Tabla 1. Selección de residentes de acuerdo al tipo de institución.

Figura 1. Porcentaje de residentes de acuerdo a tipo de institución.

Tabla 2. Evaluación durante la residencia.

Figura 2. Tipo de evaluación de ingreso a la especialidad.

Figura 3. Tipo de evaluación durante la formación.

Introducción

El sistema de residencias médicas fue desarrollado e impulsado en el Hospital “Johns Hopkins” de Baltimore, Estados Unidos, a finales del siglo XIX, por los célebres William Stewart Halsted y William Osler1-3.

En la Argentina, este modelo comenzó a mediados del siglo pasado, más precisamente en 1944, cuando el doctor Tiburcio Padilla fundó la Cátedra de Semiología en el Hospital de Clínicas “José de San Martín”, de la Universidad de Buenos Aires4,5. A pesar de que este modelo se encuentra ampliamente afianzado en numerosos centros, al día de la fecha no se dispone de un criterio unificado respecto de muchas actividades y prácticas que se llevan a cabo en ellas.

Creemos que es de vital importancia para un aprendizaje correcto y una formación adecuada de médicos especialistas poseer un sistema de evaluación a lo largo del transcurso de la residencia. Por otra parte, la selección unificada de candidatos de todo el país con un esquema flexible pero transparente permite una mayor equidad a la hora de acceder a los cargos de residencia.

Conociendo la heterogeneidad del sistema formativo de nuestro país, desde CONAREC nos propusimos evaluar de qué forma acceden los médicos a la residencia de la especialidad de Cardiología y cómo son evaluados durante su desarrollo.

Materiales y métodos

Se realizó un subanálisis de la 5ta Encuesta Nacional de Residentes (ENARE V), la cual fue llevada adelante durante las 35° Jornadas Interresidencias de Cardiología desarrolladas en la ciudad de Mendoza, los días 26 a 28 de noviembre de 2015. La encuesta fue entregada a los asistentes en el momento de su inscripción a la reunión, y se otorgó como plazo máximo para devolverla completa al final de la última actividad académica del día 27 6.

ENARE V fue un estudio observacional de cohorte transversal a través de una encuesta prefijada. Participaron de forma voluntaria residentes, concurrentes, becarios, jefes de residentes e instructores de todo el país asistentes al evento. La información recogida fue anónima; tampoco se solicitó información identificatoria de los centros a los que pertenecían los participantes.

Se excluyeron del estudio los exresidentes que asistían a las Jornadas en carácter de médicos de planta, staff o fellow, o cualquier otra figura no contemplada dentro de los criterios de inclusión, independientemente de que continuaran en período de formación.

Análisis estadístico

Las variables continuas se expresaron como media y desvío estándar o mediana y rango intercuartílico, dependiendo de su distribución. La normalidad de la distribución de las variables se evaluó mediante múltiples métodos, entre ellos herramientas gráficas (histogramas, normal probability plot), skewness, kurtosis y el test de Shapiro-Wilk. Las variables categóricas se expresaron mediante números y porcentajes.

Para las comparaciones entre grupos de las variables continuas se utilizó el test de Student; cuando la distribución fue no normal se aplicó el test de suma de rangos de Wilcoxon. La comparación entre proporciones se realizó mediante el test de Chi2 o el test exacto de Fisher, según correspondiera.

En todos los casos se asumió un error alfa del 5% para establecer la significación estadística. Los análisis fueron realizados con STATA versión 13.0.

Resultados

Se encuestaron 390 residentes; el 54% eran hombres, y la media global de edad fue 29 años (±2.8). El 54,2% pertenecía a centros privados, 21,5% a centros provinciales, 17,6% a municipales y 6,7% a hospitales nacionales (Figura 1).

El 92,3% de los residentes realizó un examen escrito para acceder a la residencia, adicionalmente el 21,8% debió rendir además un examen oral. Además, el 64,4% tuvo entrevista personal y el 60,3% debió presentar un currículum vitae. El 18.7% de los participantes realizó una doble evaluación para ingresar a su centro formador, rindiendo un examen escrito y uno oral para ser admitidos. A su vez 16,2% de estos residentes realizaron una entrevista personal. Por otra parte, 4,6% de los residentes que participaron de nuestro relevamiento manifestaron que no tuvieron que realizar ningún tipo de examen, y el 1,3% expresó que tampoco debió cumplir una entrevista personal para ser admitido (Figura 2).

Al discriminar estos hallazgos según el tipo de institución de los participantes, encontramos que no hubo diferencias sustanciales en las formas de ingreso entre los centros públicos y privados (Tabla 1). En cambio, observamos que una mayor proporción de residentes ingresaban a centros privados siendo evaluados únicamente mediante entrevista personal (7,6% en centros privados vs. 1,1% en centros públicos; p=0,001).

Respecto a la evaluación durante su período formativo, el 62,1% refirió tener evaluaciones al final de cada rotación, el 66,9% refirió ser evaluado al final de cada año y el 45,6% expresó que eran evaluados al final de su residencia. Sin embargo, 11,8% de los participantes manifestaron no haber sido evaluado en ningún momento de su residencia. Además, solo el 38,7% llevaba a cabo una lista de las instrumentaciones realizadas durante su período formativo.

Al explorar los procesos evaluativos de forma discriminada de acuerdo al tipo de institución encontramos que, en promedio, los formados de centros privados tenían menos evaluaciones al final de cada año y al final de su período formativo que aquellos pertenecientes a centros públicos (p< 0,001) (Figura 3). Asimismo, encontramos una asociación entre no ser evaluado y pertenecer a un centro privado: 16,3% vs. 6,6% en los centros públicos (p=0,003).

Discusión

Los principales hallazgos de nuestro estudio fueron: I) aproximadamente nueve de cada diez entrevistados refirieron realizar un examen escrito para ingresar a un sistema formador; II) 18,7% fueron sometidos tanto a una evaluación oral como escrita; III) un muy bajo porcentaje de participantes no fueron sometidos a ningún tipo de examen; IV) la mayor proporción de los residentes que ingresan a centros privados son evaluados únicamente mediante entrevista personal, lo cual fue estadísticamente significativo; V) durante la formación, no fueron sometidos a ningún tipo de evaluación 16,3% de los entrevistados pertenecientes a centros privados, comparado con un 6,6% de residencias públicas.

El sistema de residencias médicas es una de las diversas formas mediante las cuales un médico en nuestro país puede acceder a un título de especialista7. A pesar de ello, las residencias médicas siguen siendo hoy en día el método más adecuado para la formación profesional de posgrado en medicina, ya que integra aspectos teóricos con la práctica asistencial cotidiana, estimulando el trabajo en equipo y el aprendizaje supervisado. Sin embargo, nuestros datos muestran que existen diferencias en la forma en que los distintos aspirantes a cardiólogos tienen acceso a estos programas. También son marcadamente heterogéneos los procesos a través de los cuales son evaluados periódicamente para monitorizar la adquisición de aptitudes durante el transcurso de la residencia.

Respecto al mecanismo utilizado para la evaluación de los ingresantes a las residencias de Cardiología, encontramos que la mayoría de los encuestados refirió haber sido evaluado de alguna manera previo a su ingreso a la especialidad. Empero, existen discrepancias con respecto a los métodos utilizados para dicho proceso; así, por ejemplo, la mayoría de los médicos que accedieron a un programa formativo únicamente mediante entrevista personales pertenecían a centros privados. En España, por ejemplo, se rinde un solo examen para ingresar a todos los centros, lo cual pareciera que es una buena herramienta de evaluación, equitativa y equiparable8.

En cuanto a la evaluación durante su período formativo, algo más de la mitad de los encuestados refirió ser examinado de alguna manera al final de una rotación o anualmente; una cuarta parte refirió un examen al final de la residencia, lo cual es un porcentaje bajo, y no cumpliendo con una de las premisas del sistema de residencias que es la evaluación continua y supervisada por pares y superiores. A la fecha no hemos encontrado otros estudios locales que hayan evaluado esto. Sin embargo, el marco de referencia para la formación en residencias médicas de la especialidad de Cardiología del Ministerio de Salud dispone que el médico residente debe recibir una evaluación anual integradora, una evaluación posrotación y una evaluación final de residencia, todas de carácter teórico-práctico8,9.

Por otra parte, existe una menor cantidad de evaluaciones en los centros privados. Resulta preocupante el hecho de saber que alrededor de uno de cada diez residentes que participaron de la encuesta haya referido que no fue evaluado durante toda su etapa formativa, y que existe una asociación significativa entre dicha variable y pertenecer a un centro privado. Esto contrasta con el hecho de que, en Cardiología, la mayoría de los centros formativos son privados.

Esta quinta edición de la encuesta (ENARE V) ha sido pionera en varios aspectos: en cuanto a dimensiones, ha sido la segunda encuesta de realidad residencial más grande realizada hasta ahora, con casi un 30% (más de residentes encuestados que en el periodo 2009-1010. Otro punto destacable es la inclusión de más residentes del interior del país: en ENARE I, la mitad de los participantes eran de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA), comparado con algo menos de 35% en esta edición.

Nuestro estudio posee algunas limitaciones que deben ser tenidas en cuenta a la hora de interpretar los resultados. Primero, no todos los residentes asisten anualmente al Congreso de CONAREC, por lo cual nuestro estudio representa una muestra sesgada de los residentes de todo el país. Segundo, un gran número de los asistentes al Congreso suelen pertenecer a las residencias más grandes, por lo cual la realidad de los residentes de la Cardiología de Argentina podría ser aún peor que la que encontramos. Tercero, no todos los asistentes al Congreso participaron de la encuesta, por motivos que se desconocen. Además, los datos obtenidos en la encuesta están basados en el autorreporte de los participantes, y no disponer de auditorías para confirmar las descripciones de los participantes expone a los resultados a riesgo de sesgo de reporte. Finalmente, no se dispone de datos que hayan evaluado el conocimiento teórico de los participantes; por tanto, tampoco se puede confirmar que el nivel de exigencia académica referido por los participantes se correlacione con la efectiva adquisición de conocimientos para la especialidad. Otra limitación del estudio es que se están analizando datos de hace 7 años, por cuya razón posiblemente los resultados o la situación actual sea diferente y, probablemente, se esté analizando un problema que parcialmente se haya ido resolviendo y homogeneizando la evaluación con el examen unificado actual nacional.

Pese a lo antes expuesto, consideramos que nuestro estudio aporta información valiosa respecto a la heterogeneidad de las formas en que son evaluados los residentes de Cardiología de Argentina.

Conclusión

Nuestros hallazgos sugieren que existe una considerable disparidad entre las residencias del país, no solo en lo que respecta al método de selección de los aspirantes, sino también en la manera en que los residentes son evaluados durante su especialización. Estas diferencias son más acentuadas entre los sistemas privados de formación. Consideramos fundamental estandarizar la manera en que los cardiólogos en formación son evaluados, a fin de garantizar una instrucción adecuada y homogénea a lo largo de todo el país.

Desde el CONAREC consideramos la imperiosa necesidad de propugnar una formación completa y homogénea en todo el país, que garantice condiciones dignas de trabajo que permitan desarrollar especialistas de alta calidad en Cardiología, además de poner en marcha medidas conjuntas entre sociedades científicas, colegios de médicos, organismos oficiales y cada centro formador, para mejorar las condiciones laborales y formativas de los futuros especialistas de Cardiología de todo el país.

1. Kerr B, O’Leary JP. The training of the surgeon: Dr. Halsted’s greatest legacy. Am Surg 1999;65(11):1101-2.

2. Rankin JS. William Stewart Halsted: a lecture by Dr. Peter D. Olch. Ann Surg 2006;243(3):418-25.

3. Rosenbaum L, Lamas D. Residents’ duty hours--toward an empirical narrative. N Engl J Med 2012;367(21):2044-9.

4. Tauro N. La educación superior en salud: un abordaje desde los marcos normativos. (2015) 1ª Edición, Buenos Aires. Editorial: Del hospital Ediciones.

5. García Zamora S. CONAREC and the residences, much more than a simple association. Revista CONAREC 2016;32:246-7.

6. Cigalini IM, Igolnikof DB, García Zamora S, Fallabrino LN, Colombo Viña NA, Tissera G, et al, en representación del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología (CONAREC). Estado actual de las residencias de Cardiología: resultados de la 5° encuesta nacional de residentes (ENARE V). Revista CONAREC 2018;34(143):38-43.

7. Kuvin JT, Soto A, Foster L, Dent J, Kates AM, Polk DM, et al. The cardiovascular in-training examination: development, implementation, results, and future directions. J Am Coll Cardiol 2015 Mar 31;65(12):1218-28.

8. Marco de Referencia para la Formación en Residencias Médicas, Especialidad Cardiología. Subsecretaría de Políticas, Regulación y Fiscalización; Secretaría de Políticas e Institutos. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación, Año 2015. Disponible en: http://www.msal.gob.ar/residencias/index.php/la-acreditacion/documentos-marco-de-referencia-de-especialidades

9. Disponible en www.mec.es Fecha de consulta 1/2/2011.

10. Ley 23.873: Ejercicio de la medicina, odontología y actividades de colaboración. Poder Legislativo Nacional. Año 1990.

11. Pieroni P, Allín J, Lowenstein D, Pérez G, Guardiani F, Mettini S, et al. Current Status of Cardiology Residencies. 2009-2010 National Survey of Residents. Rev Argent Cardiol 2011;79:167-78.

Para descargar el PDF del artículo
Formas de ingreso y evaluación durante la residencia de Cardiología. Subanálisis del ENARE V

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