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Revisión anual

Miocardiopatía arritmogénica

Paula Morlanes Gracia, Tomás Ripoll-Vera, Editor: Jesús Álvarez-García

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2021;(159): 0088-0096 


La miocardiopatía arritmogénica (MCA) es una enfermedad de carácter genético caracterizada por la sustitución fibroadiposa del músculo cardíaco, lo cual predispone al desarrollo de insuficiencia cardíaca, arritmias y muerte súbita (MS). Dentro de sus formas de presentación se incluyen la variante de afectación del ventrículo derecho (VD), la forma biventricular y la variante predominantemente izquierda. El origen de esta afección es debido con mayor frecuencia a mutaciones en genes desmosómicos. El modo de herencia más frecuente es la autosómica dominante con penetrancia incompleta, aunque existen a su vez formas autosómicas recesivas como el síndrome de Naxos y el síndrome de Carvajal-Huerta con afectación cardíaca y dermatológica. Además se han descrito otras variantes patogénicas de genes no desmosómicos.
El diagnóstico de la MCA continúa siendo un reto, debido a que comparte características similares a la miocarditis, sarcoidosis, miocardiopatía dilatada (MCD) y al corazón de atleta.
Para su diagnóstico se utilizan los criterios internacionales que fueron revisados en el año 2010, sin embargo, se ha detectado un infradiagnóstico de esta patología debido al espectro de fenotipos que incluye. De hecho, no se han establecido criterios para el diagnóstico de las variantes a predominio izquierdo.
A consecuencia de los avances en la interpretación estructural, funcional y caracterización tisular mediante el realce de contraste, la resonancia magnética cardíaca (RMC) se ha convertido en una técnica de imagen complementaria esencial en el diagnóstico de esta enfermedad. Por ello, dentro de los criterios actuales propuestos para el diagnóstico de la MCA, los “Criterios de Padua”, se incluyen parámetros evaluados por RMC cardíaca, además de incorporar otras variables como son las anomalías en la repolarización/despolarización y arritmias ventriculares sugestivas de fenotipo con afectación del ventrículo izquierdo. Sin embargo, todavía requieren validación y evaluación futura en estudios clínicos.
La predisposición de esta enfermedad a arritmias ventriculares hace necesaria la estratificación de riesgo de MS. La colocación de cardiodesfibrilador implantable (CDI) en casos de MS resucitada y taquicardia ventricular con compromiso hemodinámico es indiscutible. También estaría indicado en casos de síncope inexplicado y taquicardia ventricular sostenida.
Para el tratamiento de las arritmias la administración de fármacos antiarrítmicos es frecuente, y la ablación podría ser factible, aunque se considera un procedimiento paliativo por la elevada recurrencia de arritmias.
En la actualidad se encuentran en desarrollo terapias de medicina molecular personalizada que parecen producir regresión fenotípica de los miocardiocitos y han aportado información acerca de la patogénesis de esta enfermedad.


Palabras clave: miocardiopatía arritmogénica, genética, miocardiopatía arritmogénica de ventrículo derecho, arritmias ventriculares.

Arrhythmogenic cardiomyopathy (ACM) is a genetic disease characterized by fibrofatty replacement of the heart muscle, which predisposes to the development of heart failure, arrhythmias, and sudden death. Its forms of presentation include the right ventricular (RV) variant, the biventricular form, and the predominantly left variant. The origin of this condition is most often due to mutations in desmosomal genes. The most frequent mode of inheritance is autosomal dominant with incomplete penetrance, although there are in turn autosomal recessive forms such as Naxos disease and Carvajal-Huerta syndrome with cardiac and dermatological involvement. In addition, other pathogenic variants of non-desmosomal genes have been described.
The diagnosis of ACM continues to be a challenge, because it shares characteristics similar to myocarditis, sarcoidosis, dilated cardiomyopathy (DCM) and athlete’s heart.
For its diagnosis, the international criteria that were revised in 2010 are used; however, an underdiagnosis of this pathology has been detected due to the spectrum of phenotypes it includes; in fact, no criteria have been established for the diagnosis of left-dominant variants.
As a result of advances in structural and functional interpretation, and tissue characterization using contrast enhancement, cardiac magnetic resonance imaging (CMR) has become an essential complementary imaging technique in the diagnosis of this disease. Therefore, within the current criteria proposed for the diagnosis of ACM, the “Padua Criteria”, parameters evaluated by cardiac MRI are included, in addition to incorporating other variables such as abnormalities in repolarization/depolarization and ventricular arrhythmias suggestive of phenotype with left ventricular involvement. However, they still require future validation and evaluation in clinical trials.
The predisposition of this disease to ventricular arrhythmias makes it necessary to stratify the risk of sudden death. The implantation of an implantable cardioverter defibrillator (ICD) in cases of aborted SCD and ventricular tachycardia with hemodynamic compromise is indisputable. It would also be indicated in cases of unexplained syncope and sustained ventricular tachycardia.
For the treatment of arrhythmias, the administration of antiarrhythmic drugs is frequent, and ablation could be feasible, although it is considered a palliative procedure due to the high recurrence of arrhythmias.
Personalized molecular medicine therapies are currently under development that appear to produce phenotypic regression of cardiomyocytes and have provided information about the pathogenesis of this disease.


Keywords: arrhythmogenic cardiomyopathy, genetics, arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, ventricular arrhythmias.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido 2021-02-20 | Aceptado 2021-03-02 | Publicado 2021-06-30


Licencia Creative Commons
Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivar 4.0 Internacional.

Figura 1. ECG de 12 derivaciones de un paciente con MCA de VD. Se destacan bajos voltajes del QRS y ...

Figura 2. Resonancia Magnética Cardíaca de un paciente con MCA de VI. Se evidencian áreas de infi...

Tabla 1. Criterios diagnósticos de miocardiopatía arritmogénica (2010 Task Force Criteria for th...

Tabla 2. “Padua Criteria”: Right ventricle (upgraded 2010 ITF diagnostic criteria) and Left ven...

Tabla 3. Diagnóstico diferencial de corazón de atleta vs miocardiopatía arritmogénica.

Figura 3. Biopsia macroscópica y microscópica de MCA derecha. Se observa dilatación del ventrícu...

Figura 4. Biopsia de VI en un paciente con MCA izquierda. Se observa macroscópicamente focos de fi...

Figura 5. ECG de 12 derivaciones en paciente con MAC del VI. Se aprecia la onda T negativa en cara l...

Figura 6. Ecocardiograma bidimensional en un vista de 4 cámaras. Se observa ventrículo derecho dil...

Introducción

La miocardiopatía arritmogénica (MCA) es una enfermedad del músculo cardíaco de origen genético, producida mayormente por la alteración de los desmosomas cardíacos. Esta entidad es causa de muerte súbita (MS) y de arritmias ventriculares, sobre todo en jóvenes y deportistas, pudiendo ser incluso la MS la primera manifestación de la enfermedad1. Su prevalencia en la población general se estima en 1:3.000-5.000 habitantes, aunque existen áreas con una mayor prevalencia, como es el caso de la región del Véneto italiano2.

Los mecanismos moleculares implicados en el desarrollo de la MCA son complejos y afectan a diferentes vías de señalización molecular y a las uniones intercelulares. Los síntomas clásicos son palpitaciones, síncope o presíncope e insuficiencia cardíaca en estadios más avanzados. En ocasiones, los pacientes pueden presentar un cuadro clínico similar a una miocarditis, o miopericarditis aguda o recidivante. El diagnóstico clínico es complejo debido a las características que comparte con otras enfermedades, como la miocardiopatía dilatada (MCD), la miocarditis o la sarcoidosis cardíaca. Además, en ocasiones el diagnóstico diferencial con ciertas variantes de la normalidad como el corazón de atleta o la infiltración grasa de la pared libre del ventrículo derecho (VD) genera dificultades diagnósticas3.

Las primeras series de casos publicados mostraron una afectación predominante del VD que se podía extender al ventrículo izquierdo (VI) en fases avanzadas, de ahí su antigua denominación como “displasia arritmogénica de ventrículo derecho”. Sin embargo, hoy sabemos que existen formas de MCA predominantemente izquierda y formas biventriculares claramente identificables desde estadios iniciales de la enfermedad, y que pueden ser incluso más frecuentes que las formas derechas puras. Estos casos pueden ser difícilmente distinguibles de la MCD. Su diagnóstico genético es también complejo, dada la elevada prevalencia de mutaciones de significado incierto en genes desmosómicos4.

No existe por el momento un tratamiento específico, siendo el implante de un desfibrilador automático implantable (DAI) la única opción terapéutica eficaz para prevenir la MS. El uso de betabloqueantes, sotalol, amiodarona y la ablación de taquicardia ventricular son eficaces en la disminución de la incidencia de arritmias ventriculares y terapias frecuentes del DAI.

Genética y fisiopatología

de la miocardiopatía arritmogénica

La MCA se hereda mayormente de forma autosómica dominante con una expresión fenotípica variable y una penetrancia incompleta, la cual es dependiente de la edad. Existen algunas formas raras sindrómicas transmitidas de modo autosómico recesivo, como la tríada que asocia pelo lanoso, queratodermia palmo-plantar no epidermolítica y MCA, denominada síndrome de Naxos en el caso de MCA derecha, y síndrome de Carvajal-Huerta en el caso de la MCA izquierda5,6.

Los mecanismos implicados en el desarrollo de la enfermedad son complejos y no del todo conocidos, e incluyen: alteraciones de los desmosomas cardíacos; alteraciones de las vías de señalización intracelular que intervienen en la regulación de diferentes procesos como la apoptosis; alteraciones de las corrientes iónicas (Na+, K+ y Ca2+), alteraciones de las uniones GAP (principalmente la conexina 43 [Cx43]) y de la transmisión del impulso eléctrico entre células adyacentes.

La principal causa de las alteraciones mencionadas anteriormente es una mutación a nivel de los genes que codifican proteínas desmosómicas. Los desmosomas son complejos proteicos de membrana, encargados de la adhesión intercelular y el mantenimiento de la integridad tisular, por lo que su alteración predispone a una respuesta anormal al estrés mecánico que puede activar las vías metabólicas anteriormente señaladas7. Los principales genes implicados son: placofilina-2 (PKP2), desmogleína-2 (DSG2), desmoplaquina (DSP), desmocolina-2 (DSC2) y la plakoglobina (PKG). La PKG juega un papel central en el control de importantes vías moleculares de señalización (Wnt/β-catenin) que activan la expresión de genes involucrados en la transdiferenciación de los cardiomiocitos en fibroblastos y adipocitos8.

Diagnóstico de la miocardiopatía

arritmogénica

El diagnóstico de la MCA derecha se basa en una serie de criterios diagnósticos mayores y menores (Tabla 1) que se pueden resumir en la presencia de:

  1. Dilatación, alteraciones de la contractilidad segmentaria y/o disfunción sistólica del VD (detectados por ecocardiograma y resonancia magnética cardíaca [RMC]).
  2. Alteraciones de la repolarización en derivaciones precordiales en el electrocardiograma (ECG) (Figura 1).
  3. Presencia de potenciales tardíos en el electrocardiograma de señal promediada.
  4. Extrasistolia ventricular y arritmias ventriculares en el Holter.
  5. Historia familiar de MCA.
  6. Genética.
  7. Hallazgos histopatológicos9.

    El papel del realce tardío de gadolinio (RTG) como indicador de reemplazo fibrótico en la RMC desempeña un papel esencial como ayuda al diagnóstico (Figura 2). Si bien, no es patognomónico de esta enfermedad, es sugestivo de la misma, y su utilización aumenta la sensibilidad en la identificación de variantes izquierdas y biventriculares, por lo que se ha propuesto como criterio adicional por el equipo multidisciplinario de la Facultad de Medicina de la Universidad de Padua (“Padua Criteria”). Dentro de estos criterios se incluyen variables morfológicas y funcionales indicativas de afectación de VI (Tabla 2). Las variantes biventriculares podrían diagnosticarse en caso de cumplir dichos criterios y los del fenotipo clásico de VD. En pacientes con hallazgos clínicos que sugieran MCA izquierda y sin afectación del VD, las pruebas genéticas para la detección de mutaciones de genes relacionados pueden confirmar el diagnóstico. Sin embargo, todavía requieren ser validadas mediante estudios clínicos10.

    Mediante RMC puede visualizarse infiltración adiposa subepicárdica con un patrón “digitiforme” y adelgazamiento del miocardio que se ha definido como “signo de la mordedura de rata” muy sugerente de MCA. Sin embargo, la ausencia de infiltración grasa en algunas formas como en el síndrome de Carvajal reduce su sensibilidad diagnóstica en la MCA12. Recientemente se han descrito otros signos típicos sugestivos de MCA: el signo del acordeón (típica ondulación sistólica de la región subtricuspídea y del tracto de salida del VD) y la presencia de realce tardío en el septo interventricular y en VI11.

    Diagnóstico diferencial

    de la miocardiopatía arritmogénica

    Como se ha mencionado previamente, existe cierto solapamiento clínico y anatomopatológico con otras miocardiopatías, como la MCD, la miocarditis (principalmente la de células gigantes), la sarcoidosis o con procesos adaptativos fisiológicos (corazón de atleta)13,14. En el caso de la miocarditis, el diagnóstico diferencial se debe realizar ante la sospecha de un proceso inflamatorio subyacente (infección previa reciente, marcadores de autoinmunidad elevados, adenopatías mediastínicas, hipercalcemia, niveles elevados de renina plasmática, etc.), y para ello será de utilidad la realización de una tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (FDG TC-PET) o resonancia magnética nuclear por emisión de positrones (o RMN-PET) asociada o no a biopsia endomiocárdica de VD o VI13.

    En cuanto al corazón del atleta, la distinción entre los hallazgos secundarios a la adaptación fisiológica al ejercicio físico y las alteraciones patológicas propias de la MCA puede ser difícil de establecer. Alcanzar un diagnóstico correcto es crucial en la valoración de atletas profesionales con sospecha de MCA (en los que el diagnóstico de esta enfermedad obligaría a suspender su carrera profesional) y en deportistas amateurs, en los que el ejercicio físico puede actuar como modulador y acelerador del fenotipo de la enfermedad, así como desencadenar arritmias14. Ciertas claves diagnósticas que pueden ayudar al diagnóstico se resumen en la Tabla 3. Se estima que alrededor de un 10% de atletas afroamericanos y un 4% de atletas caucásicos de competición pueden presentar inversión de la onda T en cara anterior en el electrocardiograma. Dado que este es uno de los signos cardinales en el diagnóstico de la MCA, establecer criterios correctos es especialmente importante. La presencia de elevación del punto J (>1 mm) asociada a una morfología cóncava del segmento ST en cara anterior sugiere que las alteraciones son secundarias a la adaptación fisiológica al ejercicio físico. Por el contrario, la presencia de un punto J no elevado (o elevaciones < 1 mm) son sugestivas de miocardiopatía15.

    Otras patologías que podríamos incluir en el diagnóstico diferencial de la MCA, especialmente en la forma derecha, serían la comunicación interauricular con sobrecarga de cavidades derechas, malformaciones torácicas y los defectos congénitos del pericardio16.

    Asimismo, ciertas variantes de la normalidad detectadas en la RMC pueden generar errores diagnósticos, como la infiltración de la grasa epicárdica en VD, que puede estar presente en personas obesas (adipositas cordis); el tethering de la pared libre del VD; anomalías de la contractilidad segmentaria del VD a nivel de la inserción de la banda moderadora; y la presencia de un pectus excavatum11.

    Utilidad de la genética en el diagnóstico de la miocardiopatía arritmogénica

    Con las nuevas técnicas de secuenciación masiva disponibles en la actualidad, es posible identificar una mutación causal en aproximadamente el 50% de los individuos afectados por MCA. A pesar de ser considerada una enfermedad del desmosoma, la presencia de mutaciones en genes no desmosómicos (TMEM43, LMNA A/C, TTN, TGF-ß, PLN, a-CTN y LDB3) también son causa de la enfermedad y van en aumento. Recientemente se han descrito mutaciones causales del gen de la N-cadherina (CDH2)7,17.

    La interpretación de los estudios genéticos continúa siendo un desafío en el diagnóstico de la MCA, dada la elevada prevalencia de mutaciones missense o variantes de significado incierto en genes desmosómicos detectados en la población general (particularmente en PKP-2)18.

    Correlación genotipo-fenotipo y red flags

    Los pacientes con mutaciones en la desmoplaquina (DSP) (proteína de unión de los filamentos intermedios de desmina con otras proteínas desmosómicas) se asocian frecuentemente a MCA de predominio izquierdo19. Dentro de las mutaciones en la DSP, aquellas variantes que producen el truncamiento de la proteína se asocian en general con fenotipos agresivos y a una elevada incidencia de arritmias ventriculares y MS. Estudios observacionales sugieren que la identificación de una de estas mutaciones, en presencia de disfunción sistólica moderada e historia familiar de MS o arritmias ventriculares justificaría el implante de DAI20.

    La presencia de bajos voltajes en el ECG o la presencia de escasa progresión de la onda R en derivaciones precordiales es una red flag que sugiere una mutación en fosfolamban (PLN) (proteína reguladora del transportador de calcio en el retículo sarcoplásmico). Aunque el fenotipo de MCA puede ser variable en presencia de mutaciones en PLN (como ocurre en la MCA en general), estas se asocian de forma característica a disfunción sistólica severa del VI, insuficiencia cardíaca y arritmias ventriculares21.

    La presencia de arritmias supraventriculares (fundamentalmente fibrilación y flutter auricular) y trastornos de la conducción (bloqueos auriculoventriculares, bloqueo de rama izquierda) obliga a descartar una mutación en lámina A/C (LMNA A/C). Factores de mal pronóstico asociados a mutaciones en este gen son mutaciones de truncamiento, disfunción sistólica moderada o severa, taquicardia ventricular no sostenida (TVNS) y el sexo masculino22.

    En el registro REDLAMINA (Registro Español de Cardiolaminopatías en Adultos), los predictores asociados de forma independiente a eventos arrítmicos mayores fueron la TVNS (p< 0,01) y la FEVI < 45% (p=0,01), con hazard ratio (HR)=3,29 (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1,32-8,19) y HR=8,29 (IC95%: 2,72-25,3), respectivamente. Las variantes genéticas missense no se asociaron necesariamente a un mejor pronóstico, ni hubo diferencias entre ambos sexos en muerte por insuficiencia cardíaca ni eventos arrítmicos mayores. Por ello, se debe individualizar el riesgo de estos pacientes, y parece razonable no considerar como grupo de bajo riesgo a portadoras de variaciones missense con FEVI < 45% o TVNS23.

    Anatomía patológica

    Histológicamente, la lesión fundamental es la sustitución fibroadiposa del músculo cardíaco asociada a la degeneración de las células cardíacas, infiltrados linfocíticos, necrosis y apoptosis (Figuras 3 y 4). En fases iniciales de la enfermedad, los hallazgos histológicos pueden ser muy similares a los observados en una miocarditis linfocítica. La proliferación de tejido fibroso forma regiones de “escara eléctrica” que constituyen el sustrato para la aparición y mantenimiento de arritmias ventriculares2.

    A pesar de que el estudio anatomopatológico es el gold standard para el diagnóstico de la enfermedad, su sensibilidad y especificidad no es muy elevada. En ocasiones, los hallazgos histológicos típicos de la MCA son muy difíciles de distinguir de otras patologías como la miocarditis (especialmente en casos de miocarditis crónica)3.

    El estudio inmunohistoquímico del patrón de distribución de la PKG (una de las proteínas desmosómicas y de la Cx43) puede ayudar en el diagnóstico de la MCA derecha24. Además es importante conocer el hecho de que en el caso de pacientes fallecidos por síndrome de Brugada puede observarse fibrosis intramiocárdica y remodelado de la Cx43 a nivel del tracto de salida del VD25.

    Estratificación del riesgo de muerte súbita

    La estratificación del riesgo de MS en la MCA es uno de los retos de la cardiología actual. Es importante remarcar la falta de consistencia entre los factores asociados con mayor riesgo de MS y/o arritmias ventriculares entre los diferentes estudios. Además, los pacientes incluidos en estos estudios presentan por lo general fenotipos agresivos con elevada incidencia de arritmias ventriculares (han precisado implante de DAI, ablación de taquicardia ventricular, etc.) por lo que la generalización de estos resultados debe hacerse con cautela dado el sesgo de selección. En general, la incidencia de arritmias ventriculares es menor entre los familiares diagnosticados durante el cribado familiar en comparación con el probando27.

    Aunque los primeros estudios publicados describen una elevada tasa de mortalidad anual (en torno al 4%), estudios posteriores realizados sobre muestras más amplias con mayor variedad fenotípica muestran una mortalidad anual inferior al 1%26,27.

    En general, la progresión fenotípica de la MCA se produce en varias etapas, presentando los individuos más jóvenes un mayor riesgo arrítmico y de MS. La primera fase es la llamada fase silente o concealed disease, que se caracteriza por la ausencia de alteraciones en el ECG y en las pruebas de imágenes. La histología convencional puede ser incluso normal pero existen alteraciones microscópicas a nivel desmosómico, en las GAP junctions y en los canales iónicos. La “fase eléctrica” se caracteriza por la presencia de alteraciones electrocardiográficas (prolongación del QRS y de su porción terminal, presencia de potenciales tardíos, alteraciones de la repolarización, extrasistolia ventricular y taquicardia ventricular), y las pruebas de imágenes pueden mostrar un corazón estructuralmente normal (Figura 5). La tercera fase, denominada “fase estructural”, se caracteriza por la presencia de dilatación ventricular, alteraciones de la contractilidad segmentaria, disfunción ventricular, arritmias e insuficiencia cardíaca (Figura 6). Es importante remarcar que la MS puede producirse en cualquiera de estas fases28,29.

    Factores de riesgo de muerte súbita

    Factores de riesgo clínicos

    Los pacientes que presentan un mayor riesgo de arritmias ventriculares son aquellos que han sufrido una MS reanimada/fibrilación ventricular (HR=79; IC95%: 6,8-90,6; p< 0,001) o taquicardia ventricular sostenida con compromiso hemodinámico (HR=14; IC95%: 1,7–21,1; p=0,015). Estos pacientes deben recibir un DAI como prevención secundaria30.

    El síncope de perfil cardiogénico se ha asociado tradicionalmente a un elevado riesgo arrítmico y terapias apropiadas del DAI (HR=2,94; IC95%: 1,83-4,67; p=0,013). Aunque esta asociación no ha sido estadísticamente significativa en algunos estudios, en general se recomienda el implante de DAI en este grupo de pacientes30,31.

    Pequeñas series de casos han demostrado que la presencia de episodios miocarditis-like refleja una fase activa de enfermedad y en algunos casos pueden preceder a un deterioro de la función sistólica y arritmias ventriculares. Estos pacientes deberían ser vigilados estrechamente ya que el deterioro clínico puede ser rápido.

    Factores de riesgo electrocardiográficos

    Dos signos electrocardiográficos han sido asociados con un pronóstico clínico adverso (evento combinado de arritmias ventriculares e insuficiencia cardíaca), la presencia de fragmentación del QRS (HR=2,7; IC95%: 1,1-6,3; p=0,03), y bajos voltajes en derivaciones precordiales derechas (HR=2,9; IC95%: 1,4-6,2; p=0,005). La presencia de T negativas en más de 3 derivaciones precordiales se ha asociado con un mayor riesgo de arritmias ventriculares (evento combinado de muerte súbita/terapia apropiada de DAI/taquicardia ventricular sostenida (HR=4,2; IC95%: 1,2-14,5; p=0,03)32,33.

    Imágenes

    Algunos estudios han mostrado que la presencia de disfunción ventricular (fracción de eyección del VI < 50% y del VD < 45%) se asocia a una elevada tasa de terapias apropiadas de DAI. Sin embargo, estos hallazgos no se han reproducido en multitud de estudios posteriores26,34. Aunque la presencia de realce tardío puede ser un predictor independiente de arritmias ventriculares en ciertas miocardiopatías como la miocardiopatía hipertrófica, su presencia en casos de MCA no se ha asociado hasta la fecha a un mayor riesgo arrítmico (Figura 2).

    Estudio electrofisiológico

    Inducción de TV/FV

    La utilidad de la inducción de taquicardia ventricular como predictor de arritmias ventriculares durante el seguimiento es limitada y los estudios han demostrado resultados discordantes35,36. El estudio más sólido al respecto obtuvo unos valores predictivos positivos y negativos discretos. Además, un porcentaje importante de pacientes con un estudio negativo presentó arritmias ventriculares durante el seguimiento30.

    Escara eléctrica

    La presencia de amplias zonas de bajo voltaje (< 0,5 mV) en el mapa endocárdico bipolar así como la detección de potenciales fragmentados (>3 deflexiones de amplitud inferior a 1,5 mV y duración >100 ms) se han asociado con mayor riesgo arrítmico y de terapias del DAI (HR=1,6; IC95%: 1,2-1,9; p< 0,001; y HR=21,2; IC95%: 1,8-251,8; p=0,015)36,37.

    Tratamiento de la miocardiopatía arritmogénica

    El único tratamiento eficaz para prevenir la MS en pacientes de alto riesgo es el DAI. Su implante en casos de MS resucitada y taquicardia ventricular con compromiso hemodinámico es indiscutible. También estaría indicado en casos de síncope inexplicado y taquicardia ventricular sostenida. La indicación de DAI en prevención primaria es más controvertida dado que los factores asociados a MS varían entre las distintas series, además las tasas de complicaciones y de terapias inapropiadas es elevada (cercanas al 20%)25.

    Los fármacos más utilizados para tratar o prevenir la aparición de arritmias ventriculares son betabloqueantes, sotalol y amiodarona. No existen ensayos clínicos aleatorizados que comparen la eficacia de estos fármacos29.

    La ablación de taquicardia ventricular es una opción terapéutica en pacientes que presentan arritmias ventriculares y descargas frecuentes del DAI a pesar de recibir tratamiento antiarrítmico. Este tratamiento no es curativo, ya que la recurrencia de arritmias a mediano plazo (3-5 años) es elevada (50-70%). La ablación endocárdica y epicárdica de la taquicardia ventricular mejora estos resultados en el corto y medio plazo38.

    El trasplante cardíaco se encuentra dentro del arsenal terapéutico para el perfil de pacientes con insuficiencia cardíaca terminal o en caso de arritmias ventriculares recurrentes y refractarias a tratamiento óptimo.

    Investigación molecular

    de la miocardiopatía arritmogénica

    El estudio de los mecanismos moleculares de la MCA y el desarrollo de terapias de medicina molecular personalizada son las líneas de investigación que varios grupos están siguiendo. Además de la regresión fenotípica de los miocardiocitos, estas terapias han arrojado importante información acerca de la patogénesis de la MCA. Se destaca, en primer lugar, la inhibición de la kinasa GSK-3 por el compuesto SB216763 normaliza el remodelado de plakoglobina, Cx43 y Nav1.5 en células portadoras de la mutación 2057 del 2 en el gen de la plakoglobina y, en segundo lugar, la edición génica con técnica TALEN, que ha permitido normalizar las alteraciones moleculares y electrofisiológicas en células madre pluripotenciales derivadas de fibroblastos de portadores de la mutación PLN p.R14del. Además, mediante el uso de microRNAs, se ha conseguido bloquear la expresión del gen defectuoso y expresar PLN salvaje39,40. Estos estudios suponen un gran avance, pero aún queda un largo camino para demostrar seguridad y beneficio en la práctica clínica.

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Autores

Paula Morlanes Gracia
Residente de Cardiología..
Tomás Ripoll-Vera
Jefe de Servicio de Cardiología. Unidad de Cardiopatías Familiares, Hospital Universitario Son Llatzer, Palma de Mallorca, España..
Editor: Jesús Álvarez-García
Doctor en Medicina y especialista en Cardiología. Jefe de la Unidad de Insuficiencia Cardíaca Avanzada del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid (España). Investigador del Centro de Investigación Biomédica en Red Enfermedades Cardiovasculares (CIBERCV) Editor Asociado del Journal of Cardiac Failure y de JACC en español..

Autor correspondencia

Tomás Ripoll-Vera
Jefe de Servicio de Cardiología. Unidad de Cardiopatías Familiares, Hospital Universitario Son Llatzer, Palma de Mallorca, España..

Correo electrónico: tripoll@hsll.es

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Miocardiopatía arritmogénica

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Revista del CONAREC, Volumen Año 2021 Num 159

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Revista del CONAREC
Número 159 | Volumen 36 | Año 2021

Titulo
Miocardiopatía arritmogénica

Autores
Paula Morlanes Gracia, Tomás Ripoll-Vera, Editor: Jesús Álvarez-García

Publicación
Revista del CONAREC

Editor
Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Fecha de publicación
2021-06-30

Registro de propiedad intelectual
© Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

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