 5). Por sospechar enfermedad de Chagas, se solicita serología la cual indica resultado positivo 1/2048 (punto de corte 1/32).

Finalmente, se decide realizar ablación de taquicardia ventricular fascicular posterior con mapeo electroanatómico de manera exitosa (Figura 6).

Discusión

Las TV fasciculares idiopáticas del ventrículo izquierdo son una forma infrecuente de TV. Suelen ocurrir en pacientes sin cardiopatía estructural, sensibles al verapamilo y cuyo mecanismo es la reentrada utilizando el sistema de conducción específico del ventrículo izquierdo4.

Como fue mencionado con anterioridad, esta arritmia es más frecuente en pacientes jóvenes. En el año 2016, se reportó en España el caso de un niño de 5 años remitido al servicio de urgencias pediátricas por frecuencia cardíaca elevada en el contexto de fiebre. En el electrocardiograma realizado, se observaron alteraciones de la repolarización con inversión de ondas T, las cuales hacen sospechar la presencia de arritmia previa. En el siguiente proceso febril se realiza nuevo electrocardiograma objetivándose una TV fascicular posterior izquierda. En el seguimiento, el paciente ha permanecido asintomático con tratamiento con verapamilo oral, al igual que el paciente de nuestro caso clínico.

También se ha registrado en Cuba el caso de una paciente de 57 años, sin enfermedad cardiovascular previa, la cual inició con taquicardia súbita y bloqueo de rama derecha, con desviación del eje a la izquierda, que respondió a la administración de verapamilo. Se le diagnosticó una TV fascicular posterior idiopática. El interés principal del caso es la edad en la que se presentó, esto demuestra la necesidad de tener un alto índice de sospecha cuando este patrón electrocardiográfico se presenta, independientemente de la edad del paciente.

Tener en cuenta entonces que se debe tener un alto índice de sospecha en presencia de una taquicardia con patrón de bloqueo de rama derecha del haz de His, y eje a la izquierda. El tratamiento de elección es el verapamilo.

Conclusión

Se considera que las arritmias ventriculares fasciculares pueden ocurrir tanto en corazones estructuralmente normales como anormales. Dentro de las estructuras de un corazón normal que deberían sospecharse como sustrato en pacientes que presentan este tipo de taquicardias es el falso tendón. Sin embargo, se cree aun equívocamente que las taquicardias sensibles a verapamilo se dan solamente en corazones sanos.

El uso de estudios de imágenes, entre ellos la resonancia magnética nuclear, sería una herramienta de gran importancia al momento de catalogarlo.

Aunque la terapia farmacológica puede ser eficaz en un buen porcentaje de los pacientes, la ablación tiene una alta tasa de éxito, baja tasa de complicaciones y de recurrencia a largo plazo. Si bien la ablación realizada durante el ritmo sinusal puede ser efectiva, tomando los recaudos electrofisiológicos y anatómicos estrictos, lo ideal es realizar la ablación durante la taquicardia.

Es probable que terapias futuras puedan permitir una mejor focalización de los circuitos críticos de la TV fascicular idiopática mientras se evita el daño al miocardio adyacente, pero el uso de los métodos de mapeo que actualmente se conocen sería suficiente para realizar una adecuada ablación5.

Las tasas globales de éxito para la ablación de TV fascicular idiopática oscilan entre el 70% y el 90% en relación con el seguimiento a largo plazo.

1. García Civera R, Ruiz Granell R, Morell Cabedo S, Sanjuan Mañez R, Martínez León J, Botella Solana S, et al. Electrofisiología cardíaca clínica y ablación. 1999;5(1):327-42.

2. Lerman B, Stein K, Englestein E, Battleman D, Lippman N, Bei D, et al. Mechanism of repetitive monomorphic ventricular tachycardia. Circulation 1995;92(3):421-9.

3. Lemery R, Brugada P, Della Bella P, Daugernier T, Van Der Dool A, Wellens Hjj. Non – ischemic ventricular tachycardia. Clinical curse and long term follow – u in patients without clinically overt heart disease. Circulation 1989;79(5):990-9.

4. Arias M, Puchol A, Pachón M, Akerström F, Rodriguez-Padial L. Taquicardia ventricular idiopática fascicular septal superior izquierda no sostenida repetitiva. Rev Esp Cardiol 2016;69(2):221-4.

5. Bravo Viveros, J. Taquicardias fasciculares: desde la anatomía fascicular hasta la ablación por radiofrecuencia de las taquicardias. Revista Electro y Arritmias 2018;10(1):25-37.

6. Domínguez García O, Iñigo Martín G, Granados Ruiz M, Álvarez Sánchez M, Pachón Iglesias M, Puchol Calderón A, et al. Taquicardia ventricular idiopática fascicular posterior izquierda. Revista Cubana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular 2016;22(2):1561-2937.

7. Cairo Sáez G, Moya Moyai C, Escalante Castellón A. Taquicardia ventricular idiopática fascicular posterior. Presentación de un caso. Medisur 2012;10(5):412-6.

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Taquicardia ventricular idiopática fascicular posterior izquierda

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