Tabla 1. Características comparativas poblacionales según cada estudio.

Tabla 2. Tratamiento farmacológico de la muestra según cada estudio.

Tabla 3. Estudios de cámara gamma y ecoestrés realizados con esfuerzo, suficientes e insuficiente...

Figura 1. Sensibilidad y especificidad de los métodos no invasivos evocadores de isquemia.

Introducción

La enfermedad coronaria (EC) se produce, en su forma más frecuente, por aterosclerosis en las arterias coronarias epicárdicas. Las placas ateroscleróticas estrechan la luz de la arteria coronaria, afectando el flujo de sangre anterógrado1; sin embargo, la forma de presentación clínica y su evolución son variables, y la isquemia miocárdica es el factor pronóstico más importante2. No existen datos recientes de mortalidad por EC en nuestro país, mientras que, de acuerdo al último reporte estadístico de la American Heart Association (AHA), provoca una de cada siete muertes al año y es la principal causa de muerte dentro de las enfermedades cardiovasculares en Estados Unidos3. En la práctica clínica, el paciente con sospecha de EC debe ser estudiado en profundidad, de manera tal de poder plantear las alternativas terapéuticas para cada caso en particular de manera precoz. Los estudios utilizados pueden ser invasivos o no invasivos4.

Las pruebas evocadoras de isquemia siguen siendo las modalidades no invasivas más comúnmente utilizadas para la evaluación de EC5. Entre ellas, la tomografía computarizada de emisión monofotónica (SPECT) es ampliamente utilizada debido a su facilidad de uso y su amplia distribución. La base de las imágenes SPECT es la creación de múltiples tomografías del órgano de interés, formando una imagen digital que representa la distribución del radiotrazador a través del órgano. Con las pruebas de imagen de perfusión miocárdica mediante SPECT, la imagen obtenida representa la distribución de la irrigación miocárdica6. Los radioisótopos más comúnmente empleados son agentes de talio-201 (Tl-201) y basados en tecnecio 99 (Tc-99m), como sestamibi y tetrofosmina, aunque Tc-99m ha demostrado mejor especificidad. El SPECT se puede realizar con ejercicio o estrés farmacológico7.

Las guías de imágenes para procedimientos nucleares de la American Society of Nuclear Cardiology (ASNC) resumen la sensibilidad y especificidad de 33 estudios sobre 4.480 pacientes a los que se hizo una SPECT en ejercicio8. La sensibilidad para detectar la EC fue del 87% (con un rango entre 71 y 97%) en este análisis agrupado, y la especificidad para excluirla fue del 73% (límites 36 y 100%). Para confirmar el diagnóstico se requiere derivación para angiografía coronaria como el estándar de oro para detectar enfermedad coronaria macrovascular.

Otro método diagnóstico no invasivo ampliamente utilizado es el ecocardiograma con estrés (ecoestrés). Este tiene como base fisiopatológica fundamental el desequilibrio entre la demanda y la suplencia de oxígeno miocárdico9, que puede ser detectado por alteraciones segmentarias de la motilidad de las paredes del ventrículo izquierdo a partir de la cascada de manifestaciones de isquemia del miocardio, en las cuales las anormalidades de perfusión se relacionan estrechamente con las anormalidades diastólicas y sistólicas de las respectivas regiones vasculares comprometidas10.

La ecocardiografía de estrés se puede realizar con ejercicio (bicicleta o cinta), con fármacos (inotrópicos o vasodilatadores) o algunos factores misceláneos (frío, handgrip isométrico, estrés mental y control con marcapasos). Usualmente, el examen se realiza mediante ecocardiograma transtorácico pero, en algunas situaciones, tales como una mala ventana acústica desde el tórax, se puede realizar el examen por ecocardiografía transesofágica. Entre los fármacos utilizados, se destacan aquellos simpático-miméticos, como la dobutamina, y agentes vasodilatadores, como el dipiridamol, la adenosina y el trifosfato de adenosina. Los primeros producen vasodilatación coronaria secundaria como resultado de un aumento de la demanda miocárdica de oxígeno, y los segundos vasodilatación primaria11.

En términos de sensibilidad y especificidad, de acuerdo a los estudios publicados hasta el momento, el ecocardiograma con estrés tiene una sensibilidad estimada de 80% y especificidad de 84% en la detección de EC12.

Por otro lado, estudios han demostrado que las imágenes de perfusión miocárdica por resonancia magnética cardiovascular (RMC) pueden evaluar confiablemente la relevancia hemodinámica de la EC13, con una sensibilidad del 87% y especificidad del 91%14. Desempeña un papel cada vez más importante en el diagnóstico y la estratificación de riesgo de los pacientes con EC sospechada o conocida. Posee varias ventajas para el estudio de pacientes con enfermedad cardiovascular. Primero, las imágenes se adquieren sin aplicación de radiación ionizante o la administración de isótopos radiactivos o contraste yodado. Esta facilita el diagnóstico y el seguimiento posterior de las afecciones médicas sin las complicaciones relacionadas con la exposición a la radiación ionizante. En segundo lugar, la RMC puede definir anatomía y estructura cardiovascular, caracterizar la composición del tejido (incluida la viabilidad miocárdica), medir la función en términos de movimiento de la pared cardíaca o flujo sanguíneo, evaluar el metabolismo con técnicas espectroscópicas, visualizar y cuantificar la perfusión miocárdica y definir el rumbo y la orientación de arterias coronarias epicárdicas15. Una cuarta ventaja de las imágenes RMC es la capacidad de cuantificar con resolución espacial y temporal relativamente alta medidas significativas de la estructura o el rendimiento cardiovascular que discriminan las condiciones patológicas normales o anormales o denotan pronósticos cardiovasculares adversos16.

La angiografía coronaria mediante cateterismo cardíaco es un método invasivo que permite identificar la presencia o ausencia de estenosis arteriales relacionadas con la EC aterosclerótica y proporciona la información anatómica más fiable para establecer el adecuado tratamiento médico, la intervención coronaria percutánea (ATC) o la indicación de realización de bypass aortocoronario (CABG)17. No obstante, hay una tendencia creciente hacia la utilización más racional del laboratorio de cateterismo cardíaco para realizar procedimientos de intervención una vez que el diagnóstico de EC ha sido establecido por modalidades de imágenes no invasivas18. Esto se debe a que, a pesar de ser escasas, no es un procedimiento libre de complicaciones.

Actualmente, no contamos con datos propios de sensibilidad y especificidad de los métodos no invasivos mencionados (SPECT miocárdico, ecocardiografía con estrés y RMC con perfusión) lo que dificulta la toma de decisiones para realizar un procedimiento invasivo de confirmación.

Objetivos

• Determinar la sensibilidad y especificidad de cámara gamma, ecocardiografía con estrés y RMC con perfusión como métodos para detectar enfermedad coronaria significativa en nuestra institución.
• Correlacionar los hallazgos en la perfusión miocárdica por cámara gamma, ecocardiografía con estrés y RMC con perfusión con la anatomía coronaria.

  Material y métodos

  Se trata de un estudio observacional, analítico y retrospectivo, en el que se incluyeron todos los pacientes de 18 años o más a quienes se les realizó estudio de perfusión miocárdica con cámara gamma y/o resonancia magnética cardíaca y/o ecocardiograma con estrés y cinecoronariografía en nuestra institución entre enero del año 2015 y julio 2018 inclusive. Se excluyeron aquellos pacientes en los que se llevó a cabo el estudio de cinecoronariografía con angioplastia (ATC) o cirugía de revascularización miocárdica previo al estudio no invasivo con el que se comparó, de forma tal que ambos estudios incluidos en este trabajo fueron realizados sin modificación de la anatomía coronaria en el intervalo de realización entre uno y otro. Para la recolección de datos se utilizó la historia clínica informatizada de nuestro centro y para complementar datos no disponibles se procedió a citar o llamar telefónicamente a los pacientes.

  Variables antropométricas

  Se consideraron las siguientes variables: sexo, edad, peso, talla, tensión arterial sistólica, tensión arterial diastólica, frecuencia cardíaca basal, frecuencia cardíaca teórica máxima, porcentaje de frecuencia cardíaca teórica máxima alcanzado durante el estudio. Además, se extrajeron los datos sobre la medicación habitual del paciente, motivo por el que se realizó el estudio y la presencia de síntomas durante el mismo.

  Cámara gamma

  Los estudios de perfusión con cámara gamma se realizaron en ambas sedes del Sanatorio Allende, utilizando el equipo de tomografía de doble cabezal cuadrado, de ángulo variable, marca PHILIPS® AXISTM (Philips Medical Systems Nederland) en sede Cerro y equipo doble cabezal ángulo variable marca: MARCONI®. Modelo: Axis en la sede Centro. El radiotrazador utilizado fue Tc-99m. Previa firma de consentimiento informado, se tomaron imágenes del paciente en reposo y posterior realización de ergometría. En la etapa de reposo se administró el radioisótopo en forma endovenosa, inmediatamente al desayuno (alimentos ricos en grasa) y a los 30-45 minutos se tomaron las imágenes. En la etapa de estrés se realizó un esfuerzo ergométrico o en caso de impedimento, se realizó la administración de dipiridamol. Posteriormente se administró nuevamente el radioisótopo en forma endovenosa, inmediatamente el paciente almorzó (alimentos ricos en grasas) y a los 60-90 minutos se tomaron imágenes nuevamente. Los cortes se realizaron en tres planos, eje corto, eje vertical y eje horizontal reconstruyéndose imagen tridimensional. Se obtuvo adquisición dinámica secuencial. En el caso de que el paciente presentara reacción alérgica ante el estudio se disponía de solución parenteral de 1 a 5 mg de difenhidramina para administrar en adultos y, además, otros fármacos (como adrenalina, amiodarona y lidocaína).

  Ecocardiografía de estrés

  Los ecocardiogramas se realizaron en ecógrafos VividTM S5 y VividTM E9 (General Electric®) con posprocesamiento off-line (EchoPacTM Versión 110 GE). Las imágenes fueron adquiridas en reposo e inmediatamente después de completar el ejercicio. La ecocardiografía de estrés en bicicleta supina. Se realizó la adquisición basal de imagen, luego a una carga de trabajo inicial de 25 W, al pico de estrés, y en la fase de recuperación. La carga de trabajo se incrementó a razón de 25 W cada 2 o 3 minutos con registro de TA entre cada fase. Se consideró a la prueba suficiente cuando el paciente alcanzó un porcentaje de frecuencia cardíaca teórica máxima (FCTM) mayor al 85%. Los criterios que se tomaron para detener la prueba fueron: cambios significativos en el ECG, dolor de pecho, fatiga, falta de aire, mareo, palidez, sudoración fría o náuseas. Todos los pacientes fueron citados en ayunas y se les solicitó suspender la medicación bradicardizante 48 horas antes de la realización del estudio. Todos los estudios fueron realizados por ecocardiografistas expertos de la institución.

  Resonancia magnética cardíaca

  Se empleó un equipo de 1,5 tesla (AchievaTM/InteraTM, Philips Medical Systems®, Best, The Netherlands). Se utilizó una antena cardíaca específica de 5 canales y las imágenes se adquirieron con sincronización cardíaca mediante vectocardiograma, aplicando un protocolo para la entidad a estudiar, el cual constaba de 3 módulos:

• Análisis estructural: imágenes en sangre negra, sangre blanca, secuencias cine en 2, 3, 4 cámaras y eje corto; STIR para completar análisis de propiedades nativas (ponderada en T2, evalúa edema/inflamación).

• Análisis de flujo para evaluar alteraciones valvulares, validar análisis funcional, descartar shunts entre circuitos.

• Perfusión: se evaluó provocando estrés mediante dipiridamol en infusión lenta de 3 minutos de 0,84 mg/kg seguido de inyección de Gadovist (quelante de gadolinio), se aplicó una secuencia con gran resolución temporal ponderada en T1, que pone en evidencia, de existir, una demora o ausencia de la llegada de sangre a algún territorio coronario. Secuencias cine en eje corto (10 a 14 cortes sin intervalos, finos) para evaluar la función, volúmenes, masa, etc. Secuencia de evaluación del mejor tiempo de inversión (look locker). Secuencias PSIR para el análisis de realce tardío, ponderadas en T1, donde se evaluó la persistencia en sitios con aumento del espacio intersticial del material de contraste: cicatrices, inflamación.

CinecoronariografíaLos estudios de cinecoronariografía se realizaron en ambas sedes del Sanatorio Allende, utilizando en la sede Cerro el equipo de angiografía digital, Philips® con Flat Panel, modelo AlluraXper FD10, con roadmapping y sustracción y arco montado de techo; y en la sede Nueva Córdoba el equipo de angiografía digital, Siemens® ArtisOne y ArtisZee. Se utilizaron contrastes Telebrix® y Ultravist® dependiendo de las características del paciente.Los estudios se realizaron previa firma de consentimiento informado, con medidas de antisepsia, con el paciente en decúbito dorsal, por vía femoral o radial según las características anatómicas del paciente. Se realizaron angiografías de arterias coronaria derecha y coronaria izquierda mediante proyecciones oblicua anterior izquierda, oblicua anterior derecha y anexas según la necesidad de valorar las características de los diferentes segmentos de las arterias. Se utilizó contraste yodado normoosmolar o hipoosmolar en pacientes con insuficiencia renal o con un estudio contrastado reciente. Se consideraron válidas las obstrucciones coronarias moderadas y severas, descartándose obstrucciones leves.EstadísticaLos datos paramétricos se presentan como media y desviación estándar y son comparados con test t de Student, chi cuadrado o test de Fischer, según correspondiera. Se utilizó el software SPSSTM® versión 2.1 (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA). Valores de p< 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos. Se utilizaron métodos específicos para corregir la variabilidad interobservador.ResultadosSe utilizó una base de datos inicial de 8288 estudios entre cinecoronariografía, cámara gamma, ecoestrés y RMC con perfusión realizados dentro de los 4 años considerados. La muestra final de acuerdo a los criterios planteados fue de 221 pacientes que se realizaron alguno de los tres estudios no invasivos y cinecoronariografía, de los cuales 128 estudios corresponden a cámara gamma, 60 a ecoestrés y 30 a RMC con perfusión. Las características de la muestra se presentan en la Tabla 1. El tratamiento farmacológico de la muestra se detalla en la Tabla 2. Con respecto a los estudios de CG, 38 fueron resultados positivos para isquemia, de los cuales 30 tuvieron cinecoronariografía positiva [resultados verdaderos positivos (VP)] y 8 fueron negativos [falsos positivos (FP)]. Dentro de los resultados VP, encontramos 93% de concordancia en relación al territorio arterial afectado. Por otra parte, se encontraron 75 CG sin hallazgo de isquemia, 39 fueron confirmadas por el resultado negativo en CCG [verdaderos negativos (VN)] y las restantes (36) fueron resultados falsos negativos (FN).Dentro de los estudios de ecoestrés incluidos 23 determinaron resultados positivos para isquemia. De estos, 16 fueron confirmados por cinecoronariografía y por lo tanto VP. Los 7 restantes, fueron FP. El porcentaje de concordancia de territorio arterial entre ambos estudios fue 56%. Además, encontramos 37 estudios de ecoestrés negativos para isquemia, de los cuales 17 fueron FN y 20 VN.En relación a las RMC con perfusión, 11 resultaron positivas para isquemia y de estas 9 fueron VP y 2 FP, con 78% de concordancia de territorio arterial. Las 16 restantes arrojaron un resultado negativo con 14 VN y 2 FN. En la Figura 1 se describe la sensibilidad y especificidad de los métodos evocadores de isquemia que estudiamos. A partir de estos datos obtuvimos el valor predictivo positivo (VPP), que es para CG 79%, para ecoestrés 70% y para RMC 82%, mientras que el valor predictivo negativo (VPN) fue de 52% para CG, 54% para ecoestrés y 88% para RMC. Asimismo, se obtuvo la cantidad de estudios de CG y ecoestrés realizados con esfuerzo que fueron suficientes e insuficientes en relación a los resultados previamente presentados (Tabla 3).DiscusiónEste trabajo muestra la sensibilidad y especificidad de las pruebas evocadoras de isquemia no invasivos: CG, RMC con perfusión y ecoestrés en nuestra institución entre enero de 2015 y julio del 2018. Al mismo tiempo, fue posible estimar la correlación anatómica que se obtuvo entre estos estudios y la CCG. La población estudiada fue homogénea en los tres grupos de estudio. La única diferencia significativa se encontró en el peso de los pacientes. Esto podría explicarse debido a que las características intrínsecas de cada método diagnóstico que determina ciertas limitaciones, como en el caso de ecoestrés que presentó el grupo de pacientes con media de peso más baja que el resto, que podría relacionarse por el hecho de que para realizar este estudio se tiende a seleccionar a los pacientes con menor masa grasa, para que esta no interfiera con la ventana acústica.Tanto libros publicados como los últimos artículos relacionados con el tema destacan la angiografía como método de oro (gold standard) en el diagnóstico de EC7, pero siempre teniendo en cuenta sus limitaciones vinculadas a su naturaleza invasiva, riesgos asociados, accesibilidad y costos, entre otros. Esto coloca a la CCG como un método diagnóstico de confirmación en la gran mayoría de los casos y eventual tratamiento en aquellos casos en los que se encuentre indicación19. Es así, que las pruebas evocadoras de isquemia no invasivas ocupan un papel fundamental en el diagnóstico de EC y como primera línea de estudio7. Sin embargo, un punto fundamental de análisis es evaluar el rendimiento diagnóstico de estos métodos de forma tal de obtener noción del valor que otorgan sus resultados en la práctica clínica diaria20. En la literatura, es posible encontrar diferentes publicaciones recientes sobre la sensibilidad y especificidad de dichas pruebas. En primer lugar, la ASNC7 determinó, a partir de más de 30 estudios realizados, que la sensibilidad de CG para detectar la EC fue del 87% (con un rango entre 71 y 97%) y la especificidad para excluirla fue del 73% (límites 36 y 100%). Mientras, en la última actualización publicada sobre el tema (septiembre 2018), Garber, Hlatky et al.21 estiman la sensibilidad de la CG entre 73-92% y la especificidad de 63-88%. En este trabajo se observó una sensibilidad más baja en nuestra institución (45%), mientras que la especificidad está dentro del rango esperado (83%), de acuerdo a los últimos datos publicados.Con respecto a ecoestrés, Siontis GC y Mavridis D en un metaanálisis de ensayos clínicos controlados publicado en febrero de 201815 determinaron una sensibilidad estimada de 80% y especificidad de 84% en la detección de EC. Mientras, en nuestro trabajo, tanto la sensibilidad como la especificidad fueron más bajas (sensibilidad 48% especificidad 74%). En el mismo metaanálisis Siontis GC y Mavridis D. (11) obtuvieron como resultado una sensibilidad y especificidad para RMC de 87% y 91% respectivamente; nosotros obtuvimos 82% de sensibilidad y 88% de especificidad en nuestra institución. De esta forma, la RMC con perfusión es el método con el que se obtuvo la menor diferencia en términos de sensibilidad y especificidad de acuerdo a los resultados arrojados en nuestro trabajo en comparación con los publicados en revisiones y metaanálisis de este año. Al mismo tiempo, y en consecuencia, la RMC con perfusión fue el método con mayor VPP y VPN entre las tres pruebas no invasivas analizadas.Dentro del análisis de los resultados obtenidos, un punto clave planteado fue en relación a la FCTM alcanzada por los pacientes en aquellos estudios efectuados con esfuerzo, con el caso de CG y ecoestrés. Según los criterios utilizados en la realización de estos estudios, el paciente debe alcanzar el 85% o más de su FC máxima para que sea considerado como “suficiente”. En numerosos casos, este porcentaje no fue alcanzado y por ende sus resultados podrían estar subestimados. Tal como se muestra en los resultados obtenidos, el 67% de las CG eran insuficientes y el 41% de los ecoestrés también insuficientes resultaron ser FN. Se debe considerar que existen diferentes aspectos por los que los pacientes podrían no alcanzar la FC necesaria para considerar el estudio suficiente, como las características antropométricas propias de cada uno, medicación habitual y comorbilidades (entre otros). De aquí se desprende el planteo de si esto corresponde, en parte, a la mejor elección del método diagnóstico por parte del profesional que lo indica, quien debiera considerar estas circunstancias que pueden interferir con los resultados del estudio realizado así como la correcta indicación y cumplimiento por parte de los pacientes de la preparación óptima para el mismo como sucede con la suspensión de medicación bradicardizante previa al estudio. Considerando los resultados obtenidos de concordancia de cada método analizado, se destaca principalmente el alto porcentaje (93%) de CG con resultados VP en los que fue concordante el territorio arterial informado con el hallado en la CCG.Dentro de las limitaciones que tiene este estudio consideramos importante destacar la utilización de diferentes equipos en las dos sedes y el análisis de métodos que son dependientes del operador. Otro aspecto a mencionar tiene que ver con la definición utilizada de EC en nuestro trabajo. Fue considerada EC significativa aquella que comprometía más del 70% del vaso arterial estudiado; sin embargo, esta estimación fue realizada de manera subjetiva por el hemodinamista, dejando de lado aquellos resultados moderados dudosos con que podrían tener significancia hemodinámica y que podría haber sido evaluado correctamente mediante la utilización de flujo de reserva fraccional (FFR), que no se encuentra disponible en nuestro centro por el momento.ConclusionesPodemos afirmar que los métodos no invasivos son fundamentales como un primer paso en el estudio y diagnóstico de EC. Se deben seleccionar adecuadamente los pacientes para cada tipo de estudio y considerar que los resultados obtenidos pueden presentar un margen variable de sensibilidad y especificidad, que implica el criterio médico aplicado a cada caso en particular para decidir ampliar con otros métodos el estudio de cada paciente.Como futuras líneas de investigación, resulta sumamente interesante comparar resultados en nuestra institución de métodos no invasivos y CCG con lesiones intermedias con cálculo de FFR que permite estimar el comportamiento funcional de una lesión que anatómicamente por diámetro de estenosis no sería considerada severa.Finalmente, con la realización de nuestro estudio podemos concluir que, dentro de las pruebas evocadoras de isquemia no invasivos de nuestra institución, la RMC con perfusión demostró ser el método de mayor sensibilidad y especificidad diagnóstica y el único comparable a los publicados en la literatura. Al mismo tiempo, la CG fue entre los estudios analizados, el de mayor concordancia de territorio arterial comparado con CCG.

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Determinación de sensibilidad y especificidad de pruebas evocadoras de isquemia para detectar enfermedad coronaria

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