Figura 1. Angiografía coronaria en la que se puede apreciar, vista oblicua anterior derecha craneal...

Figura 2. Imagen angiográfica en la que se puede apreciar estrechamiento suave y difuso desde terci...

Figura 3. Imagen de angiografía (A) en la que se evidencia sonda de ultrasonido a nivel de arteria...

Figura 4. . Imagen angiográfica en la que se aprecia secuencia de procedimiento consistente en angi...

Figura 5. Imagen angiográfica de arteria coronaria derecha durante el procedimiento diagnóstico i...

Introducción

Las disecciones coronarias espontáneas (SCAD) se definen como una separación no aterosclerótica, no traumática o iatrogénica de las túnicas arteriales coronarias secundaria a una hemorragia a nivel de los vasa vasorum o desgarro de la íntima, que crea una falsa luz, compresión coronaria e isquemia miocárdica1. Representan hasta un 4% de la totalidad de los síndromes coronarios agudos con una incidencia de hasta un 35% en mujeres menores de 60 años2. Se puede arribar al diagnóstico con la sospecha clínica (mujeres jóvenes con bajo riesgo cardiovascular que se presentan con síndrome coronario agudo) y estudios por imágenes dirigidos, siendo el método de elección actual la angiografía coronaria3.

Las disecciones coronarias se clasifican angiográficamente en tres tipos: Tipo 1, en la que se puede visualizar un flap de disección con dos o más lúmenes radiolúcidos; Tipo 2, visible como un estrechamiento suave y difuso similar al vaso espasmo; y Tipo 3, consistente en un estrechamiento focal o tubular similar a lesión por placa aterosclerótica. El más frecuente es el tipo 2, al que le siguen el tipo 1 y el tipo 3. Al momento de realizar la angiografía diagnóstica se obtiene, en más del 50% de los casos, un flujo TIMI 2-3 4.

En adición, hoy en día, se encuentran disponibles nuevas herramientas diagnósticas y terapéuticas invasivas, como técnicas de imágenes intravascular y tomografía de coherencia óptica, que ofrecen resultados prometedores en los pacientes adecuadamente seleccionados, aunque en pacientes con estabilidad hemodinámica y flujo TIMI 2-3 se obtuvo gran porcentaje de éxito terapéutico con el tratamiento conservador5,6,10.

Casos clínicos

Caso 1

Paciente femenina de 59 años, con antecedentes de dislipemia medicada habitualmente con atorvastatina, consulta por cuadro de 24 horas de evolución por angor en clase funcional IV de 30 minutos de evolución. Al momento de la valoración en guardia, se constata paciente asintomática, hemodinámicamente estable, sin signos de isquemia subepicárdica aguda en electrocardiograma de ingreso, con elevación de biomarcadores (CPK 1821/2110 UI/l y troponina ultrsensible 583/619 pg/ml), por lo que se realizó ecocardiograma Doppler color en el que se evidenció fracción de eyección y motilidad conservada, sin hallazgos de relevancia. Posteriormente se realizó angiografía coronaria en la que se evidenció obstrucción moderada a nivel de tercio proximal y medio del segundo ramo lateroventricular de la arteria circunfleja con imagen radiolúcida compatible con flap de disección arterial, con flujo final TIMI 2 (Figura 1 A y B), optándose por tratamiento conservador. Al quinto día de internación, por evolucionar sin intercurrencias, con buena tolerancia al tratamiento instaurado se decidió otorgar egreso sanatorial para continuar seguimiento ambulatorio con doble antiagregación plaquetaria (ácido acetilsalicílico 100 mg/día y clopidogrel 75 mg/día), estatinas (atorvastatina 40 mg/día) y betabloqueantes (bisoprolol 2,5 mg/día).

Caso 2

Paciente femenina de 52 años sin antecedentes de relevancia, consultó por haber presentado episodio de ángor en clase funcional IV, de 20 minutos de duración. Al momento de la valoración, paciente asintomática, con evidencia en electrocardiograma de lesión subepicárdica aguda en derivaciones II-III-aVF por lo que se realizó angiografía coronaria de urgencia en la que se logró apreciar estenosis leve y difusa desde tercio medio de arteria coronaria derecha hasta tercio medio de arteria descendente posterior (Figura 2 A y B). Se realizó infusión intracoronaria de nitroglicerina, tras lo cual no se evidencian cambios angiográficos. En contexto de paciente asintomática al momento del estudio, hemodinámicamente estable, obstrucción coronaria moderada y con flujo TIMI 2 se decidió optimizar el tratamiento médico y programar angioplastia transluminal coronaria guiada por imagen intravascular (IVUS). Se halló elevación de biomarcadores en laboratorio de ingreso (THS 850-911 pg/ml y CPK 1800/2115 UI/l) y a nivel ecocardiográfico se evidenció fracción de eyección conservada, sin trastornos segmentarios de motilidad ni otros hallazgos significativos. Luego de 24 horas de internación se realizó IVUS, donde se visualizó imagen compatible con flap de disección y hematoma intramural coronario a nivel de arteria coronaria derecha (Figura 3). Finalmente se realizó angioplastia con balón e implante de stents liberadores de paclitaxel desde tercio medio de arteria descendente posterior hasta tercio medio de arteria coronaria derecha, con resultado angiográfico exitoso (Figuras 4 y 5). Al quinto día de internación, en contexto de evolución favorable, se decide otorgar el egreso sanatorial con terapéutica instaurada de doble antiagregación plaquetaria (ácido acetilsalicílico y clopidogrel), betabloqueantes (bisoprolol 5 mg/día) y antihipertensivos (losartán 50 mg/día).

Discusión

Las imágenes intracoronarias como IVUS o tomografía de coherencia óptica (OCT) cumplen un rol cada vez más importante en los laboratorios de hemodinamia, aunque en lo que respecta a disección coronaria espontánea merece alguna mención especial con ciertas ventajas y desventajas: dentro de las primeras podemos mencionar la importancia diagnóstica y consecuentemente terapéutica que ofrece, que radican en la alta precisión de imágenes que permite llegar al diagnóstico de certeza de SCAD, con identificación del flap de disección y diferenciación de la verdadera y falsa luz arterial, además de proporcionar mayor porcentaje de éxito terapéutico al permitir corroborar el adecuado posicionamiento y expansión del stent. Sin embargo, presentan un costo elevado y escasa disponibilidad, además de un mayor riesgo de extensión de la lesión, sobre todo en pacientes que suelen tener predisposición a la disección espontánea, por la asociación con enfermedad de tejido conectivo y displasia fibromuscular10. Por lo antedicho, para el arribo diagnóstico, las recomendaciones de las últimas guías europeas, canadienses y estadounidenses sugieren continuar con estudios de imágenes intracoronarias solo en situaciones especiales en las cuales se visualizan imágenes angiográficas compatibles con disecciones coronarias tipo 2 y 37,8,10. En general, la sobrevida libre de eventos cardiovasculares adversos (MACE) es mayor al 85%. El tratamiento invasivo al momento del diagnóstico angiográfico se asoció a mayores complicaciones intrahospitalarias (muerte, IM, accidente cerebrovascular, shock cardiogénico, trombosis del stent), mayor requerimiento de revascularización en el seguimiento a treinta días9, e inclusive se evidenció propagación de la disección coronaria en el 32% de los pacientes sometidos a tratamiento intervencionista6. Por todo lo mencionado, las últimas guías de práctica clínica recomiendan, luego del diagnóstico angiográfico de SCAD, continuar con tratamiento médico conservador en aquellos pacientes con flujo TIMI 2-3 y estabilidad hemodinámica, e intervención coronaria percutánea en aquellos pacientes con inestabilidad hemodinámica y flujo TIMI 0-1, o cirugía de revascularización miocárdica en centros experimentados. Al día de la fecha, el tratamiento médico conservador incluido en la gran mayoría de los reportes de casos de pacientes con disección coronaria espontánea incluye la doble antiagregación plaquetaria con ácido acetil salicílico y clopidogrel en más de la mitad de los casos, control de la tensión arterial y tratamiento con betabloqueantes, obteniéndose resultados favorables en la mayoría de los casos9,10.

Conclusiones

La SCAD es una causa importante de IM en mujeres jóvenes y con bajo riesgo cardiovascular. El método diagnóstico de elección continúa siendo la angiografía coronaria, y las imágenes intracoronarias se sugieren como complemento diagnóstico y terapéutico solo en casos seleccionados. Se prefiere, en la medida de lo posible, priorizar tratamiento médico debido al alto porcentaje de resolución espontánea en el seguimiento, teniendo en cuenta el riesgo de complicaciones intrahospitalarias y en el seguimiento luego del tratamiento invasivo. Por ello se prefiere reservar el tratamiento coronario invasivo para situaciones especiales, como inestabilidad hemodinámica y flujo coronario TIMI 0-1.

Aún nos encontramos a la espera de estudios a gran escala que avalen con cierto nivel de evidencia la doble antiagregación plaquetaria, antihipertensivos y betabloqueantes en pacientes con SCAD.

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Infarto agudo de miocardio y disección espontánea de arteria coronaria: reporte de dos casos

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