Figura 1. Diagrama en espina de pescado de Ishikawa para ilustrar la complejidad del cese tabáquico...

Cuadro 1. Consejo de cesación de dos minutos de duración.

Cuadro 2. Entrevista motivacional: tres habilidades básicas.

Cuadro 3. Valoración de dependencia física a la nicotina. Cuestionario de dos preguntas...

Cuadro 4. Principales aspectos de la consejería práctica.

Cuadro 5. Síntesis del uso de fármacos de cesación.

¿Quiénes y cómo se fuma en Argentina?

Se considera tabaquista a la persona que consume cigarrillos de nicotina de forma diaria u ocasional1. El 22,13% de los adultos que fuman en Argentina lo hacen de forma ocasional1. La enorme mayoría, alrededor de un 95 a 99%, consume cigarrillos de distintas marcas comerciales1.

En los últimos años se encuentra en aumento el uso de tabaco suelto para armar, con la falsa ilusión de que son menos dañinos. El 1,1% (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,8-1,3%) de los adultos y el 7,1% de los adolescentes (8,1% de los varones y el 6,2% de las mujeres) utiliza el cigarrillo electrónico con fines tanto de consumo como de cesación. En los adolescentes, el uso de cigarrillo electrónico fue significativamente mayor entre los fumadores (20,0%; IC95%: 9,1-38,2%) respecto a los no fumadores (3,7%; IC95%: 2,5-5,6%), lo cual señala la predominancia de un consumo dual2,3. La pipa de agua aparece en auge en ciertas franjas de la sociedad, quienes parecen desconocer que lo que se inhala es tabaco dañino3-5. Otros consumos en aumento serían otras sustancias fumables (p. ej., marihuana) que interfieren con la cesación4. Por último, la aparición de dispositivos con nuevas tecnologías que calientan el tabaco y emanan un humo sin llegar a la combustión se presentan como la meca para los que creen en la reducción de daño.

En la actualidad el consumo de tabaco se caracteriza por un declive en su prevalencia, el cual es atribuible a todas las políticas de control del tabaco2,3. Sin embargo, fuma alrededor de uno cada cinco de nuestros pacientes (2018: 22,2%; IC95%: 21,2-23,1%). Los hombres (26,1%) son mayores consumidores de tabaco que las mujeres (18,6%)1,2. Además, este consumo masivo presenta una tendencia a que las mayores tasas de uso están en los sectores de menores ingresos económicos6.

Fumar es un hábito de maladaptación a los desafíos de la vida7. El efecto de la nicotina en el núcleo accumbens en el área tegmental ventral es en busca de gratificación8,9. La dopamina es el neurotransmisor mediador y está en el centro de la gratificación y de la búsqueda de repetición de sensaciones placenteras9,10. Los fumadores argumentan en general fumar por placer y/o por ansiedad, pero el placer queda circunscripto a pocos cigarrillos y en otros lo que se busca es reducir algún estímulo o estado negativo en el ánimo; y la ansiedad puede ser amplificada por la nicotina8,9. La nicotina posee una vida media corta, lo cual la hace muy adictiva logrando que se fume principalmente por dependencia física, y cada pitada genera un pico a nivel del sistema nervioso central que mantiene este circuito8,10.

Los adolescentes sienten que están experimentando y no se identifican a sí mismos como dependientes. El 82,3% (IC95%: 75,5-87,5%) cree que podría dejarlo si quisieran3. Contrariamente a estas percepciones, la abstinencia se desarrolla con los primeros cigarrillos y tempranamente eligen una marca (92,9%; IC95%: 81,2-97,5%) a la cual estarán ligados por décadas3.

El daño por consumo de tabaco

El daño por consumo de tabaco es extenso en todo el organismo9. Recientemente se le atribuyó un 17% de aumento de morbimortalidad11. El caudal de daño cardiovascular incluso a bajas dosis ha sido claramente establecido9.

Los mecanismos generales por los cuales fumar provoca eventos cardiovasculares incluyen el desarrollo de cambios ateroscleróticos y la inducción de un estado de hipercoagulabilidad predisponente a trombosis aguda. Como mecanismos subyacentes se describen disfunción endotelial, dislipidemias, efecto simpaticomimético, resistencia a la insulina y aporte de continuas cantidades de monóxido de carbono (CO)9,12.

Se cree que el efecto del tabaquismo sobre el riesgo de coronariopatía puede tener un umbral bajo (menos de 5 cigarrillos, no fumar a diario, humo ambiental de tabaco) y que las características dosis-respuesta son menos pronunciadas con dosis más altas9. La exposición al CO puede agravar la isquemia y empeorar los síntomas y la tolerancia al ejercicio en personas con enfermedad vascular, particularmente disfunción ventricular inducida por el ejercicio y un aumento en el número y complejidad de las arritmias ventriculares durante el ejercicio9.

Si bien todo consumo de tabaco es dañino, el cigarrillo electrónico y los calentadores de tabaco pretenden ser reductores de daño. Sin embargo, preocupan los casos de enfermedad pulmonar aguda severa (EVALI) y los estudios que proponen el cigarrillo electrónico para dejar de fumar, muestran una perpetuación de la dependencia a la nicotina inhalada13.

El estar expuesto al humo ambiental también fue identificado como causa de daño en la salud, particularmente la cardiovascular14. En Argentina, un análisis en la provincia de Santa Fe, una de las provincias que más tempranamente prohibió fumar en lugares cerrados, mostró reducción de internaciones por síndromes coronarios agudos15.

Fumar tiene solo una solución: dejar

Dejar de fumar es la acción preventiva más útil en el cuidado de la salud16. En promedio, los fumadores pierden más de una década de vida respecto a los no fumadores17.

Dejar de fumar acarrea beneficios a toda edad, sin embargo, es más marcado cuanto más joven se logre el objetivo16-18. Dejar de fumar antes de los 40 años de edad reduce esa pérdida en un 90% y dejar antes de los 60 años en un 40%17. Quienes dejen antes de los 35 años podrían igualar las curvas de sobrevida a las de quienes nunca fumaron17,18. La protección más temprana de la salud al dejar de fumar se relaciona con la reducción de los eventos cardiovasculares, mientras que para los tumores relacionados se requieren décadas de cesación16,17,19,28. La rápida disminución del riesgo de infarto de miocardio recurrente después de dejar de fumar apoya la función del tabaquismo en la trombosis9.

El análisis sobre la encuesta EMTA (Encuesta Mundial de Tabaquismo en Adultos / GATS en inglés)1 mostró que los que lograron dejar de fumar en nuestro país se caracterizaron por: la edad, aumentando un 11% la probabilidad de dejar por cada 5 años de vida; convertir los hogares en zonas en las que ni a las visitas se permite fumar, sin excepción; manifestar actitudes de apoyo al aumento del precio de los cigarrillos; que no fumaban a diario y sexo femenino29. Todas estas variables fueron ajustadas entre sí y son independientes del nivel educativo o de ingresos.

¿Quién quiere dejar de fumar?

Los adultos son más sensibles a dejar. En un análisis de ajuste logístico sobre EMTA, la edad a partir de 18 años y estar sensibilizado por las imágenes y frases en los paquetes de cigarrillos fueron los determinantes para impulsar el cese del hábito tabáquico próximamente, independientemente de género y nivel educativo formal (cada año de edad: odds ratio [OR]=1,02; IC95%, 1,01-1,05; advertencias sanitarias: OR=4,64; IC95%, 2,28-9,41)29.

El asesoramiento médico también se asoció fuertemente con la decisión de dejar de fumar, independientemente del nivel educativo o de ingresos3. En concordancia con este estudio, la aparición de las advertencias sanitarias en 2012 en nuestro país se relacionó con un pico de llamados a la línea nacional cuyo número está informado en los atados por ley30. Sin embargo, solo un 10% de los fumadores está lo suficientemente sensibilizado para dar pasos hacia la cesación en el próximo mes1.

¿Qué hacer para ayudar a dejar de fumar?

Dejar de fumar es una decisión compleja. En el diagrama de espina de pescado de Ishikawa se conceptualizan algunos de los factores relacionados (Figura 1). Las acciones que los médicos podemos implementar comienzan con identificar y aconsejar13. Preguntar en cada oportunidad, si la persona fuma o consume algún producto del tabaco (cigarrillo, pipa, cigarros, habanos, pipa de agua, cigarrillo electrónico, dispositivo calentador de tabaco) y si respeta los ambientes cerrados, es decir si fuma siempre afuera, particularmente de su trabajo, de su casa y de su auto13.

El aconsejar de un modo claro es una responsabilidad del equipo de salud independientemente de si la persona está dispuesta, o no, a dejar de fumar. En nuestro medio, el consejo médico se asoció fuertemente a propiciar una etapa de cambio favorable a dejar de fumar (OR=6,25; IC95%: 2,91-13,42)29 (Cuadro 1). Es de esperar que dar el consejo genere la expresión de algunas de las resistencias por parte del paciente, por ejemplo, que ya lo intentó y no pudo, que no quiere dejar sino reducir, que le gusta y le causa placer, que es de personalidad ansiosa y que el cigarrillo lo calma, que no es el momento para dejar, o bien, buscar sustituir por otro paliativo (por ejemplo alcohol, marihuana, benzodiacepinas), entre otras muchas expresiones.

La guía nacional sugiere no emplear mediciones biológicas y búsqueda de daño (p. ej., espirometría con o sin interpretación como edad del pulmón, Doppler carotídeo) o exposición (p. ej., CO exhalado, excepto en embarazadas) para aumentar la motivación para dejar de fumar porque son poco o nada efectivas para aumentar la tasa de cesación13. Además, estos estudios complementarios aumentan la complejidad y el costo asistencial, y su efectividad se restringe a la demostración de daño con posibilidad de falso reaseguro y de no ser útil en la persona que fuma sin daño específico13.

Distintos estilos en la relación médico paciente son apropiados para diferentes momentos. Cuando lo que se promueve es un cambio de conducta, el desafío es mayor y se requieren destrezas particulares. En las últimas décadas se desarrolló un estilo de atención que da espacio a que aumente la motivación en los pacientes para dejar de fumar. Fue desarrollado por Rollnick y Miller y se lo conoce como “entrevista motivacional” (Cuadro 2)31, la cual enseña un estilo de comunicación orientado a un objetivo, centrado en la persona, que es quien expresa sus propios motivos para cambiar31. Este estilo se centra principalmente en ayudar a la persona a explorar y resolver su ambivalencia, poniendo en blanco sobre negro sus discrepancias respecto a los cuidados de salud que pretende y la contradicción de seguir fumando31. Implica expresar empatía y aceptación por la persona (que nos puede expresar libremente lo que siente), utilizar preguntas abiertas para explorar las contradicciones respecto a su valoración del cigarrillo. Busca mantener una escucha reflexiva que ayude a la persona a identificar que algo no va en la dirección que quiere (explicitar sus discrepancias y contradicciones). Esta postura propone evitar la discusión que genera la resistencia del paciente13,31, y no utiliza una argumentación que intente convencer ni imponer puntos de vista, sino que el marco de escucha facilita dar un giro a la resistencia dejando que la persona encuentre sus propias soluciones13,31.

Para ayudar a los que están dispuestos a hacer un intento, avanzaremos con consultas sucesivas de cesación13. La consulta inicial incluye preguntar su historia tabáquica y aspectos relacionados (p. ej., cuántos cigarrillos fuma por día, a qué edad comenzó a fumar, si hizo algún intento de dejar, con qué método y cuánto estuvo sin fumar en cada oportunidad); indagar sobre ambientes libres de humo (ALH) (p. ej., si fuma dentro de su lugar de trabajo, de su casa y auto, si tiene convivientes fumadores), preguntar sobre sus hábitos (beber café, mate, bebidas cola, alcohol) y consumo de otras sustancias psicoactivas (marihuana, benzodiacepinas, entre otras)4,13.

El grado de dependencia física puede evaluarse por cuestionarios como el FTND (Fagerström Test for Nicotine Dependence) de siete preguntas, o bien, una versión de dos preguntas conocido como HSI (Heaviness of Smoking Index) (Cuadro 3)13,32. Estos cuestionarios son de autocompletado, con lo que la persona puede acceder a ellos en manuales de autoayuda (guías de automanejo/autocuidado) o en páginas web13. Estos manuales y guías de automanejo acompañan a todo el proceso de dejar facilitando donde registrar sus actividades y tareas de preparación, brindando información útil sobre el síndrome de abstinencia y su manejo y una serie de consejos prácticos para sustituir el deseo de fumar. Contamos con varios modelos de material de autoayuda disponibles en nuestro país13,33.

El objetivo se dirige a poner una fecha de cesación en las próximas semanas con las personas que manifiestan estar dispuestas a un intento13. La elección de la fecha puede guiarse por momentos facilitadores, por ejemplo, si durante el fin de semana una persona fuma menos, elegir un sábado como fecha. Si la contención que brinda un lugar de trabajo porque es ALH y hay que salir afuera, puede resultar más adecuado elegir un lunes para contar con ese marco de ayuda. También conviene evitar circunstancias en que la persona tenga un elemento estresor con fecha de resolución (p. ej. mudanza, cambio laboral), donde podemos plantear que la fecha de cese sea posterior a dicho evento..

La consejería práctica para la modificación del comportamiento muy probablemente aumente la tasa de cesación comparada con otras intervenciones (RR=2,05; IC95%: 1,09-3,86)13. La consejería práctica comprende el manejo de estímulos, desarrollo de habilidades, asesoramiento para afrontar y resolver problemas. El identificar situaciones gatillo de estímulos o momentos que llevan a fumar se trabajan con planillas de registro de consumo, donde se anota cada cigarrillo que fuma, la hora, el momento o la necesidad (p. ej., deseo intenso, aburrimiento, etc.)13.

Esto se presenta como los cambios de costumbres y hábitos que le conviene realizar a la persona en un intento de dejar de fumar13. Aspectos del comportamiento se orientan a buscar sustitutos o distracciones del deseo de fumar, como también contar con soporte social13. Estos consejos prácticos y sencillos se presentan realizables por la mayoría de las personas y ajustables a sus necesidades. Típicamente comprenden evitar el café y bebidas cola, evitar bebidas con alcohol, consumir verduras y frutas, tomar abundante agua, realizar actividad física, realizar respiraciones relajantes, no tener cigarrillos, esconder ceniceros y encendedores, comentar con sus amistades y familia que va a dejar de fumar, entre otros13,33. Estas pautas, están contenidas en manuales de autoayuda para que la persona tome las que le sean de utilidad acorde a sus circunstancias33 (Cuadro 4).

El reaseguro de la dependencia son los síntomas de abstinencia. El rol del acompañamiento familiar y social

Al ayudar a dejar de fumar, es de utilidad tener presente y explicar los síntomas de abstinencia: ganas intensas de fumar, cefaleas, disforia, cambios en el humor, inquietud, nerviosismo, irritabilidad, aumento del apetito, insomnio, palpitaciones, sudoración profusa13. La sensación intensa del deseo de fumar (craving) dura solo 1 a 2 minutos. Estos momentos de deseo intenso de fumar serán cada vez más tenues y menos frecuentes en la medida en que transcurran más días sin fumar13. Los primeros tres meses son los más propensos a recaídas por dependencia física. Estudios neurobiológicos muestran que la nicotina posee alta afinidad a los receptores nicotínicos de acetilcolina, y los más frecuentes en el cerebro son los α4β2. La subunidad β2 parece ser la responsable de las propiedades de reforzamiento de la conducta adictiva (autoadministración, condicionamiento, liberación de dopamina, etc.), a la vez que es la que induce el aumento a nivel cerebral de la población de dichos receptores (up-regulation). Utilizando la técnica SPECT se observó que aún a las cuatro semanas de cesación existen niveles elevados de estos receptores, los cuales se correlacionan con las urgencias por fumar (craving) y con el síndrome de abstinencia. Recién a las 12 semanas se alcanzan niveles comparables a los de un no fumador34.

La contención familiar y social de la persona que está dejando de fumar resultan elementos de importancia, por ejemplo: recomendar que comunique el día en que planifica dejar de fumar a familiares y amigos, pedir ayuda; por ejemplo: que se respeten los ALH o solicitarles comprensión ante sus posibles cambios transitorios en el humor por dejar de fumar.

¿Cómo ayudar durante una internación

a dejar de fumar?

Es clave que se respeten totalmente los ALH en el ámbito de la internación. Esto comprende a todo el equipo de salud, los pacientes, familiares y visitantes, los quirófanos, salas de hemodinamia, baños y las ambulancias35.

La ley Nacional 26.687/11, en su capítulo VI, como protección ambiental contra el humo de productos elaborados con tabaco, prohíbe fumar o vapear en lugares cerrados36.

Las intervenciones durante la internación que suman contactos tras el alta durante al menos un mes son efectivas para dejar de fumar (RR=1,65; IC95%: 1,44-1,90). Estas intervenciones comportamentales sumadas a terapias de reemplazo con nicotina (TRN, p. ej., parches) muy probablemente sean efectivas (RR=1,47; IC95%: 0,92-2,35)13.

Al alta, brindar la cesación como indicación que conste en la epicrisis y también consignar el continuar sin fumar del mismo modo en que se describe la posología de los fármacos con los que se acuerda continuar.

¿Cómo pueden ayudar los fármacos

específicos de cesación?

En la Guía de Práctica Clínica (GPC) nacional se describen tres opciones reconocidas como efectivas y seguras para el uso en la mayoría de los que fuman diez o más cigarrillos por día: terapia de reemplazo nicotínico (TRN), bupropión y vareniclina y, en la medida que se detecte alta dependencia, optar por las dosificaciones más altas o combinaciones13 (Cuadro 5). Para TRN se propone su uso desde el día D por 8 a 12 semanas y para bupropión y vareniclina, iniciar de 7 a 10 días antes del día D y completar 12 semanas13.

Las TRN son de uso hace décadas y más de una centena de estudios validan su eficacia comparada con el placebo (RR=1,55; IC95%: 1,49-1,61)13. La elección de las dosificaciones está en relación a la cantidad de cigarrillos que fuma por día (estimar que cada cigarrillo libera 1 a 2 mg de nicotina). Comprenden a los parches (TTS: transdermal therapeutic system; TTS: 30 de 21 mg/día; TTS: 20 de 14 mg/día; y TTS: 10 de 7 mg/día), los chicles (2 y 4 mg), los comprimidos dispersables (1 o 2 mg) y, menos frecuentemente usado, el spray nasal. Las tres primeras opciones son de venta libre por su perfil de seguridad.

Los parches son de uso por 24 horas y renovación diaria, colocándolos sobre la piel sana rotando el lugar de aplicación cada día13. En el caso de los chicles, se propone el uso cada una o dos horas o según necesidad (dosis máxima 24 chicles de 2 mg/día) con masticación lenta alternando el obtener un sabor picante (liberación de nicotina) con momentos de reposo; y de modo similar, los comprimidos dispersables se disuelven en la boca alternando momentos de reposo (no tragar ni masticar)13. Al usar nicotina por vía oral (chicles y comprimidos dispersables), evitar alimentos y bebidas ácidas como jugos cítricos, café o mate desde 15 minutos antes y durante el tiempo que están en la boca13. Los efectos adversos más frecuentes de las TRN son menores, dependen de su vía de aplicación y generalmente no requieren su abandono. Para los parches se describe alteración del sueño, efecto que se mejora al sacarlo por la noche (uso de 16 hs al día), así como sueños vívidos y reacciones cutáneas leves, por lo cual se lo rota el lugar. Para la nicotina oral han sido descriptas reacciones secundarias según cada caso: hipo, eructos, dispepsia, pirosis, dolor de la articulación temporomandibular13. Se plantea el uso con precaución para TRN dentro de las 2 semanas de un infarto agudo de miocardio o arritmias graves o angina inestable.

El spray nasal de nicotina requiere prescripción bajo receta. Si bien es efectivo (RR=2,02; IC95%: 1,49-2,75), su uso se prefiere como complementario en ciertas combinaciones (por ejemplo, complementario al bupropión) por su baja tolerancia, dada la irritación nasal y por la posibilidad de generar dependencia13. En un ensayo clínico aleatorizado (ECA), el uso continuo de alguna terapia de reemplazo nicotínico en la semana 15 se relacionó con la tasa de liberación de nicotina de los productos: 2% para el parche, 7% para el chicle, 10% para el spray (p< 0,05 para la asociación lineal)13,37.

El antidepresivo bupropión es un medicamento efectivo para dejar de fumar (RR=1,62; IC95%: 1,49-1,76) y puede ser usado a dosis de 150 mg o de 300 mg por día durante 8 a 12 semanas13. Ambas dosificaciones son similares en su efectividad (RR=1,08; IC95%: 0,93-1,26), por lo que elegir la dosis más baja de un solo comprimido por las mañanas, resulta mejor tolerado con menor interferencia en el sueño y menor aparición de efectos adversos13. Comenzar con 1 comprimido matinal de 150 mg/día de 7 a 14 días antes del día D. En caso de 300 mg/día, la segunda dosis debe tomarse ocho horas después de la primera. Para evitar el efecto adverso infrecuente que es la convulsión (1/10.000), todos los comprimidos liberan gradualmente su contenido y nunca deben tomarse más de uno por vez y el siguiente a ocho horas como mínimo. Esto implica que está contraindicado en cualquier antecedente de convulsión o de alto riesgo de sufrirla (p. ej., epilepsia, alcoholismo activo) o que deba usarse con precaución a tal fin (p. ej., hipoglucemiantes, insulina, teofilina, antipsicóticos, antidepresivos, corticoides sistémicos, antirretrovirales). Los efectos adversos más frecuentes son: alteración del sueño, boca seca, cefalea, prurito, reacciones alérgicas. Si bien habían sido reportados cuadros de depresión, agitación e ideación suicida con bupropión, en el estudio EAGLE, que fue diseñado para evaluación de estos efectos adversos en todos los tratamientos de cesación, el bupropión no aumentó los efectos adversos neuropsiquiátricos en población general13,38. Sin embargo, estos podrían aumentar en la población con padecimiento mental previo en comparación con placebo. Este mismo estudio evaluó en su prolongación el riesgo de eventos cardiovasculares mayores (muerte cardiovascular, infarto miocárdico –IAM- o accidente cerebrovascular –ACV-) y no se encontró asociación con bupropión (-0,2%; IC95%: -0,4 a 0,6)39.

La vareniclina, agonista parcial del receptor nicotínico α4β2, en comprimidos de 0,5 y 1 mg, ha sido probada eficaz para la cesación tabáquica (RR=2,24; IC95%: 2,06-2,43), y ha sido evaluada en enfermedad cardiovascular (RR=1,88; IC95%: 1,44-2,47), EPOC (RR=3,35; IC95%: 1,89-5,94), personas internadas o en perioperatorio (RR=1,39; IC95%: 1,09-1,77), en quienes habían fallado en intentos previos (RR=6,15; IC95%: 2,98-12,70), personas con depresión (RR=1,97; IC95%: 1,28-3,01) u otros padecimientos mentales (RR=2,28; IC95%: 1,82-2,87)13. En quienes padecen otras dependencias, su eficacia no fue completamente demostrada: dependencia al alcohol (OR=12,60; IC95%: 0,62-255,76) o con dependencia a otras sustancias (RR=3,72; IC95%: 0,50-27,59). Requiere ajustar dosis en insuficiencia renal y diálisis. Los efectos adversos más frecuentes son: náuseas, alteraciones del sueño, flatulencia y sueños vívidos.

Hace una década, se habían reportado efectos neuropsiquiátricos. El ECA EAGLE ya mencionado fue específicamente diseñado para este desenlace primario y no mostró diferencias respecto al placebo o a los parches. También se puso en duda su seguridad cardiovascular y una RS-MA publicada en 2016 no podía concluir al respecto (n=8587; 21 ECA; 0,3%; IC95%: -0,1 a 0,9). No obstante, la extensión del ECA EAGLE, que tenía como finalidad la evaluación de este importante evento adverso (n=8.058 y su extensión 4.595, 44,1% hombres, media de edad 46,5 años), tuvo como resultado muy baja incidencia de eventos cardiovasculares mayores durante el tratamiento y seguimiento (< 0,5% para muerte cardiovascular, IAM o ACV y < 0,8% para ECV ampliado a enfermedad periférica que requiriera intervención, revascularización coronaria u internación por angina inestable), sin diferencias entre las cuatro ramas: vareniclina 2 mg/día, bupropión 300 mg/día, parches de nicotina 21 mg/día o placebo39.

Actualmente, no se dispone de vareniclina en plaza por la formación de nitrosaminas en el comprimido (N-nitroso vareniclina [NNV]). La ANMAT permitió la comercialización de los comprimidos con el contenido hasta 300 ng/día de NNV con un plan de reducción continua en los años sucesivos (ANMAT, resolución del 23 de diciembre de 2021).

Ante la dificultad de comercialización de vareniclina, el interés se volcó hacia su precursor, la citisina, usado durante más tiempo que vareniclina en Europa del Este, con bajo precio y con tasas interesantes de efectividad (RR=3,98; IC95%: 2,01-7,87) aunque mayor número de efectos adversos, particularmente náuseas (RR=1,76; IC95%: 1,28-2,42). Pese a ello, y considerando la inexistencia en nuestro país, su costo parecería haberse elevado en Europa en los últimos años, abandonando su atractivo de ser accesibles por un precio bajo.

¿Qué hacer ante fumadores pesados?

Fumadores con alta dependencia a la nicotina (fuma más de 20 cigarrillos/día o pasa menos de 30 minutos entre que se levanta y prende su primer cigarrillo) pueden requerir mayores dosis, o mayor duración, o bien asociación de opciones farmacológicas, como por ejemplo a base de parche de nicotina: parche de 21 mg/día + otro parche de igual o menor graduación (7 o 14 mg/día); parche de nicotina de 21 mg/día + chicles de nicotina; parche de nicotina de 21 mg/día + bupropión; parche de nicotina de 21 mg/día + spray nasal de nicotina. También son combinables bupropión y vareniclina, si bien tienen menor cantidad de estudios y se requiere mayor experiencia en el manejo de estos fármacos.

En estos fumadores o en quienes se evalúe riesgo de recaída, puede presentarse como necesario prolongar el tratamiento farmacológico más allá de las 12 semanas. La extensión depende del tipo de fármaco: TRN por 4 meses desde el día D, bupropión por 4 a 12 meses desde el día D, vareniclina por 6 meses desde el día D. Esta extensión podría tener un pequeño efecto adicional en mejorar la tasa de cesación, con aumento variable de los costos y efectos adversos según la opción utilizada.

¿Qué no hacer?

Tan importante como saber qué hacer, resulta saber qué conviene no hacer. La GPC nacional sugiere no usar de modo sistemático las opciones de primera línea en fumadores de menos de 10 cigarrillos por día13. Esto se debe a que, por una parte, estos pacientes están poco representados en los estudios y, por otra, que muy pocos estudios se realizan específicamente con fumadores de estas características y los resultados son muy imprecisos. La GPC en cambio, es enérgica en recomendar fuertemente en contra del uso para dejar de fumar de: benzodiacepinas, inhibidores de la recaptación de serotonina (ej. fluoxetina, paroxetina, sertralina, venlafaxina), acupuntura tradicional, láser o hipnosis, entre otros13.

Con una recomendación fuerte en contra específica, la GPC nacional busca desalentar el uso del cigarrillo electrónico bajo la ilusión de que ayuda a la cesación. Esto se debe a falta de seguridad como, por ejemplo, el mayor riesgo de enfermedad pulmonar grave y muerte (en inglés EVALI) y por no ser efectivo para la cesación total, produciendo principalmente un mantenimiento de la adicción a la nicotina inhalada13. En los estudios en que proclaman su eficacia para la cesación no consideran como desenlace primario del estudio la cesación total, sino que admiten como adecuado la persistencia de uso del cigarrillo electrónico con cartuchos de nicotina al año en el 80% de los participantes, comparado con solo el 9% de persistencia de uso de alguna TRN40. En Inglaterra se lo ha planteado como estrategia de reducción de daño, ya que se inhalarían menos sustancias tóxicas. Sin embargo, esta estrategia es cuestionable dada la existencia de efectos adversos potencialmente mortales en personas jóvenes, existiendo la alternativa de cesación total con tratamientos farmacológicos efectivos y seguros, y que puede dañar las políticas de control del tabaco.

Conclusiones

Todo lo que podamos contribuir desde la atención de la salud a que las personas dejen de fumar es importante. No contamos con estrategias nuevas en la última década, aunque la reciente pandemia nos llevó a explorar las tele video consultas como medios de atención de esta dependencia, y contamos con evidencia de su efectividad. La dependencia tiende a proponer sustitutos, y las amenazas actuales son el consumo de cigarrillo electrónico, marihuana o dispositivos calentadores de tabaco. Entrenarnos en la entrevista motivacional y usar los fármacos de cesación en monoterapia o combinados sigue ayudando a los pacientes a superar la adicción a la nicotina.

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