Figura 1. Angio-TC de aorta ascendente, cayado y aorta descendente que evidencia oclusión proximal ...

Figura 2. Angio-TC de aorta ascendente, cayado y aorta descendente donde se evidencia nuevamente ocl...

Figura 3. Comparación de la mortalidad entre pacientes con estenosis aislada de la arteria subclavi...

INTRODUCCIÓN

El robo de la subclavia es un fenómeno de baja prevalencia que se caracteriza por la presencia de estenosis de la arteria subclavia proximal al nacimiento de la arteria vertebral originando distintos grados de flujo retrógrado en dicha arteria. Las manifestaciones clínicas de este fenómeno son variadas y poco específicas por lo que la sospecha diagnóstica es esencial para su diagnóstico y correcto tratamiento. El objetivo de este artículo es describir y discutir un caso particular de esta entidad.

CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una paciente de 68 años, hipertensa, que consulta por presentar cefaleas, inestabilidad en la marcha y parestesias de miembro superior izquierdo. Al examen físico se detecta ausencia de pulso radial y braquial izquierdo e imposibilidad de detectar la presión arterial (PA) en dicho brazo. Como antecedentes, la paciente presentó infarto agudo de miocardio no Q hace tres meses al que se le realizó SPECT que evidenciaba isquemia moderada en cara lateral y una cinecoronariografía con lesión no significativa en arteria circunfleja. Debido a la ausencia de síntomas se decidió realizar tratamiento médico. Se realiza angiotomografía (angioTC) que evidencia oclusión proximal de la arteria subclavia izquierda con trombos murales en aorta descendente, (Figuras 1 y 2) y ecocardiograma transesofágico que descarta disección aórtica crónica.

Ante la sospecha de síndrome de robo subclavio se solicita eco- Doppler de vasos del cuello donde se evidencia flujo reverso durante todo el ciclo cardíaco en arteria vertebral ipsilateral a la oclusión. Debido a la ausencia de síntomas severos se decide conducta conservadora en conjunto con el Servicio de Neurología.

DISCUSIÓN

El robo de la subclavia es un fenómeno que ocurre cuando existe estenosis de la arteria subclavia proximal al origen de la arteria vertebral, causando flujo retrógrado en dicha arteria ipsilateral. A pesar de que su prevalencia es baja, oscilando entre 0,6% y el 6% según distintas series, debe sospecharse cuando existe una diferencia de presión entre ambos brazos superior a 20 mmHg. Según distintos registros, con este valor se detecta estenosis angiográfica mayor del 50% de la arteria subclavia con una sensibilidad del 70% y una especificidad del 94%.1

Es interesante el valor de la diferencia de presión entre ambos brazos ya que, según un registro publicado por Labropoulos et al.,2 cuanto mayor es la diferencia, mayor la prevalencia de robo completo y síntomas; en consonancia, en los pacientes con una diferencia mayor de 50 mmHg, el porcentaje de oclusión total era del 95% y el porcentaje de pacientes sintomáticos del 38,5%. En este caso, la diferencia era claramente mayor a 50 mmHg, lo cual condice con este registro en cuanto a la oclusión completa y la presencia de síntomas.

Existe una mayor incidencia de afección de la subclavia izquierda con una relación 4:1, probablemente por la turbulencia que se genera en el ángulo agudo del nacimiento de la arteria. Se puede clasificar en base a donde roba el flujo: vertebral-vertebral, carótido-basilar y carótido-subclavio. También se clasifica según los trastornos hemodinámicos en 3 grados:

1. Prerrobo subclavio: reduce el flujo vertebral anterógrado.

2. Intermitente/parcial/latente: hay flujo alternante, anterógrado en diástole y retrógrado en sístole.

3. Permanente avanzado: hay flujo retrógrado permanente. Corresponde al caso que se presenta.

Dado que el flujo reverso de la arteria vertebral sirve de colateral, raramente se observan signos y síntomas isquémicos en el miembro superior izquierdo. Los síntomas isquémicos vertebrobasilares incluyen: vértigo, mareos, ataxias, disartria, diplopía y síncope. Los síntomas del miembro superior incluyen: parestesias, frialdad, claudicación y debilidad. Nuestra paciente presentaba mareos, ataxia junto con parestesias y frialdad del miembro superior izquierdo. Los signos pueden ser: diferencia de presión entre brazos, déficit de los pulsos radial, cubital y soplo en fosa supraclavicular.3

En cuanto al diagnóstico, el Doppler color permite evaluar la severidad hemodinámica y otras lesiones asociadas en el cuello. La angio-TC es el método de elección cuando se sospecha esta entidad mediante el estudio Doppler.

Los pacientes que presentan síntomas severos (AIT, síncope, isquemia severa en miembro superior), lesión en carótida interna ipsilateral o lesión coronaria con robo, deberían tratarse con angioplastia (ATP) o cirugía.1,4 Un estudio retrospectivo4 de 223 pacientes con síntomas leves (solo el 15% había presentado síncope) comparó el tratamiento conservador versus el percutáneo y demostró que con este último los pacientes tenían menor obstrucción que el grupo conservador medido con Doppler color a los 4 años, pero sin diferencias en cuanto a la mejoría de los síntomas. Para los pacientes asintomáticos o con síntomas leves debería realizarse tratamiento médico, como en el caso que presentamos.

En relación con el tratamiento de revascularización, existen dos opciones: angioplastia con o sin stent y cirugía. Dentro de la cirugía, las posibilidades son: bypass carótido-subclavio, subclavio-subclavio o axilar-axilar y la cirugía de trasposición de la subclavia a carótida, la cual demostró mayor permeabilidad que el bypass.5 En uno de los pocos estudios que comparó ATP con cirugía se vio que no hay diferencias en la permeabilidad entre la ATP con stent autoexpandible y la cirugía (que consiste en trasposición de subclavia a carótida) a 5 años.6 En este estudio se observó una tasa de ATP fallida del 30%, todas en pacientes con oclusiones totales de la arteria subclavia. Teniendo en cuenta estos resultados, se recomienda la cirugía si la oclusión es del 100%, como sería el caso de nuestra paciente, en caso de necesitar revascularización.

Con respecto al pronóstico, el riesgo de daño neurológico permanente es muy raro.1,7 Schillinger et al.4 evidenció que la mortalidad es mayor en los pacientes que tienen aterosclerosis generalizada, lo que avala la presunción de que la mortalidad está determinada más por las comorbilidades vasculares que por la enfermedad focal del la arteria subclavia (Figura 3).

CONCLUSIÓN

El robo de la subclavia es una entidad poco frecuente que debe sospecharse en pacientes con síntomas neurológicos poco específicos asociados a una diferencia de PA mayor de 20 mmHg. La combinación de la angio-TC para la evaluación anatómica y el eco-Doppler para su correlato hemodinámico brindan adecuada certeza diagnóstica. El tratamiento invasivo, ya sea percutáneo o quirúrgico, debe indicarse ante síntomas graves, teniendo presente que los mejores resultados en estenosis del 100% son con el abordaje quirúrgico.

1. Hennerici M, Klemm C, Rautenberg W. The subclavian steal phenomenon: a common vascular disorder with rare neurologic deficits. Neurology 1988;38:669–73.

2. Labropoulos N, Nandivada P, Bekelis K. Prevalence and Impact of the Subclavian Steal Syndrome. Ann Surg 2010;252:166-70.

3. Osiro S, Zurada A, Gielecki J, Shoja M, Tubbs RS, Loukas M. A review of subclavian steal syndrome with clinical correlation. Med Sci Monit 2012:18:RA57-63.

4. Schillinger M, Haumer M, Schillinger S, Mlekusch W, Ahmadi R, Minar E. Outcome of Conservative Versus Interventional Treatment of Subclavian Artery Stenosis. J Endovasc Ther 2002;9:139-46.

5. Schardey HM, Meyer G, Rau HG, Gradl G, Jauch KW, Lauterjung L. Subclavian-carotid transposition: an analysis of a clinical series and a review of the literature. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996;12:431-436.

6. Linni K, Ugurluoglu A, Mader N, Hitzl W, Magometschnigg H, Hölzenbein TJ. Endovascular management versus surgery for proximal subclavian artery lesions. Ann Vasc Surg 2008;22:769-775.

7. Moran KT, Zide RS, Persson AV, Jewell ER. Natural history of subclavian steal syndrome. Am Surg. 1988;54:643–644.

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Síndrome de robo de subclavia

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