Tabla 1. Subgrupos de HTP.

Tabla 2. Subidivisión etiológica en grupos de los pacientes con HTP.

Introducción

La hipertensión pulmonar (HTP) es un desorden fisiopatológico que puede involucrar una múltiple variedad de condiciones y que suele asociarse a un amplio rango de enfermedades, tanto cardiovasculares como pulmonares. Desde el último simposio de Niza, se define como un aumento de la presión media de la arteria pulmonar mayor a 20 mmHg en reposo1. La complejidad del manejo de la HTP requiere un enfoque multidisciplinario, con participación activa de los pacientes portadores de la enfermedad, así como de todas las especialidades médicas que la abarcan.

Cuando se evalúan pacientes con HTP, el correcto conocimiento de sus etiologías y la clasificación es esencial. Los pacientes se clasifican en cinco grupos basados según el mecanismo de producción de la HTP y la etiología2 (Tabla 1). Esta patología, también puede clasificarse según sea precapilar o poscapilar. La primera se debe a una elevación primaria de las presiones de llenado en el circuito pulmonar únicamente (por ejemplo, la hipertensión arterial pulmonar), mientras que la segunda se produce por un aumento de las presiones en las venas pulmonares y los sistemas de capilares pulmonares (por ejemplo, todas las causas del grupo 2). En la práctica, también se observa que algunos pacientes presentan características mixtas, de ambos tipos de HTP.

Es una enfermedad que afecta individuos de todas las edades, razas y géneros. Sin embargo, debido a la amplia clasificación y múltiples etiologías, obtener un estimativo acertado sobre la prevalencia ha sido dificultoso. La HTP idiopática y la HTP hereditaria son raras en la población general, estimándose en 5 a 15 casos por millón de habitantes3,4. Comparado con otros grupos de HTP, la idiopática afecta a adultos jóvenes, en contraste con la población añosa, que es de menor prevalencia5,6.

También, presenta distribución asimétrica en cuanto a los sexos, siendo más frecuente en mujeres que en hombres, con un ratio que varía entre 2:1 y 5:1 5.

Las hospitalizaciones y la mortalidad parecieran estar en descenso. Una base de datos entre 2007 y 2011 demuestra una caída desde 4,6 a 1,7 por millón de habitantes en cuanto a las hospitalizaciones7. Esto puede visualizarse también en los registros de nuestro país, con porcentajes similares en el registro RECOPILAR, con una buena sobrevida luego del diagnóstico, y siendo la principal limitante de esta la capacidad funcional de la NYHA8.

Se ha demostrado que los pacientes con HTP suelen tener peor pronóstico, sin importar el motivo de internación, en los hospitalizados9. Es allí donde nos planteamos la pregunta si esto también sucede en pacientes con internaciones por COVID-19. Horn et al. se hicieron estas mismas preguntas, entre ellas, si la HTP y su vasculopatía pulmonar preexistente podían proteger a estos pacientes de alto riesgo, si la etiología de la hipertensión arterial pulmonar influye en el pronóstico de los pacientes internados y si la presencia de factores de riesgo cardiovasculares influyen en el pronóstico de pacientes con hipertensión pulmonar hospitalizados por COVID10.

Objetivos

Analizar los datos epidemiológicos, los factores pronósticos y la mortalidad en pacientes internados por COVID-19 en asociación con HTP.

Materiales y métodos

En el estudio RACCOVID se realizó un registro prospectivo, observacional, multicéntrico, de alcance nacional. Los criterios de inclusión fueron pacientes ingresados a los centros participantes con diagnóstico de COVID-19, mayores de 18 años, que requirieron admisión o internación en cualquier área de la institución. Los criterios de exclusión fueron la presencia de patología cardiovascular descompensada iniciada hasta 15 días antes de la confirmación del diagnóstico de COVID-19.

Dentro de estos pacientes, se generó un subanálisis de los pacientes con HTP, para evaluar datos epidemiológicos y mortalidad en este subgrupo de pacientes.

Procedimiento

Se invitó a participar al registro a distintos centros del país. Los pacientes fueron cargados por el cardiólogo investigador de cada institución. El registro tuvo carácter anónimo, para preservar la privacidad y confidencialidad de los datos personales. No hubo seguimiento debido al desarrollo de la pandemia. Los pacientes se registraron desde el 18 de mayo de 2020 al 31 de octubre de 2020. Se consideró la nacionalidad y los datos antropométricos de los pacientes. También se relevaron factores de riesgo cardiovascular y antecedentes patológicos. Con respecto a la internación por COVID-19, se recolectaron datos sobre el motivo de consulta y las determinaciones de laboratorio al ingreso, así como la evolución y óbito de los pacientes.

Análisis estadístico

Debido a que se planteó un registro de una patología emergente, no se realizó un cálculo formal del tamaño muestral. Los datos continuos se expresan como medias y desvíos estándar si la distribución es normal, o medianas y rangos intercuartílicos 25-75 en caso contrario.

El supuesto de normalidad fue evaluado con la prueba de Shapiro-Wilk con los gráficos cuantil-cuantil (q-q plot). Los datos categóricos se presentan como números y porcentajes. Para la evaluación de la asociación entre las variables cuantitativas, se utilizó la prueba t de Student o la prueba U de Mann-Whitney en caso de distribución normal y no normal, respectivamente. Un valor nominal de p menor de 0,05 se consideró estadísticamente significativo. Las variables categóricas se presentan como frecuencias y porcentajes y las variables continuas como media ± desvío estándar (DE).

Resultados

Se incluyeron en el análisis 50 centros de 11 provincias del país. El 53,8% de los pacientes ingresados al estudio estaban internados en establecimientos de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, el 26,9% en centros de la provincia de Buenos Aires y el 29,3 % en centros distribuidos en el resto de las provincias. El total de pacientes ingresados al registro fue de 2750, y sus características se resumen en el RACCOVID11.

Del total de pacientes del registro, 31 presentaron HTP (1,12%). La edad media fue de 75 años, con un porcentaje masculino del 58%. El promedio de internación fue de 12 días, con el 35% de pacientes graves o críticos, el 38% cuadros moderados y el 27% casos leves.

Todos los pacientes con HTP tenían otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV), siendo algunos de ellos: hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipemia, obesidad o tabaquismo.

Los grupos etiológicos de la HTP se resumen en la Tabla 2.

Del total, 22 pacientes requirieron intubación orotraqueal (IOT), entre los cuales 12 fallecieron en las primeras 24 horas posteriores a la misma. De los 10 pacientes restantes, solamente 2 pudieron ser extubados exitosamente, de modo que la sobrevida posterior a la IOT fue del 9%.

La mortalidad se produjo en 20 de 31 pacientes (64,5%). Casi la totalidad se produjo por insuficiencia respiratoria, con un mínimo porcentaje (1 caso de 20) de etiología tromboembólica (tromboembolismo pulmonar agudo con posterior paro cardiorrespiratorio).

Discusión

En el estudio RACCOVID se habían demostrado, con significancia estadística, múltiples predictores individuales de mortalidad en los pacientes ingresados (edad, hematocrito, complicaciones cardiovasculares, severidad del cuadro por COVID-19), siendo la tasa de pacientes con HTP muy baja como para alcanzar relevancia muestral. En este subanálisis, no se intenta analizar desde la injerencia porcentual si tuvieron o no mayores complicaciones, pero sí tomarlo como punto de partida para el análisis de pacientes que tenemos en la cotidianeidad en la Unidad Coronaria.

La prevalencia de pacientes con HTP en el estudio fue menor en comparación con otros análisis presentados. Castiglione et al. encontraron una tasa de signos indirectos de aumento de las presiones pulmonares por ecocardiografía cercano al 15%, número ampliamente superior al encontrado en nuestro registro12. Esto podría deberse a la baja tasa de estudios ecocardiográficos que se dieron en la primera etapa de la pandemia, principalmente debido a la rápida progresión de la enfermedad en pacientes graves, y la imposibilidad de contar con equipos de ecocardiografía en las guardias de las unidades de terapia intensiva. Este valor se asemeja al encontrado por Pagnesi et al., quienes en su estudio encontraron una prevalencia de HTP del 12%13. Dichos pacientes eran más añosos (al igual que en nuestro registro) y contaban con un número mayor de comorbilidades cardiovasculares asociadas, lo cual también podría incidir en el pronóstico.

Asimismo, nuestro registro de pacientes con HTP internados por COVID 19 tuvo una mortalidad cercana al 65%, un valor muy elevado en comparación con otras patologías o complicaciones cardiovasculares. Si bien no se puede analizar desde un punto de vista estadístico, debido al bajo número de eventos, se observa una clara predisposición hacia la mala evolución de estos pacientes, comparable a lo que nos dicen otros registros. Esto podría ser atribuible al porcentaje de pacientes con HTP de grupo II en nuestro estudio, lo que asigna en general un peor pronóstico en comparación a otros grupos de HTP. En el estudio previamente citado, se observó una mortalidad del 42% en pacientes con HTP, en comparación con un 8% de mortalidad en aquellos que no contaban con HTP13.

Conclusión

La pandemia por COVID-19 ha implicado una disrupción en lo que se conocía hasta hoy en día dentro de la medicina. La tasa de complicaciones cardiovasculares fue elevada y se ha demostrado una clara correlación entre la enfermedad cardiovascular y la mortalidad por el síndrome de distrés respiratorio agudo provocado por la enfermedad.

En este subanálisis del registro RACCOVID, pudimos establecer una asociación entre la HTP tanto con la imposibilidad de extubación en los pacientes con la enfermedad como con el aumento de la mortalidad que evidenciamos en el registro. Esto será, en un futuro no muy lejano, puntapié para seguir buscando esta enfermedad multifactorial con presentaciones diversas, ya que es marcador de peor pronóstico y evolución en múltiples enfermedades.

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2. Frost A, Badesch D, Gibbs JSR, Gopalan D, Khanna D, Manes A, et al. Diagnosis of pulmonary hypertension. Eur Respir J 2019;53(1):1801904. Published 2019 Jan 24.

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Hipertensión pulmonar como predictor de mala evolución intrahospitalaria de pacientes con infección por SARS-CoV-2. Subanálisis del RACCOVID

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