Tabla 1. Signosintomatología de presentación de los pacientes con EI y cardiopatías congénitas...

Tabla 2. Representación del número de embolias y órgano afectado.

Tabla 3. Treinta pacientes presentaron hemocultivos positivos. En la tabla se presentan los microor...

Introducción

Se define endocarditis infecciosa (EI) como la infección de la superficie endocárdica, predominantemente a nivel valvular o infección de un dispositivo, secundaria a la colonización por vía hematógena de microorganismos, siendo la causa bacteriana la más frecuente.

Está establecido el predominio de presentación en el sexo masculino con una relación 2:1 sobre el sexo femenino.

A pesar de los adelantos para el diagnóstico, tratamiento y conductas de prevención, la mortalidad se mantiene elevada y su incidencia no ha cambiado en las últimas tres décadas1,2.

Es una enfermedad con alta mortalidad, en nuestro país el estudio EIRA-3 mostró un 25,5% de mortalidad global. El germen más frecuentemente aislado fue Staphylococcus spp.3

Dentro de las comorbilidades cabe resaltar a la enfermedad cardiaca estructural aproximadamente en las tres cuartas partes de los pacientes al momento de desarrollar EI3,4. La valvulopatía aórtica (esclerosis, estenosis y/o regurgitación) ocurre en el 12% al 30% de los casos de EI. Además de las mencionadas lesiones valvulares adquiridas, las lesiones cardíacas congénitas también predisponen a la EI y entre las más frecuentes se encuentran: válvula aórtica bicúspide, estenosis pulmonar, defectos del septum interventricular, conducto arterioso persistente, coartación de la aorta, y tetralogía de Fallot6,7.

La válvula aórtica bicúspide es la cardiopatía congénita más frecuente, tiene una prevalencia de 1-2% de la población general, es 3 veces más prevalente en hombres y se asocia a un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares, incluida la endocarditis infecciosa (EI)8,9,13. Dentro de las complicaciones más frecuentes de los pacientes con VAB se encuentra la EI. Se estima que la incidencia de endocarditis infecciosa (definitiva y posible) en individuos con válvula aórtica bicúspide es de 10 por 10.000 pacientes-año, lo que da como resultado un riesgo relativo de endocarditis ajustado por edad para aquellos con válvula aórtica bicúspide de 17 en comparación con el de la población en general14. La incidencia de endocarditis infecciosa de por vida informada en personas con válvula aórtica bicúspide es del 2 al 5%15.

Objetivos

Realizar una descripción epidemiológica de los pacientes adultos con endocarditis infecciosa (EI) y cardiopatías congénitas (CC) asociadas, desde el año 2010 al 2021 en un centro de referencia provincial.

Materiales y métodos

Se enrolaron todos los pacientes mayores de 18 años ingresados al Servicio de Cardiología del Hospital San Juan de Dios con diagnóstico de EI (según criterios de Duke modificados) que presentaron una cardiopatía congénita10.

Se incluyeron 132 pacientes consecutivos con diagnóstico de EI ingresados entre los años 2010 y 2021, de los cuales 34 (25,75%) presentaban EI y una cardiopatía congénita asociada.

Se analizaron datos epidemiológicos, clínicos, microbiológicos, necesidad quirúrgica, complicaciones y mortalidad intrahospitalaria, además del subtipo de CC asociada.

Se volcaron todos los datos a una plataforma Microsoft Excel.

Análisis estadístico

Las variables categóricas se presentan como frecuencias y porcentajes, y las variables continuas como media ± desvío estándar (DE).

Resultados

De los 132 pacientes enrolados en el estudio, 34 pacientes presentaban EI y una cardiopatía congénita asociada. La mayoría de ellos eran varones (85,29%), con una edad media de 32,5 años; 29 pacientes (85,29%) presentaban como cardiopatía congénita asociada válvula aórtica bicúspide (VAB), 3 tenían VAB y una comunicación interventricular (CIV), uno presentaba EI y canal AV, y por último, uno asociaba EI con válvula mitral displásica. Las presentaciones más frecuentes fueron síndrome febril y dolor torácico en 32 pacientes (94,1%), náuseas y vómitos en 31 de ellos (91,17%), pérdida de peso y dolor abdominal en 24 (70,58%), disnea en 17 (50%) y 15 (44,11%) se presentaron con cuadro de insuficiencia cardíaca. Otras formas de presentación en orden de frecuencia fueron: esplenomegalia, artralgias y artritis, tos, petequias, accidente cerebrovascular (ACV), mialgias, hemorragias en astilla, insuficiencia renal, shock séptico, acropaquia y manchas de Roth (Tabla 1).

La complicación mayor más frecuente fue la presencia de embolias en 17 pacientes, siendo a miembros 6 (26,10%), seguidas de bazo 5 (21,74%), 4 (17,39%) a sistema nervioso central (SNC), 4 (17,39%) a pulmón, 2 (8,69%) a riñón y 2 (8,69%) a columna (Tabla 2).

Se identificó el agente infeccioso en 30 (88,23%) pacientes, siendo el más frecuente y en un número de 10 el Staphylococcus aureus (33,33%), del cual 5 (16,66%) fueron positivos para S. aureus meticilino sensible (SAMS) y 5 (16,66%) para S. aureus meticilino resistente (SAMR), seguido de 8 pacientes con rescates de Streptococcus viridans (26,66%), 2 para Streptococcus hominis (6,66%), 2 para Streptococcus mitis (6,66%), 2 para Streptococcus anginosus (6,66%), 2 para Staphylococcus epidermidis (6,66%), 1 positivos para Streptococcus mutans (3,33%), 1 para Streptococcus pneumoniae (3,33%), 1 para Streptococcus gordoni (3,33%),y 1 para Corinebacterium hominis (3,33%) (Tabla 3).

Se realizó tratamiento quirúrgico en 26 (76,47%) casos, en su mayoría para recambio valvular; solo a 1 paciente se le realizó extracción de cables de marcapasos (MCP).

La mortalidad hospitalaria fue del 17,6% (6 pacientes).

Discusión

Esta es una serie contemporánea formada por un grupo de pacientes con EI y cardiopatía congénita del adulto (CCA), en un centro de referencia provincial, con un seguimiento de más de 30 años.

El riesgo de EI de los pacientes con CCA es mayor que para la población general, y varía significativamente según el tipo de lesión12.

En nuestro registro de pacientes hemos encontrado una edad media y una distribución por sexos similares a las previamente descritas3,11.

Como se expuso , la CC asociada más frecuente fue la VAB, presente en el 85,29% de los casos.

La forma de presentación de EI es muy variable, con síntomas inespecíficos que obligan a tener un alto nivel de sospecha. En nuestra serie, la fiebre, el dolor torácico y náuseas y vómitos fueron los más frecuentes.

Las embolias como complicación fueron frecuentes y no mostraron diferencias con la incidencia ya conocida. En nuestro caso demostró ser más frecuente a miembros.

El porcentaje de hemocultivos positivos coincide con la literatura contemporánea16. En lo que respecta a los gérmenes causales de nuestro registro hubo un predominio de Staphylococcus aureus (33.33%), seguido de Streptococcus viridans en un 26,66%17.

Un alto porcentaje de los pacientes tuvo indicación de tratamiento quirúrgico (76,47%), en su mayoría requirieron reemplazo valvular de válvula nativa.

La mortalidad quirúrgica ocurrió por complicaciones posoperatorias y fue del 17,6% (6 pacientes), cifra menor que la de datos publicados acerca de este subgrupo de pacientes con EI3.

Conclusión

En conclusión, la EI en el subgrupo de pacientes con CCA ocurre en pacientes generalmente jóvenes. El defecto cardíaco más frecuente asociado es la VAB. La sospecha clínica precoz y un diagnóstico rápido son fundamentales para poder acceder a tratamientos correctos y reducir las tasas de complicaciones y mortalidad.

Deben tenerse en cuenta características específicas del paciente (comorbilidades), presencia de complicaciones (insuficiencia cardíaca, shock séptico), hallazgos ecocardiográficos (absceso, obstrucción valvular) y el microorganismo culpable, para determinar el momento de la intervención quirúrgica.

Las tasas de mortalidad posquirúrgicas fueron bajas en nuestra serie, respecto de otros estudios.

1. Casabé J, Giunta G, Varini S, Barisani JL, Guerchi JP, Luna MA, et al. Consenso de endocarditis infecciosa. Sociedad argentina de cardiología. Rev Argent Cardiol 2016;84(1):1-48.

2. Avellana PM, García Aurelio M, Swieszkowski S, Nacinovich S, Kazelian L, Spenatto L, et al. Endocarditis infecciosa en la República Argentina. Resultados del estudio EIRA 3. Rev Argent Cardiol 2018; 86(1):21-8.

3. Griffin MR, Wilson WR, Edwards WD, O’Fallon WM, Kurland LT. Infective endocarditis. Olmsted County, Minnesota, 1950 through 1981. JAMA 1985;254(9):1199-202.

4. McKinsey DS, Ratts TE, Bisno AL. Underlying cardiac lesions in adults with infective endocarditis. The changing spectrum. Am J Med 1987;82(4):681-8.

5. Michel PL, Acar J. Native cardiac disease predisposing to infective endocarditis. Eur Heart J 1995;16 Suppl B:2-6.

6. Gersony WM, Hayes CJ, Driscoll DJ, Keane JF, Kidd L, O’Fallon WM et al. Bacterial endocarditis in patients with aortic stenosis, pulmonary stenosis, or ventricular septal defect. Circulation 1993;87(2):I121-6.

7. Ward C. Clinical significance of the bicuspid aortic valve. Heart 2000;83(1):81-5.

8. Zegri-Reiriz I, de Alarcón A, Muñoz P, Martínez Sellés M, González-Ramallo V, Miro JM, et al. Infective Endocarditis in Patients With Bicuspid Aortic Valve or Mitral Valve Prolapse. J Am Coll Cardiol 2018;71(24):2731-40. 

9. Becerra-Muñoz VM, Ruíz-Morales J, Rodríguez-Bailón I, Sánchez-Espín G, López-Garrido MA, Robledo-Carmona J, et al. Infective endocarditis in patients with bicuspid aortic valve: Clinical characteristics, complications, and prognosis. Endocarditis infecciosa sobre válvula aórtica bicúspide: características clínicas, complicaciones y pronóstico. Enferm Infecc Microbiol Clin 2017;35(10):645-50.

10. Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG Jr, Ryan T, , et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis 2000;30(4):633-8.

11. Loureiro-Amigo J, Fernández-Hidalgo N, Pijuan-Domènech A, Dos-Subirà L, Subirana-Domènech T, Gonzàlez-Alujas T, et al. Endocarditis infecciosa en adultos con cardiopatía congénita. Experiencia en un centro de referencia [Infective endocarditis in adult patients with congenital heart disease. Experience from a reference centre]. Enferm Infecc Microbiol Clin 2016;34(10):626-32.

12. Guía ESC 2020 para el tratamiento de las cardiopatías congénitas del adulto. Rev Esp Cardiol 2021;74(5):436.e1–436.e1.

13. Kong WKF, Bax JJ, Michelena HI, Delgado V. Sex differences in bicuspid aortic valve disease. Prog Cardiovasc Dis 2020;63(4):452-6.

14. Michelena HI, Katan O, Suri RM, Baddour LM, Enriquez-Sarano M. Incidence of Infective Endocarditis in Patients With Bicuspid Aortic Valves in the Community. Mayo Clin Proc 2016;91(1):122-3.

15. Braverman AC, Cheng A. La válvula bicúspide y la enfermedad aórtica asociada. En: Valvular Heart Disease, 5th ed, Otto CM, Bonow RO (Eds), Saunders / Elsevier, Philadelphia 2018.

16. Rajani R, Klein JL. Infective endocarditis: A contemporary update. Clin Med (Lond) 2020;20(1):31-5.

17. Selton-Suty C, Célard M, Le Moing V, Doco-Lecompte T, Chirouze C, Iung B, et al. Preeminence of Staphylococcus aureus in infective endocarditis: a 1-year population-based survey. Clin Infect Dis 2012;54(9):1230-9.

18. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. Guía 2020 de ACC / AHA para el manejo de pacientes con enfermedad cardíaca valvular: Informe del Comité Conjunto de Guías de Práctica Clínica del Colegio Estadounidense de Cardiología y la Asociación Estadounidense del Corazón. Circulación 2021;143: e72.

19. Michel PL, Acar J. Native cardiac disease predisposing to infective endocarditis. Eur Heart J 1995;16 Suppl B:2-6.

20. Michelena HI, Prakash SK, Della Corte A, Bisell MM, Anavekar N, Woodrow Benson D, et al. Bicuspid aortic valve: identifying knowledge gaps and rising to the challenge from the International Bicuspid Aortic Valve Consortium (BAVCon). Circulation 2014;129(25):2691-704. 

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Endocarditis infecciosa en pacientes con cardiopatías congénitas asociadas

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