Figura 1. Electrocardiograma. Bajo voltaje frontal, sobrecarga de cavidades derechas.

Figura 2. A. Ecocardiograma: miocardiopatía dilatada con baja FEy biventricular. B. Resonancia...

Figura 3. Frotis sanguíneo: tripomastigotes.

Introducción

La enfermedad de Chagas (ECh) es una afección parasitaria, sistémica, crónica, de transmisión principalmente vectorial y causada por el protozoario Trypanosoma cruzi1. En el mundo hay entre 6 y 7 millones de personas infectadas por este parásito, la mayoría en América Latina, y representan un importante problema sanitario, en estrecha relación con aspectos socioeconómicos y culturales2.. En Argentina hay más de 1.500.000 personas infectadas y más de 300.000 afectadas por cardiopatía chagásica. Pero es relevante que hay más de 7.000.000 de personas expuestas y en riesgo a contraer la enfermedad3.

El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es un importante problema de salud pública mundial, que ha cobrado más de 34 millones de vidas4. Se estima que en Argentina viven alrededor de 110.000 personas infectadas con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), de las cuales el 30% desconoce su situación5.

La reactivación de la ECh, si bien es infrecuente, puede presentarse en el paciente inmunocomprometido con alta mortalidad; el principal órgano blanco afectado por la reactivación es el sistema nervioso central y en el segundo lugar se encuentra la miocarditis6.

Caso Clínico

Es derivado desde el servicio de Infectología del Hospital Lagomaggiore, de la provincia de Mendoza, un paciente de 42 años, de sexo masculino, por referir deterioro del estado general, astenia y mialgias de 1 mes de evolución, presentando en los últimos 5 días disnea progresiva a clase funcional III-IV, ortopnea y disnea paroxística nocturna.

Presenta antecedentes patológicos de SIDA, sin tratamiento antirretroviral en el último año y tabaquismo actual. Refiere cambio de residencia hace un año a una región rural en la provincia de San Juan.

Al ingreso se presentó en regular estado general, con signos de insuficiencia cardíaca descompensada.

En el electrocardiograma se evidenció taquicardia sinusal, bajo voltaje en plano frontal, sobrecarga de cavidades derechas y presencia de ondas Q patológicas anteroseptal (Figura 1).

En el ecocardiograma se constató miocardiopatía dilatada con deterioro severo de la fracción de eyección biventricular (Figura 2a). Con estos hallazgos, ingresó a Unidad Coronaria planteándose como diagnósticos diferenciales miocardiopatía dilatada de etiología viral relacionada a su enfermedad de base, miocardiopatía isquémica y miocarditis aguda de etiología chagásica (MACh), primoinfección o reactivación, por antecedentes epidemiológicos.

En la analítica sanguínea de ingreso se evidenció en frotis tripomastigotes compatibles con T. cruzi, lo que ayudó al diagnóstico inicial de la enfermedad (Figura 3). Se realizaron exámenes diagnósticos directos visualizando al parásito mediante método Strout. Presentó serología para Chagas positiva, elevación de marcadores de daño miocárdico (troponinas) y linfocitos T CD4+ menores a 50 células/mm3.

Se realizó resonancia magnética cardíaca, en la que se evidenció miocardiopatía dilatada con deterioro severo de la fracción de eyección biventricular. Presentó realce tardío de distribución parcheada, con una distribución vascular no coronaria, compatible con miocarditis, descartando miocardiopatía isquémica (Figura 2b).

El paciente recibió tratamiento para fallo de bomba requiriendo inotrópicos, con buena evolución. Se incorporó medicación habitual para miocardiopatía dilatada y se inició tratamiento antiparasitario con benznidazol.

En control posterior al alta presentó negativización del Strout. Persistió asintomático, sin nuevas internaciones por insuficiencia cardíaca luego de 6 meses de seguimiento, evidenciando evolución electrocardiográfica y leve mejoría en el ecocardiograma.

Discusión

La MACh se puede presentar en el 5% de los pacientes, como un cuadro de insuficiencia cardíaca descompensada, que generalmente cura sin dejar secuelas7. La fase aguda se caracteriza por la presencia de parásitos en sangre en concentración elevada, la cual puede ser detectada por métodos parasitológicos directos8.

La reactivación de la ECh en los pacientes con VIH es frecuente y presenta alta mortalidad. El 75% de los pacientes con SIDA que sufren una reactivación de la ECh muestra valores de linfocitos T CD4+ menores a 100/mm3.9

La serología para Chagas no siempre es relevante para el diagnóstico, ya que la inmunosupresión puede impedir la generación de una respuesta inmune ante la infección aguda (IgM) o bien que la depresión inmunológica extrema negativice la serología previamente positiva (IgG)10.

Para diagnóstico en el período agudo se utilizan métodos directos: un examen microscópico al fresco tiene una sensibilidad del 50%, gota gruesa (70-75%), o métodos de centrifugado, Strout (95%)11. La terapia tripanocida tiene claro beneficio en los pacientes en fase aguda de la enfermedad12.

Conclusión

Tanto la ECh como el SIDA representan un grave problema epidemiológico y social en nuestro país. La MACh representa una forma infrecuente, pero potencialmente grave si no se trata a tiempo, especialmente en paciente inmunocomprometidos.

En consecuencia, es importante tener alto índice de sospecha para realizar un tratamiento eficaz en forma temprana y evitar la alta mortalidad de la coinfección de ambas patologías.

Agradecimientos

Este trabajo no podría haberse realizado sin los conocimientos transmitidos, el aporte profesional y el estímulo continuo del Prof. Dr. Adolfo Gambarte.

1. Organización Panamericana de la Salud. Organización mundial de la salud. Enfermedad de Chagas (tripanosomiasis americana).Última actualización 14 de abril de 2014. Disponible en: www.paho.org/chagas.

2. Organización Mundial de la Salud. La enfermedad de Chagas (tripanosomiasis americana). Nota descriptiva N°340 Marzo 2015. Disponible en www.who.int/mediacentre/factsheets/fs340/es

3. Diagnóstico de situación. Programa nacional de Chagas, Presidencia de la Nación, Ministerio de Salud. Buenos Aires - República Argentina. Disponible en: www.msal.gob.ar/chagas/index.php/institucional/diagnostico.

4. Organización mundial de la salud. VIH/SIDA. Nota descriptiva Nº 360. Noviembre de 2015. Disponible en: www.who.int/mediacentre/factsheets/fs360/es/

5. Boletín sobre el VIH-SIDA en la Argentina. Dirección de SIDA y ETS, Ministerio de Salud de la Nación. Argentina, 2014.

6. Del Castillo M, Mendoza G, Oviedo J, et al. AIDS and Chagas disease with central nervous system tumor-like lesion. Am J Med 1990;88:693-4.

7. Castro J, Rivera R, Altodano A, Miocarditis chagásica aguda: Reporte de un caso y discusión. Acta Pediátrica Costarricense 2003;17(3):111-3.

8. Guías para la atención al paciente infectado con Trypanosoma cruzi (enfermedad de Chagas). Programa Nacional de Chagas, Dirección de Enfermedades Transmisibles por Vectores, Subsecretaría de Prevención y Control de Riesgos, Secretaría de Promoción y Programas Sanitarios. Ministerio de Salud de la Nación. Buenos Aires, 2012.

9. Sztokhamer D, Arias L, Dinerstein E, Gustincic M, Gárgano S. Reactivación de enfermedad de Chagas (tripanosomiasis americana) con compromiso cerebral, en pacientes VIH/sida en Argentina. Actualizaciones en SIDA. Buenos Aires. 2010;18(68):49-54.

10. Auger S, Storino R, De Rosa M, Caravello O, González M, Botario E, et al. Chagas y SIDA, la importancia del diagnóstico precoz. Rev Argent Cardiol 2005;73(6):439-445.

11. Segura E, Cura E, et al. Long term effects of a nationwide control program on these positivity for Trypanosoma Cruzi infection in young men from Argentina. Am J Trop Med Hyg.2000; 62: 353-62.

12. Morillo et al. (for the BENEFIT Investigators) Randomized Trial of Benznidazole for Chronic Chagas’ Cardiomyopathy. NEJM. 2015;373:1295-1306.

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Miocarditis aguda de etiología chagásica en paciente con HIV

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