Figura 1. Cinecoronariografía con proyección oblicua anterior izquierda, canulación del ostium de...

Figura 2. Electrocardiograma de ingreso a Unidad Coronaria posangioplastia. Se observa ritmo sinusal...

Figura 3. Angiotomografía cardíaca donde se observa el ostium de la arteria coronaria derecha (CD...

Figura 4. A la izquierda se observa la reconstrucción tridimensional de la cara inferior y lateral ...

Figura 5. Eje corto ventricular izquierdo en “fase arterial”, donde se observa marcada hipoperfu...

Figura 6. Eje largo ventricular izquierdo en “fase arterial”, corroborando la hipoperfusión de ...

Figura 7. Adquisición de imágenes en fase de realce tardío, donde se sigue observando la hipoper...

Figura 8. Adquisición de imágenes en 4 cámaras en fase de “realce tardío”, donde se puede ap...

Introducción

El objetivo primordial del tratamiento de los pacientes que cursan un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) es el restablecimiento del metabolismo celular adecuado a través de la restitución del flujo coronario tan pronto como sea posible, limitando así la necrosis tisular. Para lograr este fin, los fibrinolíticos y la angioplastia primaria son las dos estrategias recomendadas, quedando la cirugía de revascularización miocárdica relegada a casos excepcionales. Si bien estos métodos de reperfusión son efectivos en lograr el objetivo de restitución del flujo epicárdico, en ocasiones la apertura del vaso ocluido no se traduce en la mejoría de la perfusión tisular de manera inmediata ni en la evolución temprana. Esta situación se conoce como fenómeno de no reflow (NR)1,2.

Caso clínico

Paciente masculino de 50 años, hipertenso sin tratamiento, que fue derivado nuestro hospital por IAMCEST inferoposterolateral Killip y Kimball A de 6 horas de evolución, asociado a compromiso eléctrico del ventrículo derecho. Ingresó en forma urgente al Servicio de Hemodinamia para cinecoronariografía, evidenciando arteria descendente anterior (DA) con lesión moderada a grave en tercio medio y arteria coronaria derecha (CD) con oclusión trombótica en tercio proximal (Figura 1). Debido a este hallazgo se prosiguió con angioplastia primaria a CD con implante de un stent convencional, obteniéndose flujo epicárdico TIMI 3 pero con fenómeno de NR que no pudo ser revertido a pesar del empleo de adenosina, nitroglicerina y diltiazem intracoronario. Al ingreso a unidad coronaria se evidenció en el electrocardiograma (ECG) la presencia de ondas Q en cara inferior, con persistencia de leve supradesnivel del segmento ST en dichas derivaciones (Figura 2). No presentó complicaciones en la evolución inmediata y se indicó medición de reserva de flujo fraccional para estratificación de la lesión en DA. Debido a que la misma resultó menor a 0,8 se implantó en dicho acto un stent convencional a ese vaso. Como parte de un protocolo de investigación clínica sobre infarto de miocardio en pacientes jóvenes, se realizó una angiotomografía cardíaca 6 días posteriores al evento, evidenciando permeabilidad de los segmentos tratados con stents y del resto de las arterias, aunque con marcada hipoperfusión tisular en el territorio miocárdico comprometido por el infarto.

Por buena evolución clínica, el paciente fue externado para continuar seguimiento ambulatorio en nuestra institución, sin repetir nuevos eventos isquémicos en el seguimiento.

Discusión

El fenómeno de NR se manifiesta por un inadecuado metabolismo miocárdico focal, sin evidencia de obstrucción macroscópica en el vaso coronario epicárdico correspondiente1. Esta definición indica la presencia de un fenómeno isquémico que persiste aún luego de restablecerse el flujo epicárdico, independientemente del TIMI logrado1-3. La ausencia de recuperación metabólica de las células miocárdicas a pesar de la recanalización de la coronaria ha llevado a teorizar que su origen obedecería a obstrucción de la microcirculación.

Existen condiciones clínicas y anatómicas que favorecen el desarrollo de NR: entre las primeras se encuentra la presencia de diabetes mellitus, edad avanzada, la isquemia prolongada y los infartos extensos. Entre las condiciones anatómicas destacan la presencia de lesiones extensas, enfermedad coronaria difusa, la presencia angiográfica de trombo intraluminal, placas de gran tamaño, excéntricas y fisuradas2.

Globalmente se estima que el NR ocurre en 0,6% a 2% de las intervenciones coronarias percutáneas programadas y en alrededor de 25% a 30% de los procedimientos de urgencia por IAMCEST1,4

Se ha observado que el ECG es un elemento de gran valor pronóstico, al punto tal que pacientes en los cuales se repermeabiliza una arteria epicárdica ocluida pero no resuelven el supradesnivel del segmento ST tienen peor pronóstico que aquellos que permanecen con la arteria ocluida, pero normalizan rápidamente el ECG2,5,6. Además, numerosos estudios han demostrado que el NR se relaciona con menor recuperación de los parámetros de función ventricular, mayor incremento de los volúmenes telediastólicos ventriculares, derrame pericárdico, insuficiencia cardíaca y muerte a mediano y largo plazo1-5.

En años recientes se ha comunicado el valor de los nuevos métodos de imágenes para evaluar el grado de miocardio comprometido ante casos de NR. Si bien la resonancia cardíaca y la tomografía por emisión de positrones (PET) han sido los métodos predilectos, la tomografía cardíaca (TC) demostró su valor en esta entidad: diversas publicaciones evidenciaron adecuada precisión de la TC para detectar NR7-9 e incluso su utilidad en la predicción de ocurrencia de este fenómeno de acuerdo con la composición de las placas coronarias10. Empero, su aplicación reside aún más en el ámbito de la investigación que en la toma de decisiones asistenciales, entre otros motivos debido a su disponibilidad, su costo y al empleo de radiación y contraste yodado.

Conclusión

El fenómeno de NR es un evento frecuente, de difícil resolución y asociado a peor evolución de los pacientes que lo presentan. A pesar de su descripción hace más de 2 décadas, numerosos interrogantes persisten respecto a su ocurrencia, prevención y tratamiento.

Es dable esperar que la disponibilidad de métodos de imágenes más precisos, con la consiguiente mejora en la caracterización y conocimiento de esta entidad, favorezcan la profundización de su conocimiento en años venideros.

1. Rezkalla SH, Kloner RA. No-reflow phenomenon. Circulation 2002;105(5):656-62.

2. Tajer CD. El regreso a la fisiopatología del paciente individual en la fase aguda del infarto. Recanalización, reperfusión distal y metabolismo miocárdico. Rev Arg Cardiol 2000;68(4):459-501.

3. Ito H, Tomooka T, Sakai N, Yu H, Higashino Y, Fujii K, et al. Lack of myocardial perfusion immediately after successful thrombolysis. A predictor of poor recovery of left ventricular function in anterior myocardial infarction. Circulation 1992;8(5):1699-705.

4. Ito H, Maruyama A, Iwakura K, Takiuchi S, Masuyama T, Hori M, et al. Clinical implications of the ‘no reflow’ phenomenon. A predictor of complications and left ventricular remodeling in reperfused anterior wall myocardial infarction. Circulation 1996;93(2):223-8.

5. Rezkalla S, Kloner R. Coronary no-reflow phenomenon: from the experimental laboratory to the cardiac catheterization laboratory. Catheter Cardiovasc Interv 2008;72(7):950-57.

6. Pomés Iparraguirre H, Volman S, Conti C, Calandrelli M, Grancelli H, Garber V. et al. Recanalización coronaria versus reperfusión miocárdica en el infarto agudo de miocardio. Valor pronóstico del síndrome clínico de reperfusión en pacientes con flujo TIMI 3 luego del tratamiento trombolítico. Rev Argent Cardiol 2000;68(4):517-24.

7. Jacquier A, Boussel L, Amabile N, Bartoli JM, Douek P, Moulin G, et al. Multidetector computed tomography in reperfused acute myocardial infarction. Assessment of infarct size and no-reflow in comparison with cardiac magnetic resonance imaging. Invest Radiol 2008;43(11):773-81.

8. Sarwar A, Shapiro MD, Nasir K, Nieman K, Nomura CH, Brady TJ, et al. Evaluating global and regional left ventricular function in patients with reperfused acute myocardial infarction by 64-slice multidetector CT: a comparison to magnetic resonance imaging. J Cardiovasc Comput Tomogr 2009;3(3):170-7.

9. Baks T, Cademartiri F, Moelker AD, Weustink AC, van Geuns RJ, Mollet NR, et al. Multislice computed tomography and magnetic resonance imaging for the assessment of reperfused acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2006;48(1):144-52.

10. Kodama T, Kondo T, Oida A, Fujimoto S, Narula J. Computed tomographic angiography-verified plaque characteristics and slow-flow phenomenon during percutaneous coronary intervention. JACC Cardiovasc Interv 2012;5(6):636-43.

 Video 1 A. Fracción de eyección del ventrículo izquierdo de 54%.

Video 1 B. Fracción de eyección del ventrículo izquierdo de 54%

Video 2.  Ecocardiograma transesofágico. Imagen multicorte en dos planos ortogonal...

Video 3. Ecocardiograma transesofágico a nivel de aorta descendente, con una reco...

Video 4. Ecocardiograma transesofágico. Imagen multicorte en tres planos ortogona...

Video 1 A. Fracción de eyección del ventrículo izquierdo de 54%.

Video 1 B. Fracción de eyección del ventrículo izquierdo de 54%.

Video 2. Ecocardiograma transesofágico. Imagen multicorte en dos planos ortogonales a nivel de aorta descendente. Se observa imagen heterogénea, mamelonada, de bordes irregulares adherida a la pared con escaso movimiento, que invade la luz del vaso. En la imagen de la derecha se puede apreciar que esta estructura compromete más del 50% de la luz del vaso. La pared restante del vaso no se ve alterada.

Video 3. Ecocardiograma transesofágico a nivel de aorta descendente, con una reconstrucción tridimensional a nivel de la masa aórtica descripta anteriormente.

Video 4. Ecocardiograma transesofágico. Imagen multicorte en tres planos ortogonales a nivel de aorta descendente. Se observa imagen heterogénea, de bordes irregulares, adherida a la pared con escaso movimiento en su mayor proporción que invade la luz del vaso. Presenta asimismo pequeñas estructuras filiformes, de gran movilidad. Al aplicar el Doppler color no se evidencia flujo en su interior.

Para descargar el PDF del artículo
Fenómeno de no reflow: una complicación frecuente en la revascularización del infarto

Haga click aquí