Figura 1. Electrocardiograma de ingreso.

Figura 2. Electrocardiograma con dolor de pecho. Se evidencia supradesnivel del segmento ST en cara ...

Figura 3. Aortograma. Se evidencia flap de disección espiralada desde la aorta ascendente hacia dis...

Figura 4. Cinecoronariografía. Se evidencia afinamiento del tronco de la coronaria izquierda sugest...

Figura 5. Cirugía de urgencia. Se observa un hematoma en la pared de la aorta. Se realizó reemplaz...

Introducción

La disección aórtica (DA) presenta una mortalidad intrahospitalaria del 27,4% según el registro internacional de disección aórtica aguda (IRAD)1. En nuestro país, alcanza al 32,6% según el Registro Multicéntrico de Disección Aórtica Aguda (RADAR); específicamente, en las disecciones de tipo A fue de 37,8% (31% en los operados vs. 87,5% en los no operados)2.

Su incidencia es difícil de estimar dada su alta mortalidad previa al diagnóstico. En estudios de autopsias en la población general, se muestra que la prevalencia de DA es de 0,2-0,8%4, mientras que en el estudio de Oxford Vascular es de 6 por cada 100.000 personas por año6.

Los pacientes con DA pueden presentarse con supradesnivel del segmento ST en el electrocardiograma, su porcentaje varía según las distintas series: 1-2% según Braunwald6, 4,8% en el IRAD1 y 10% en el RADAR2.

El infarto agudo de miocardio (IAM) asociado se manifiesta predominantemente en la cara inferior, con lo cual su diagnóstico es muy complejo dado que no corresponde a la causa más frecuente de síndrome coronario agudo (SCA). La DA implica un diagnóstico clínico que requiere confirmación urgente con angiotomografía de aorta con contraste endovenoso o ecocardiograma transtorácico o transesofágico, según la disponibilidad.

La mortalidad hospitalaria de los pacientes con IAM con elevación del segmento ST varía entre el 6 y el 14%7 y está influenciada por muchos factores, como la edad, antecedentes de enfermedad coronaria, diabetes mellitus, insuficiencia renal, el número de arterias coronarias afectadas, la clase de Killip-Kimball, el retraso de la reperfusión, la fracción de eyección y el tratamiento.

La causa más frecuente de los SCA es el accidente de placa aterosclerótica. El tratamiento inicial busca recuperar el flujo de sangre hacia la zona del infarto con una estrategia de reperfusión, ya sea mediante una intervención coronaria percutánea o trombolíticos dependiendo del tiempo de inicio de los síntomas.

A continuación, se presenta el caso de un paciente masculino de 56 años con SCA con elevación del segmento ST en cara anterior asociado a una disección aórtica.

Caso clínico

Paciente de sexo masculino de 56 años, sin factores de riesgo ni antecedentes cardiovasculares, consultó en la guardia por dolor epigástrico de 1 hora de duración que cedió espontáneamente asociado a pérdida transitoria de la conciencia y relajación de esfínteres. A su ingreso se encontraba lúcido y normotenso con electrocardiograma sin hallazgos patológicos (Figura 1), biomarcadores cardíacos negativos y tomografía de encéfalo sin lesiones agudas. Con diagnóstico presuntivo de crisis comicial se internó en la sala general de clínica médica.

A las seis horas de su ingreso, presentó dolor precordial opresivo por lo que se le realizó electrocardiograma que evidenció taquicardia sinusal con ondas Q y supradesnivel del segmento ST (SST) en cara anterior e infradesnivel del segmento ST en DII, DIII y aVF de 0,5 mm (Figura 2). Se interpretó el cuadro como SCA con elevación del segmento ST por lo que se inició tratamiento con aspirina, clopidogrel y se lo evaluó mediante un ecocardiograma que evidenció hipoquinesia anterior, septal y lateral con fracción de eyección (FEy) del 27-30% y presión sistólica de la arteria pulmonar de 47-50 mmHg. Se solicitó cinecoronariografía de emergencia, la cual se realizó con acceso femoral presentando resistencia al pasaje del catéter por la aorta descendente, por lo que se efectuó aortograma evidenciando flap de disección desde la aorta torácica ascendente por encima del plano valvular hasta la aorta abdominal, comprometiendo las arterias ilíacas (Figura 3). Por dificultad de canalizar las arterias coronarias por vía femoral, se accedió por vía radial y al inyectar contraste al tronco de la coronaria izquierda se evidenció compresión del mismo por hematoma disecante, sin evidencia de otras lesiones coronarias (Figura 4).

Con el diagnóstico de disección aórtica tipo A, se solicitó cirugía cardiovascular de emergencia realizándose reemplazo de aorta ascendente con resuspensión de comisuras aórticas (Figura 5). El electrocardiograma evolutivo presentó Q en cara anterior y en el ecocardiograma se evidenció aquinesia anterior, disfunción ventricular izquierda grave con FEy del 30%, aorta no dilatada. En su seguimiento a 6 meses, el paciente evolucionó asintomático, persistiendo con disfunción ventricular.

Discusión

La DA es una patología de muy baja prevalencia, manifestándose en este caso clínico de forma atípica. El paciente ingresó por dolor precordial y SST y al evaluarlo se diagnosticó disección aórtica. La prevalencia de dicha patología en pacientes con SCA es extremadamente baja, el IAM se produce en el 1-10% de la DA aguda tipo A1,2,6. Afecta generalmente a la arteria coronaria derecha por el flap, dando lugar a un infarto inferior. La cara anterior puede verse comprometida por la presencia de un hematoma, como en nuestro caso, y es tan infrecuente que solo existen reportes de casos en la literatura. Existen algunos reportes de casos similares al nuestro, con la diferencia de que durante la cirugía de urgencia se reemplazó la aorta ascendente asociada a bypass, evolucionando favorablemente y persistiendo con disfunción ventricular severa8.

Por otro lado, existen reportes de casos en los que la mortalidad posterior al reemplazo de aorta ascendente y bypass es muy alta9,10.

Dado que el IAM es mucho más frecuente que la DA cuando se asocia a esta, puede ser dificultoso su diagnóstico y no es infrecuente que se realice de forma tardía, generalmente luego de una cinecoronariografía de urgencia, aumentando así la mortalidad. Asimismo, la dificultad y el retraso diagnóstico puede derivar en la administración de antiagregantes, anticoagulantes y trombolíticos generando consecuencias letales. Incluso el cateterismo puede empeorar el cuadro por riesgo de ingresar a la falsa luz y progresar la disección.

En un estudio que incluyó pacientes con DA, el 11,3% tenía signos isquémicos agudos, los cuales tenían alteraciones en el segmento ST u ondas T: 25% en cara inferior y 41% entre caras anterior, lateral, septal o posterior11.

Conclusión

El compromiso de la arteria coronaria izquierda en contexto de una disección aórtica es infrecuente y presenta peor pronóstico que el de la coronaria derecha. Este hecho es de vital importancia a la hora de enfrentarnos a este escenario clínico.

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8. Tominaga R, Tomita Y, Toshima Y, Nishimura Y, Kurisu K, Morita S, et al. Acute type A aortic dissection involving the left main trunk of the coronary artery--a report of two successful cases. Jpn Circ J 1999;63(9):722-4.

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Causa infrecuente de infarto anterior: hematoma por disección aórtica

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