Figura 1. Clasificación de la fibrilación auricular.

Figura 1. Vistas posteriores de anatomía de la aurícula izquierda. A. Lesiones antrales de radiof...

Figura 2. Electrogramas de venas pulmonares. A. Potencial de vena pulmonar registrado desde un caté...

Figura 3. Nueva generación de catéteres de alta densidad de toma de puntos. A. Catéter HD Grid d...

Figura 4. Esquema de las líneas accesorias en fibrilación auricular persistente. Roof: línea en ...

Figura 5. Ecografía intracardíaca en ablación de FA. A. Vista de auricular izquierda con la bifur...

Introducción

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente en la práctica clínica, con una prevalencia superior al 1% en la población general. Los pacientes con FA presentan accidentes cerebrovasculares (ACV), síndromes coronarios agudos, insuficiencia cardíaca y muerte cardiovascular a una tasa aproximada del 5% de los pacientes por año1-4, y el 35 al 50% de los pacientes con FA que reciben anticoagulación adecuada reciben tratamiento hospitalario o mueren dentro de los 5 años.

Actualmente la FA se clasifica en 3 formas según su fisiopatología: paroxística, persistente y permanente (Tabla 1).

La ablación por catéter de la FA comienza como una alternativa de tratamiento cuando, en el año 1998, los electrofisiólogos franceses Haïssaguerre y cols. descubren que eliminando un potencial dentro de una vena pulmonar se detenía la arritmia5. Desde entonces esta técnica está en continuo perfeccionamiento y los avances tecnológicos permiten hoy en día mejores resultados reflejados en supervivencia sin arritmia, disminución en la tasa de ACV, mortalidad e internaciones por insuficiencia cardiaca así como mejoras en la calidad de vida en comparación con el tratamiento antiarrítmico en pacientes con FA paroxística y persistente6-9.

En esta revisión nos centraremos en los aspectos técnicos de la ablación de la fibrilación auricular, el impacto clínico de este procedimiento y sus resultados en nuestro país.

Fisiopatología

Los estudios realizados en fibrilación auricular y principalmente los que incluyen mapeos electroanatómicos han demostrado claras diferencias en la estructura y las características electrofisiológicas auriculares en pacientes con FA paroxística cuando se los compara con pacientes con FA persistente. Estos últimos, en general, presentan dimensiones auriculares izquierdas más grandes, voltajes auriculares más bajos, velocidad de conducción auricular más lenta, mayor grado de fraccionamiento de electrogramas y longitud de ciclo de la reentrada funcional más corto10-11.

En la FA paroxística el problema radica principalmente en las venas pulmonares (VP). Un latido focal en las VP puede desencadenar una FA. El mecanismo que induce un latido focal puede implicar actividad gatillada, rotores y microrreentradas localizadas12,13.

En cambio, en la FA persistente el remodelado auricular genera mecanismos que perpetúan estas arritmias, tales como los electrogramas auriculares fraccionados complejos, los rotores y focos extrapulmonares.

Los electrogramas auriculares fraccionados complejos (CFAE, por sus siglas en inglés) se definen como señales de potencial múltiple de bajo voltaje (≤0,15 mV) con una longitud de ciclo muy corta (≤120 ms). Los CFAE pueden ocurrir en áreas de miocardio enfermo donde la conectividad intercelular es deficiente, comúnmente debido a fibrosis, conducción lenta o a lo largo de una línea de bloqueo.

Los rotores están constituidos por un núcleo rotador que genera una onda de activación en espiral en la aurícula izquierda. Los rotores pueden ser estables y fijos, o variables, y desplazarse dentro de la aurícula.

Técnicas de ablación y energías utilizadas

Actualmente, son dos las fuentes de energía más utilizadas para realizar la ablación por catéter de FA: la radiofrecuencia y la crioablación. Pero estamos viviendo la aparición de una nueva energía llamada energía del campo eléctrico pulsado (también conocida como electroporación irreversible) que consiste en producir lesiones de forma no térmica creando poros microscópicos en las membranas celulares. Cuando esta energía se aplica al tejido en una dosis por encima de un umbral específico, desestabilizará las membranas celulares biológicas al formar poros irreversibles a nanoescala y la fuga del contenido celular, culminando en última instancia en la muerte celular14. La electroporación se aplica ultrarrápidamente (en segundos) y se ha utilizado para tratar tumores sólidos. Tiene la ventaja de producir lesiones selectivas en el antro pulmonar sin dañar el esófago. Están en marcha varios estudios para probar la eficacia de esta energía con resultados preliminares muy alentadores15.

Asimismo, debido a la fisiopatología de esta arritmia, las técnicas utilizadas en FA paroxística y en FA persistente son diferentes.

Mapeo electroanatómico y lesiones

por radiofrecuencia

Fibrilación auricular paroxística

La ablación en FA paroxística tiene como objetivo generar el aislamiento eléctrico segmentario de las VP (Figura 1). Para realizarlo, la estrategia más utilizada consistía en introducir en las venas pulmonares un catéter circular deca- o duodecapolar para obtener el registro de la activación eléctrica de la vena y, mediante la realización de una lesión lineal en su porción antral, lograr el aislamiento eléctrico de esa vena. De allí que el procedimiento se denomine aislamiento de las venas pulmonares (AVP). El resultado es una línea de bloqueo que impide el ingreso del estímulo auricular, así́ como la salida de la actividad ectópica de la vena pulmonar, denominada potencial de la vena pulmonar (PVP) (Figura 2), y de esta forma lograr un bloqueo bidireccional del impulso eléctrico16. Con el avance de la tecnología, otra estrategia es realizar un mapa de voltaje con catéteres que toman múltiples puntos en simultáneo con 16 polos y generar un mapa de alta densidad de puntos en la aurícula izquierda y las venas pulmonares17,18 (Figura 2). Luego del aislamiento circunferencial de las VP se realiza un nuevo mapa de voltaje que muestra el bloqueo de entrada del impulso a la VP o si queda algún GAP o solución de continuidad entre la aurícula izquierda (AI) y las VP (Figura 1 C).

Agregado a estas tecnologías, los catéteres utilizados en la actualidad presentan sensores de contacto que muestran la fuerza que el catéter está haciendo en el tejido (en el caso de esta ablación la fuerza ejercida sobre el antro de la vena pulmonar) y esto permite lograr con mayor facilidad lesiones transmurales que desconecten eléctricamente la AI de las VP (Figura 3).

Fibrilación auricular persistente

Hasta el momento no hay consenso sobre cuál de estas estrategias de ablación es la óptima para esta arritmia19. Las primeras experiencias agregaban lesiones lineales, como por ejemplo alrededor del istmo mitral o una línea en el techo de la aurícula izquierda que conecta las lesiones de ablación que rodean las VP20-23. Lesiones adicionales que se han propuesto son una caja (en la literatura se encuentra como box) que rodea la pared posterior de la aurícula izquierda e incluye las cuatro venas pulmonares y una línea que aísla la orejuela de la aurícula izquierda (Figura 4).

Luego comenzaron a surgir nuevas estrategias para la ablación de la FA persistente. Una de estas nuevas estrategias implica el uso de un catéter de cesta multielectrodo para mapear rotores, es decir, áreas que son críticas para el mantenimiento de la FA24,25. Otra estrategia que se ha desarrollado es homogeneizar las áreas de cicatriz, usando resonancia magnética o mapeo de voltaje para identificar áreas de cicatriz. Una vez identificadas, estas áreas de cicatriz se extirpan en un intento de eliminar cualquier posible circuito de reentrada26. El concepto de ablación de electrogramas fraccionados dirigidos (CFAE) ha sido abandonado por muchos centros después de resultados decepcionantes de ensayos controlados. Estas lesiones se colocan en función de las características del electrograma y no siguen un patrón anatómico definido.

Queda por determinar si alguna de las nuevas estrategias enumeradas anteriormente demuestra ser superior al AVP solo para la ablación de la FA persistente. Actualmente, se está empleando una gran variedad de estrategias de ablación con el objetivo de obtener datos preliminares sobre si estas nuevas estrategias de ablación son más efectivas que el AVP solo. Al interpretar los resultados de los estudios que evalúan nuevas estrategias de ablación, parece importante reconocer una limitación importante de las intervenciones actuales de ablación con catéter: incluso cuando el AVP se realiza en centros seleccionados con mucha experiencia y con el objetivo claro de lograr un aislamiento completo, esto no se logra en todos los pacientes27. Por lo tanto, se necesita una mejor tecnología para lograr lesiones transmurales que mejoren los resultados de las técnicas de ablación. Esto tiene implicancias tanto en la ablación de FA persistente como en algunos casos de FA paroxística.

Crioablación con balón

El sistema se compone de un balón distensible que en su interior se rellena de óxido nitroso como refrigerante llegando a obtener temperaturas tan bajas como −80oC por el fenómeno de Joule Thompson. Este dispositivo se progresa por una vaina de punción transeptal especialmente diseñada para tal fin. El centro del balón presenta un conducto que permite avanzar un catéter circular de 10 polos para el mapeo de las VP y monitoreo de la desconexión durante la aplicación de la crioterapia. Se realiza una aplicación de 180 o 240 segundos a una temperatura de −45oC en promedio. Debido a que la complicación más frecuente es la parálisis del nervio frénico, se realiza su estimulación constatando la integridad del mismo durante la aplicación en las VP derechas. El procedimiento es más simple y más corto que el mapeo electroanatómico, por lo cual se considera una estrategia favorable en pacientes con FA paroxística, corazón estructuralmente sano y anatomía de venas pulmonares típica (2 VP izquierdas y 2 derechas).

Ecografía intracardíaca

La incorporación de la ecografía intracardíaca (EIC) a los procedimientos de electrofisiología representó un cambio de paradigma en las ablaciones y especialmente en la ablación de fibrilación auricular. Permite monitorizar el abordaje a la aurícula izquierda en la punción transeptal, visualizando la fosa oval y las características del septum interauricular, descartar la presencia de trombos en la orejuela izquierda, visualizar la anatomía de las VP, observar la posición del catéter en las aplicaciones de radiofrecuencia y monitorizar en tiempo real la aparición de complicaciones como derrame pericárdico o steam pop (sonido audible producido por la explosión intramiocárdica cuando la temperatura del tejido alcanza los 100°C, lo que lleva a la producción de gas)28. En el caso de la crioablación sirve además para visualizar la oclusión de las venas pulmonares por Doppler. En el sistema CARTO se puede realizar una fusión entre la EIC y el mapa 3D con una tecnología llamada CARTOSOUND y esto permite ver la anatomía del esófago y su distensibilidad cuando se pasa la sonda de EIC a la aurícula izquierda29 (Figura 5).

Resultados e implicancias clínicas

de la ablación de FA

Desde la aparición de la ablación por catéter de la fibrilación auricular, los avances tecnológicos permitieron mejoras en la eficacia y seguridad del método así como en la disminución del tiempo del procedimiento y el entendimiento del mejor momento para realizarlo. Todo esto presentó impacto en la evolución clínica y las complicaciones derivadas de la fibrilación auricular.

El mapeo electroanatómico (ME) y la radiofrecuencia para mapear la aurícula izquierda y las venas pulmonares fueron las primeras técnicas utilizadas en el tratamiento de esta arritmia. Más recientemente surge como alternativa la crioblación con balón, y en el año 2016, con el estudio FIRE AND ICE, se demostró que esta técnica era no inferior en FA paroxística cuando se la comparaba con el ME sobre eficacia y seguridad30.

En nuestra experiencia, sobre 61 pacientes admitidos para ablación por catéter con mapeo elctroanatómico 3D de fibrilación auricular observamos que el uso de catéteres de fuerza de contacto se relacionó con una mayor tasa de éxito agudo (96,3% vs. 74% (p< 0,001) pero no hubo diferencias significativas en la libertad de fibrilación auricular a 2 años de seguimiento 22,2% vs, 32,2 % (p = 0,072), probablemente porque el número de la muestra de nuestro seguimiento no presenta el poder suficiente.

Según las últimas guías europeas publicadas en el año 2020, se recomienda la ablación por catéter (aislamiento de venas pulmonares) para el control del ritmo cardíaco en caso de fracaso o intolerancia al tratamiento con fármacos antiarrítmicos de clase I o III como objetivo de mejorar los síntomas de recurrencia en los pacientes con FA paroxística y FA persistente sin factores de riesgo para recurrencia, y esto es clase I nivel de evidencia A. En cambio, en pacientes con FA persistente con factores de recurrencia, es IB. Asimismo, la ablación de FA está recomendada como primera línea (antes de los antiarrítmicos) para revertir la disfunción del ventrículo izquierdo (VI) en pacientes con FA cuando la miocardiopatía inducida por taquicardia sea muy probable, independientemente del estado sintomático31.

El estudio CASTLE AF publicado en el año 2018 extendió la indicación de la ablación a pacientes con FA e insuficiencia cardíaca y deterioro severo de la función del VI al mostrar que se asoció con una tasa significativamente más baja de un objetivo compuesto de muerte por cualquier causa y hospitalización por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca que el tratamiento antiarrítmico32.

La naturaleza progresiva de la FA exige una intervención más temprana para mejorar los resultados y reducir las complicaciones33.

En el estudio CABANA, en pacientes con FA, la estrategia de ablación con catéter, en comparación con el tratamiento médico, no redujo significativamente el objetivo primario que consistía en un compuesto de muerte, accidente cerebrovascular incapacitante, hemorragia grave o paro cardíaco, pero se observó una disminución considerable de la carga de FA (cantidad de FA en 24 hs) en la rama ablación comparado con el tratamiento médico34. Esto generó mucha expectativa para trabajos futuros con el argumento de que la disminución de la carga generaría menos remodelado auricular con los beneficios que esto significaría.

En el estudio EAST-AFNET 4, publicado en 2020, se observó que los pacientes en quienes se utilizaba una estrategia de control de ritmo precoz (medicación antiarrítmica o ablación en los primeros 36 días desde el diagnóstico de la FA) presentaban disminución en el objetivo primario compuesto de mortalidad cardiovascular, ACV y hospitalización comparado con control de frecuencia ventricular de la FA únicamente9.

Conclusión

La fibrilación auricular es la arritmia más frecuente en la práctica clínica y la que mayores complicaciones presenta generando grandes gastos en salud e incapacidades en los pacientes que la padecen. El tratamiento anticoagulante y antiarrítmico va dirigido a evitar las complicaciones cardioembólicas y los síntomas como palpitaciones, disnea o dolor precordial respectivamente. La ablación por catéter aparece como un tratamiento más efectivo para control del ritmo cardíaco y se perfecciona continuamente para disminuir las complicaciones de esta patología. El tratamiento precoz de la fibrilación auricular se asocia en muchos casos a la desaparición de esta arritmia y por lo tanto de las complicaciones a largo plazo como mortalidad cardiovascular, ACV, insuficiencia cardíaca y rehospitalizaciones.

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