Tabla 1. Criterios diagnósticos de MCH.

Tabla 2. Características de la población estudiada.

Tabla 3. Factores vinculados a la incidencia de eventos cardiovasculares.

Tabla 4. Relación entre strain y realce tardío con gadolinio en pacientes con y sin eventos.

Figura 1. Sensibilidad y especificidad del strain. COR: curva ROC. Tomado de Spirito P, Maron BJ. Pa...

Introducción

La miocardiopatía hipertrófica (MCH) se define como el aumento del espesor miocárdico que ocurre en ausencia de una causa que la produzca (por ejemplo, estenosis aórtica o hipertensión arterial sistémica)1. La prevalencia de la MCH en la población general es de 0,2% (1 de cada 500 adultos). Estos datos fueron obtenidos de estudios ecocardiográficos en diferentes etnias alrededor del mundo2-6. Sin embargo, con la llegada de nuevos métodos diagnósticos (como las pruebas genéticas o la resonancia magnética cardíaca [RMC]) se ha incrementado el reconocimiento de esta entidad7,8. Por este motivo, la prevalencia de MCH en la población general se estima que se acerca a 1 de cada 200 adultos (0.5%)9.

Desde el punto de vista clínico y según el comportamiento hemodinámico, puede clasificarse la MCH en:

• Obstructiva (70%): puede ser subaórtica (más común) y medioventricular. La primera se debe al movimiento anterior sistólico (MAS) de la válvula mitral, mientras que la segunda reconoce su origen en una inserción anómala del músculo papilar anterior o en hipertrofia excesiva medioventricular10-12.

• No obstructiva: la obstrucción no se encuentra en reposo o mediante ejercicio11.

La evolución clínica de los pacientes con MCH es altamente variable. Es usualmente benigna en cuanto a la supervivencia13, aunque la incidencia de eventos adversos como la muerte súbita (MS) es más común que en la población general, y esta es la causa más frecuente de mortalidad en pacientes jóvenes con MCH14. El riesgo absoluto de que se presente este evento es bajo y el único método para prevenirlo es el implante de un cardiodesfibrilador (CDI)15 que conlleva una morbimortalidad a corto y largo plazo propias16,17. Por lo expuesto, es muy importante la correcta evaluación de dichos pacientes para determinar quiénes reúnen las condiciones para la colocación de este tipo de dispositivo.

La estratificación del riesgo aún es imprecisa y el valor predictivo positivo de los marcadores de riesgo conocidos es bajo18. Dadas las limitaciones de los algoritmos actuales se necesitan nuevos métodos. Los scores de riesgo en MCH incluyen la presencia de antecedentes familiares, síncope, respuesta anormal ante el esfuerzo y la taquicardia ventricular no sostenida (TVNS) objetivada por holter como uno de los elementos más importantes19,20.

La presencia de fibrosis intramiocárdica mediante la detección de realce tardío se asocia con anomalías en la motilidad parietal21. La presencia de realce tardío se encuentra en los estadios avanzados de MCH y se relaciona con mayor riesgo de muerte súbita (MS)22-24. Las teorías que explican este fenómeno señalan a la alteración de los miocardiocitos en su diámetro y conformación como el sustrato de arritmias ventriculares y a un disbalance entre la oferta y la demanda de perfusión miocárdica25,26.

Sin embargo, en la mayoría de los centros en nuestro medio la RMC es de difícil acceso, y existen pacientes que no pueden someterse a ella27. Es por eso que se encuentran en desarrollo métodos alternativos para estimar la cantidad de fibrosis y, por lo tanto, el riesgo de muerte súbita, evaluando trastornos de la motilidad regional y global. Uno de estos métodos es la evaluación del strain en ecocardiografía que se utiliza para dicha valoración de manera precisa y reproducible, y su disminución se detecta incluso antes de verse reflejado clínicamente28. La relación entre el strain por ecocardiografía y la presencia de realce tardío en MCH no cuenta con suficientes estudios clínicos hasta el momento.

El objetivo de este trabajo es registrar los hallazgos de la MCH en RMC y del strain con ecocardiografía y analizar su relación con la incidencia de eventos adversos cardiovasculares asociados a esta patología.

Materiales y métodos

Se trató de un estudio observacional prospectivo en donde se incluyeron pacientes que entre los años 2013 y 2017 hubieran recibido el diagnóstico de MCH por RMC acorde a los criterios de las guías europeas actuales (Tabla 1)18. Se excluyeron aquellos con enfermedad valvular moderada a severa y/o con miocardiopatías asociadas a hipertrofia de cavidades (como la enfermedad de Fabry) o que presentaron ventana acústica subóptima para la realización de ecocardiograma Doppler, o que se negaron a realizarse dicho estudio. Todos los participantes contaban con al menos un holter y una ergometría.

Ecocardiografía Doppler

Los ecocardiogramas se realizaron en ecógrafos VividTM S5 y VividTM E9 (General Electric) con posprocesamiento offline (EchoPACTM Versión 110 GE). La función diastólica fue valorada mediante Doppler pulsado transmitral y Doppler tisular lateral. El gradiente del tracto de salida del ventrículo izquierdo se obtuvo mediante Doppler continuo y pulsado sobre alineado con dicha área. El strain longitudinal global fue obtenido mediante las vistas apicales de 4, 3 y 2 cámaras a un frame rate de > 50/s y fue definido como el promedio de strain longitudinal del modelo de 17 segmentos de ventrículo izquierdo. Se consideró normal un resultado de −19 o mayor según los estándares del software utilizado para el posprocesamiento.

Resonancia magnética cardíaca

Se empleó un equipo de 1,5 tesla (AchievaTM/InteraTM, Philips Medical Systems, Best, The Netherlands). Se utilizó una antena cardíaca específica de 5 canales y las imágenes se adquirieron con sincronización cardíaca mediante vectocardiograma, aplicando un protocolo para la entidad a estudiar. Se realizó un módulo de análisis anatómico mediante estudio de imágenes estáticas (sangre negra/sangre blanca), y en cine; se aplicó un módulo de estudio de función, volúmenes y masa biventriculares en cine (realizando múltiples cortes en eje corto) analizado por software específico; se obtuvieron al menos 2 vistas ortogonales del tracto de salida del ventrículo izquierdo, con análisis en cine y con módulo de codificación de velocidad (flujometría) para el análisis de trastornos obstructivos (como la presencia de MAS) en reposo y bajo maniobras de Valsalva; y finalmente módulo de realce tardío para el estudio de la presencia y extensión de fibrosis.

Eventos cardiovasculares

Se definió como eventos cardiovasculares (variable categórica) la presencia o ausencia de los siguientes:

• La necesidad de colocación de CDI

• Muerte súbita

• Internación por causa cardiovascular

• TVNS en holter de 24 horas (más de 3 extrasístoles ventriculares seguidas)

• Miectomía septal

• Ablación septal con alcohol

El seguimiento se realizó durante 1 año posterior a la realización de la RMC mediante controles clínicos por consultorios externos o llamados telefónicos.

Análisis estadísticos

Los datos paramétricos se presentan como media ± desviación estándar y son comparados con test t de Student, chi cuadrado o test de Fisher según corresponda. La correlación entre los parámetros ecocardiográficos y la presencia de realce tardío se realizó mediante análisis de regresión lineal. Se utilizó el software SPSS versión 21 (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA). Valores de p< 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos.

Resultados

Se incluyeron 40 pacientes con diagnóstico de MCH. Las características de la población se muestran en la Tabla 2. La variedad más frecuente fue la asimétrica y se encontró obstrucción significativa del tracto de salida del ventrículo izquierdo (VI) en 11 (27,5%) pacientes con un gradiente máximo promedio de 23±33 mmHg. Se encontraron 12 (30%) pacientes con antecedentes familiares de MCH o de muerte súbita no estudiada.

El promedio de espesor miocárdico máximo fue de 21 mm, siendo el segmento inferoseptal medial el más comúnmente afectado. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) se encontraba preservada en todos los pacientes; sin embargo, 23 (57%) de ellos presentaron alteraciones en el strain y el 76% de la población presentó fibrosis.

Con respecto al seguimiento de los pacientes, 11 (27%) presentaron eventos cardiovasculares (Tabla 3). De estos, 5 (45%) presentaban obstrucción del tracto de salida del VI y el más común de los eventos fue la internación por causa cardiovascular; 1 paciente presentó taquicardia ventricular constatada en holter de 24 horas y 2 pacientes requirieron tratamiento invasivo definitivo con alcoholización del septum por vía percutánea o cirugía. Solo 1 paciente requirió colocación de CDI durante el seguimiento.

Cuando se compararon pacientes libres de eventos versus con eventos, se evidenció que aquellos que presentaron eventos tenían mayor edad con un promedio de 55±13 (p< 0,01), el sexo femenino predominó (p=0,03), presentaban mayor cantidad de factores de riesgo (p=0.01), y el strain longitudinal global alterado fue evidenciado en mayor cantidad (14 vs. 9; p=0,02). En cuanto al realce tardío con gadolinio (LGE) no se encontró relación (23 vs. 8; p=0,97), como tampoco usando ambos métodos (12 vs. 7, p=0,14) (Tabla 4).

Al valorar la capacidad que tiene el strain para detectar fibrosis, obtuvimos una sensibilidad del 59% y una especificidad del 44%, concluyendo que tiene una baja especificidad y una sensibilidad mayor, pero aun así baja. Esto indica que tiene un valor predictivo positivo de 79% y un valor predictivo negativo de 24% de acuerdo a la incidencia poblacional de MCH (Figura 1).

Discusión

Este trabajo muestra las características de una cohorte de pacientes con MCH en nuestro medio y su seguimiento. Históricamente la ecocardiografía se utilizó como método inicial para la evaluación de estos pacientes, pero la llegada de la RMC brindó una mejor caracterización morfológica y funcional, así como la capacidad de valoración de fibrosis intramiocárdica mediante el realce tardío con un valor pronóstico independiente23-37.

Con respecto a la evaluación morfológica, la masa e índice de masa fueron similares a los descriptos por la literatura8 y el segmento más comúnmente afectado fue el inferoseptal medial seguido por el anteroseptal e inferoseptal basal. La forma más común de MCH fue la asimétrica, y el 27% de la población presentó obstrucción del tracto de salida del VI.

El 76% de nuestra muestra presentó realce tardío, concordando con lo descripto por la literatura29.

En cuanto al seguimiento de nuestra muestra, 11 pacientes presentaron eventos cardiovasculares. En la literatura más actualizada se describe una incidencia de muerte súbita de 0,5% anual en pacientes con MCH con tratamiento farmacológico y no farmacológico14. En nuestro estudio no hubo casos de muerte súbita. El evento más común en el seguimiento fue la internación cardiovascular.

Se observó una relación entre la presencia de eventos y aquellos pacientes que presentaron mayor cantidad factores de riesgo (p=0,01).

La obstrucción produce un aumento en la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo, mientras que la hipertrofia ventricular produce falla diastólica, explicando el desarrollo de insuficiencia cardíaca30.

Dos de nuestros pacientes requirieron tratamiento definitivo, en uno de ellos se realizó miectomía septal quirúrgica, en otro una ablación septal percutánea y en solo 1 paciente colocación de CDI. Dichos procedimientos no son realizados frecuentemente en nuestra población, por lo que habitualmente los índices de complicaciones son mayores que los descriptos en la literatura internacional30,34,36, es por eso que deben ser seleccionados cuidadosamente antes de plantear alguno de estos tratamientos.

Otro de los puntos importantes que evaluamos fue la relación entre las distintas técnicas de imágenes y los eventos cardiovasculares presentados. Pudimos demostrar que a pesar de presentar FEVI normal, en el 57% se evidenció alteraciones en el strain longitudinal global y el 76% este último grupo presentó realce tardío en RMC. La función sistólica representada por la FEVI se mantiene típicamente normal durante las etapas iniciales de la MCH, por lo que se considera inadecuada para la correcta valoración de estos pacientes y se necesitan métodos alternativos que aumenten la sensibilidad en el período preclínico18. El strain por ecocardiografía y la presencia de fibrosis demostrada por realce tardío en RMC cumplen con esta función individualmente35. Esta última es reconocido como un factor de riesgo para eventos cardiovasculares mayores en la literatura22-24, pero en nuestro estudio no se encontró tal relación. Tampoco hubo una relación significativa al asociar el strain a la presencia de realce tardío, aunque sí con respecto al strain alterado (p=0,02).

Conclusión

Se observó que el strain alterado presenta una sensibilidad del 59% y una especificidad del 44% para detectar fibrosis. Además, se objetivó una tendencia en aquellos pacientes que presentaron mayores factores de riesgo, y strain alterado en cuanto a eventos cardiovasculares. Al analizar strain por ecocardiografía y realce tardío con RMC no se encontró relación con eventos cardiovasculares, probablemente debido al tamaño de la población.

1. Elliott P, Andersson B, Arbustini E, Bilinska Z, Cecchi F, Charron P, et al. Classification of the cardiomyopathies: a position statement from the European Society Of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J 2008;29(2):270–276.

2. Maron BJ, Gardin JM, Flack JM, Gidding SS, Kurosaki TT, Bild DE. Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of young adults. Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the CARDIA Study. Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults. Circulation 1995;92(4):785-9.

3. Maron BJ, Mathenge R, Casey SA, Poliac LC, Longe TF. Clinical profile of hypertrophic cardiomyopathy identified de novo in rural communities. J Am Coll Cardiol 1999;33(6):1590-5.

4. Hada Y, Sakamoto T, Amano K, Yamaguchi T, Takenaka K, Takahashi H, et al. Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a population of adult Japanese workers as detected by echocardiographic screening. Am J Cardiol 1987;59(1):183-4.

5. Zou Y, Song L, Wang Z, Ma A, Liu T, Gu H, et al. Prevalence of idiopathic hypertrophic cardiomyopathy in China: a population-based echocardiographic analysis of 8080 adults. Am J Med 2004;116(1):14-8.

6. Morita H, Larson MG, Barr SC, Vasan RS, O’Donnell CJ, Hirschhorn JN et al. Single-gene mutations and increased left ventricular wall thickness in the community: the Framingham Heart Study. Circulation 2006;113(23):2697-705.

7. Maron BJ, Semsarian C. Emergence of gene mutation carriers and the expanding disease spectrum of hypertrophic cardiomyopathy. Eur Heart J 2010;31(13):1551-3.

8. Maron MS, Maron BJ, Harrigan C, Buros J, Gibson CM, Olivotto I, et al. Hypertrophic cardiomyopathy phenotype revisited after 50 years with cardiovascular magnetic resonance. J Am Coll Cardiol 2009;54(3):220-8.

9. Semsarian C, Ingles J, Maron MS. New perspectives on the prevalence of hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2015;65(12):1249-1254.

10. Spirito P, Maron BJ. Patterns of systolic anterior motion of the mitral valve in hypertrophic cardiomyopathy: assessment by two-dimensional echocardiography. Am J Cardiol 1984;54(8):1039-46.

11. Wigle ED. Cardiomyopathy: The diagnosis of hypertrophic cardiomyopathy. Heart 2001;86(6):709-14.

12. Klues HG, Roberts WC, Maron BJ. Anomalous insertion of papillary muscle directly into anterior mitral leaflet in hypertrophic cardiomyopathy. Significance in producing left ventricular outflow obstruction. Circulation 1991;84(3):1188-97.

13. Maron BJ, McKenna WJ, Danielson GK, Kappenberger LJ, Kuhn HJ, Seidman CE, et al. American College of Cardiology/European Society of Cardiology clinical expert consensus document on hypertrophic cardiomyopathy. A report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2003;42(9):1687-713.

14. Elliott PM, Gimeno JR, Thaman R, Shah J, Ward D, Dickie S, et al. Historical trends in reported survival rates in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Heart 2006;92(2):785-791.

15. Maron BJ, Spirito P, Shen WK, Haas TS, Formisano F, Link MS, et al. Implantable cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy. JAMA 2007;298(4):405-12.

16. Schinkel AF, Vriesendorp PA, Sijbrands EJ, Jordaens LJ, ten Cate FJ, Michels M. Outcome and complications after implantable cardioverter defibrillator therapy in hypertrophic cardiomyopathy: systematic review and meta-analysis. Circ Heart Fail 2012;5(5):552-9.

17. Berul CI, Van Hare GF, Kertesz NJ, Dubin AM, Cecchin F, Collins KK, et al. Results of a multicenter retrospective implantable cardioverter-defibrillator registry of pediatric and congenital heart disease patients. J Am Coll Cardiol 2008;51(17):1685-91.

18. Elliott PM, Anastasakis A, Borger MA, Borggrefe M, Cecchi F, Charron P, et al. 2014 ESC guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy: the task force for the diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2014;35(39):2733–79.

19. Elliott P, McKenna WJ. Hypertrophic cardiomyopathy. Lancet 2004;363(9424):1881-91.

20. Elliott PM, Poloniecki J, Dickie S, Sharma S, Monserrat L, Varnava A, et al. Sudden death in hypertrophic cardiomyopathy: identification of high risk patients. J Am Coll Cardiol 2000;36(7):2212-8.

21. Maron BJ, Maron MS, Lesser JR, Hauser RG, Haas TS, Harrigan CJ, et al. Sudden cardiac arrest in hypertrophic cardiomyopathy in the absence of conventional criteria for high risk status. Am J Cardiol 2008;101(4):544-7.

22. Chan RH, Maron BJ, Olivotto I, Pencina MJ, Assenza GE, Haas T, et al. Prognostic value of quantitative contrast-enhanced cardiovascular magnetic resonance for the evaluation of sudden death risk in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2014;130(6):484-95.

23. Ismail TF, Jabbour A, Gulati A, Mallorie A, Raza S, Cowling TE, et al. Role of late gadolinium enhancement cardiovascular magnetic resonance in the risk stratification of hypertrophic cardiomyopathy. Heart 2014;100(23):1851-8.

24. Briasoulis A, Mallikethi-Reddy S, Palla M, Alesh I, Alfonso L. Myocardial fibrosis on cardiac magnetic resonance and cardiac outcomes in hypertrophic cardiomyopathy: a meta-analysis. Heart 2015;101(17):1406.

25. Basso C, Thiene G, Corrado D, Buja G, Melacini P, Nava A, et al. Hypertrophic cardiomyopathy and sudden death in the young: pathologic evidence of myocardial ischemia. Hum Pathol 2000;31(8):988-98.

26. Choudhury L, Mahrholdt H, Wagner A, Choi KM, Elliott MD, Klocke FJ, et al. Myocardial scarring in asymptomatic or mildly symptomatic patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2002;40(12):2156-64.

27. Sociedad Argentina de Cardiología. Consenso de Miocardiopatía hipertrófica. Rev Argent Cardiol 2009;77(2).

28. Edvardsen T, Gerber BL, Garot J, Bluemke DA, Lima JA, Smiseth OA. Quantitative assessment of intrinsic regional myocardial deformation by doppler strain rate echocardiography in humans: validation against three-dimensional tagged magnetic resonance imaging. Circulation 2002;106(1):50–6.

29. Maron BJ, Maron MS, Wigle ED, Braunwald E. The 50-year history, controversy, and clinical implications of left ventricular outflow tract obstruction in hypertrophic cardiomyopathy from idiopathic hypertrophic subaortic stenosis to hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2009;54(3):191-200.

30. Woo A, Williams WG, Choi R, Wigle ED, Rozenblyum E, Fedwick K, et al. Clinical and echocardiographic determinants of long-term survival after surgical myectomy in obstructive hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2005;111(16):2033-41.

31. Ommen SR, Maron BJ, Olivotto I, Maron MS, Cecchi F, Betocchi S, et al. Long-term effects of surgical septal myectomy on survival in patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2005;46(3):470-6.

32. Gietzen FH, Leuner CJ, Obergassel L, Strunk-Mueller C, Kuhn H. Transcoronary ablation of septal hypertrophy for hypertrophic obstructive cardiomyopathy: feasibility, clinical benefit, and short term results in elderly patients. Heart 2004;90(6):638-44.

33. Sorajja P, Ommen SR, Holmes DR, Dearani JA, Rihal CS, Gersh BJ, et al. Survival after alcohol septal ablation for obstructive hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2012;126(20):2374-80.

34. Alam M, Dokainish H, Lakkis N. Alcohol septal ablation for hypertrophic obstructive cardiomyopathy: a systematic review of published studies. J Interv Cardiol 2006;19(4):319-27.

35. Afonso L, Kondur A, Simegn M, Niraj A, Hari P, Kaur R, et al. Two-dimensional strain profiles in patients with physiological and pathological hypertrophy and preserved left ventricular systolic function: a comparative analyses. BMJ Open 2012;2(4).

36. Cooper RM, Stables RH. Non-surgical septal reduction therapy in hypertrophic Cardiomyopathy. Heart 2018;104(1):73-83.

37. Hindieh W, Chan R, Rakowski, H. Complementary Role of Echocardiography and Cardiac Magnetic Resonance in Hypertrophic Cardiomyopathy. Curr Cardiol Rep 2017;19(9):81.

38. Maurizi N, Tanini I, Olivotto I, Amendola E, Limongelli G, Losi MA, et al. Effectiveness of subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator testing in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Int J Cardiol 2016;231(4):115-119.

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Miocardiopatía hipertrófica: correlación entre hallazgos por resonancia magnética cardíaca, ecocardiograma Doppler y eventos cardiovasculares

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