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Revisión por expertos

Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada: ¿qué sabemos en 2021?

Joan Guzmán-Bofarull, Marta Farrero

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2021;(159): 0080-0087 


La insuficiencia cardíaca (IC) es la patología cardiovascular más prevalente y constituye la mayor causa de ingreso hospitalario en los mayores de 65 años. La IC se clasifica en función de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), presentando al menos la mitad de los casos una fracción de eyección preservada. La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEP) es una entidad cada vez más frecuente y se espera un aumento de su prevalencia a lo largo de los próximos años, asociado al envejecimiento de la población y al incremento de los factores de riesgo. Su fisiopatología es compleja debido a la interrelación de las múltiples comorbilidades, un estado proinflamatorio y el desarrollo de hipertensión pulmonar. El diagnóstico de ICFEP requiere de la presencia de síntomas y/o signos consistentes con IC, una elevación de los péptidos natriuréticos y alteración funcional o estructural miocárdica con una FEVI >50%. El diagnóstico de disfunción diastólica por ecocardiografía puede ser un reto, ya que se deben combinar una gran cantidad de parámetros disponibles. La ICFEP es un síndrome heterogéneo a nivel fenotípico, lo que ha dificultado enormemente el desarrollo de estrategias terapéuticas efectivas. De hecho, la mejor caracterización de algunos pacientes ha ayudado a identificar etiologías concretas, como la amiloidosis, siendo estas las más beneficiadas de tratamiento específico. Hasta la fecha, el tratamiento de la mayoría de pacientes se basa en el control de la congestión y los factores descompensantes, sin que ningún fármaco haya conseguido aumentar la supervivencia en ensayos clínicos. El pronóstico de la ICFEP parece no haber mejorado a lo largo de los últimos años y la supervivencia a cinco años tras una hospitalización es baja.
Por su prevalencia creciente, su complejidad a nivel diagnóstico y fisiopatológico, así como por la necesidad futura de identificar dianas terapéuticas, el objetivo de este trabajo es revisar la evidencia actual disponible sobre la ICFEP. Se abordarán los temas fundamentales a nivel de epidemiología, fisiopatología, diagnóstico, tratamiento, pronóstico y se hará una aproximación a las existentes perspectivas de futuro. En la Figura 1 se resume de forma visual el contenido de esta revisión.


Palabras clave: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, disfunción diastólica, congestión, comorbilidad, diuréticos.

Heart Failure (HF) is the most prevalent cardiovascular disease and is the leading cause of hospital admission in those over 65 years old.HF is classified according to the ejection fraction, with at least half of the cases presenting with a preserved ejection fraction. Heart failure with preserved ejection fraction (HFPEF) is an increasingly frequent entity and its prevalence is expected to raise over the next few years, in relation to population aging and risk factors. Its pathophysiology is complex due to the interplay of multiple comorbidities, a pro-inflammatory state, and the development of pulmonary hypertension. The diagnosis of HFPEF requires the presence of symptoms and / or signs consistent with HF, an elevation of natriuretic peptides and myocardial functional or structural alteration with LVEF> 50%.The diagnosis of diastolic dysfunction by echocardiography can be challenging, since there are several parameters to combine. HFPEF is a heterogeneous syndrome at the phenotypic level, which has made the development of effective therapeutic strategies extremely difficult.In fact, improvements in the characterization of some patient groups helped identify specific etiologies, such as amyloidosis, that can benefit from specific treatment. To date, HFPEF treatment is based on the control of congestion and decompensating factors, with no proven survival benefit in clinical trials. The prognosis of HPEF has not improved over the last few years, and five-year survival after hospitalization remains low. Taking into account HFPEF’s increasing prevalence, its complexity at the diagnostic and pathophysiological level, and the need to identify therapeutic targets, the aim of this paper is to review the current available evidence on HFPEF. Key issues will be reviewed, such as epidemiology, pathophysiology, diagnosis, treatment, prognosis, and future perspectives. This review’s content is visually summarized in figure 1.


Keywords: heart failure with preserved ejection fraction, diastolic dysfunction, congestion, comorbilities, diuretics.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido 2021-03-01 | Aceptado 2021-03-10 | Publicado 2021-06-30


Licencia Creative Commons
Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivar 4.0 Internacional.

Tabla 1. Principales estudios terapéuticos en Insuficiencia Cardiaca con Fracción de Eyección P...

Figura 1. Resumen visual de los contenidos de la revisión bibliográfica.

Figura 2. Esquema diagnóstico propuesto con los criterios diagnósticos actuales y scores para cál...

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia cardíaca (IC) se reconoce actualmente como una epidemia, con un pronóstico general a mediano plazo desfavorable y una mortalidad superior a la de la mayoría de las neoplasias más frecuentes1.

La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEP) fue descrita por primera vez en 1982 por Luchi et al. en un grupo de pacientes que presentaban síntomas y signos típicos de IC pero que mostraban una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) >50%2. Desde entonces, la investigación sobre la entidad ha evolucionado y se han descrito los mecanismos fisiopatológicos que llevan a la disfunción diastólica y consecuente elevación de presiones ventriculares de llenado. Más tarde, las distintas sociedades científicas de cardiología han llegado a consensos, mediante los cuales se describen los criterios diagnósticos para la ICFEP. Su creciente prevalencia, la complejidad fisiopatológica y diagnóstica, así como la ausencia de tratamientos efectivos, hacen que sean necesarias la investigación y la constante actualización en esta entidad.

Epidemiología

La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEP) representa un importante reto sanitario, debido a su creciente prevalencia en las últimas décadas, sus repercusiones sobre la morbimortalidad de la población y el alto consumo de recursos que implica1.

Se han reportado múltiples puntos de corte para la consideración de una FEVI conservada, entre el 40 y el 50% según los estudios. Teniendo en cuenta estos valores, se considera que al menos la mitad del total de casos de IC podría entrar en la definición de ICFEP3,4.

En países desarrollados, se considera que hasta un 2% de la población adulta presenta IC. Esta prevalencia aumenta con la edad, duplicándose cada década a partir de los 50 años y llegando a afectar a más del 8% entre los mayores de 75 años5. Se espera un incremento persistente de la prevalencia durante los próximos años como consecuencia del envejecimiento progresivo de la población y la expansión de la esperanza de vida.

Los últimos estudios epidemiológicos sugieren que la incidencia de IC por grupos de edad podría estar disminuyendo, en relación al mejor control de factores de riesgo y tratamiento de las cardiopatías predisponentes, aunque este decremento es poco significativo en el grupo de pacientes con ICFEP6. De hecho, se ha observado un aumento progresivo y continuo de la proporción de pacientes con ICFEP respecto aquellos con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFER) de forma que, en los próximos años, la ICFEP será probablemente la forma mayoritaria de IC1.

Desde el punto de vista epidemiológico, además de la edad, cabe tener en cuenta el sexo: la ICFEP afecta en proporción a más mujeres que hombres, aunque los hombres presentan mayor compromiso sintomático y de afectación vascular pulmonar, con presiones de llenado ventricular más altas. No parece que haya diferencias significativas en prevalencia según la raza7.

Fisiopatología

La fisiopatología y la etiología de la ICFEP siguen siendo motivo de estudio en la actualidad. Mientras que en la ICFER predomina la dilatación de cavidades, en la ICFEP el ventrículo es típicamente de un tamaño normal, pero con tendencia a la hipertrofia por la baja compliance. A diferencia de la ICFER, la alteración de los sistemas neurohormonales y del sistema nervioso simpático no parece jugar un rol crucial en la ICFEP, lo que se pone de relieve en el fracaso de los ensayos clínicos con fármacos que actúan sobre estas vías8. Así, los factores etiológicos difieren significativamente entre ambas entidades, por lo que serán necesarios enfoques diferentes en cuanto a detección precoz y prevención. El análisis de poblaciones como la de Framingham demostró como predictores independientes para desarrollo de ICFEP la hipertensión arterial, la fibrilación auricular y el sexo femenino, mientras que el infarto de miocardio y el bloqueo de rama izquierda lo eran para la ICFER9.

Comorbilidades e inflamación

Las comorbilidades tienen un protagonismo esencial en el desarrollo de la ICFEP. Desde hace años se conoce el efecto de la hipertensión arterial sobre el remodelado cardíaco y sus consecuencias funcionales: el aumento de la rigidez de las arterias y de la poscarga del ventrículo izquierdo llevan a la hipertrofia ventricular, en un intento de normalizar el estrés sobre la pared miocárdica10. A su vez, la hipertrofia conlleva a restricción diastólica y dificultad de llenado del ventrículo izquierdo, lo que se transmite retrógradamente a la aurícula izquierda y el capilar pulmonar.

La diabetes mellitus parece tener también un papel importante. Se observó inicialmente que los pacientes diabéticos tenían más signos congestivos, niveles más altos de péptidos natriuréticos y mayores alteraciones estructurales y funcionales en el estudio por ecocardiografía11. Los posibles mecanismos postulados incluyen la multimorbilidad del paciente diabético, la reserva cronotrópica alterada, la hipertrofia ventricular izquierda y el estado proinflamatorio y prooxidativo que llevaría a un estado profibrótico12. De hecho, el paciente diabético puede desarrollar cardiopatía diabética con disfunción miocárdica incluso sin enfermedad coronaria o hipertensión a través de la fibrosis miocárdica con depósito de colágeno, lo que resulta en disfunción diastólica13.

La fibrilación auricular se asocia muy frecuentemente a la ICFEP14. El incremento de presiones sobre la aurícula izquierda, secundario a la disfunción diastólica, conduce al crecimiento de esta cavidad y facilita la aparición de la arritmia. Por otra parte, la pérdida de la contracción auricular, sobre todo cuando se asocia a una frecuencia cardíaca elevada, empeora el llenado del ventrículo y empeora los síntomas de la enfermedad.

La insuficiencia renal crónica se asocia a un remodelado cardíaco con empeoramiento significativo de la mecánica cardíaca. El síndrome cardiorrenal ejemplifica la interdependencia corazón-riñón y explica cómo la insuficiencia renal puede empeorar la ICFEP mediante retención hidrosalina, aparición de anemia, inflamación o toxinas urémicas15,16.

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) está presente en hasta un tercio de los pacientes con IC, y es especialmente prevalente entre los que presentan ICFEP. El estado proinflamatorio de esta entidad podría causar disfunción a nivel endotelial y miocárdico con la consecuente fibrosis miocárdica17. Además, la enfermedad parenquimatosa pulmonar puede asociarse a cambios vasculares y en la presión intratorácica, lo que añadiría dificultad al llenado ventricular18.

Finalmente, otras comorbilidades frecuentes y con posible relación etiológica con la ICFEP son la anemia, el síndrome de apnea obstructiva del sueño, la obesidad y el síndrome metabólico19-22.

En resumen, la fisiopatología de la ICFEP es diversa y parece resultar de la interrelación entre múltiples mecanismos patogénicos que conducen a alteraciones en el metabolismo miocárdico y su capacidad de relajación. Las comorbilidades y un estado proinflamatorio parecen piezas claves en el desarrollo de esta enfermedad8,23. Es probable que múltiples entidades patogénicas se clasifiquen como ICFEP debido a nuestra incapacidad para identificar etiologías concretas. Por ejemplo, hasta el período más reciente, resultaba difícil diagnosticar la amiloidosis senil, y muchos de esos pacientes eran clasificados erróneamente como afectos de ICFEP.

Hipertensión pulmonar

La hipertensión pulmonar (HTP) asociada a ICFEP es actualmente un importante foco de interés en el estudio de la fisiopatología de la ICFEP. Se ha descrito su presencia hasta en el 83% de los pacientes con ICFEP y constituye la causa más frecuente del total de HTP24,25. De hecho, se ha postulado que la aparición de hipertensión pulmonar es el fenómeno que marca la diferencia entra la disfunción diastólica sin IC y el desarrollo de síntomas en la ICFEP.

El deterioro de la relajación ventricular izquierda y la alteración del llenado ventricular llevan a una elevación retrógrada de las presiones en la aurícula izquierda que es muy sensible a la sobrecarga de volumen y presión y remodela de forma rápida, independientemente de la presencia de fibrilación auricular o insuficiencia mitral26,27. La hemodinámica de la aurícula izquierda queda así alterada con trastorno de la función de reservorio y contráctil28. Posteriormente aumenta la presión venosa y capilar pulmonar y, finalmente, la presión arterial pulmonar. Además de este mecanismo poscapilar de la HTP, hasta el 50% de los pacientes con ICFEP presentan un componente precapilar, probablemente asociado a disfunción endotelial, con incremento de la resistencia vascular pulmonar29,30. El ventrículo derecho sufre un proceso de adaptación a la sobrecarga de presión con hipertrofia, dilatación e incompetencia funcional tricuspídea. Estos cambios incrementan la rigidez miocárdica con disfunción diastólica derecha y finalmente fallo sistólico ventricular derecho, lo que condiciona en mayor medida el pronóstico31.

Diagnóstico

El diagnóstico de IC es eminentemente clínico, aunque los síntomas y signos de la enfermedad muchas veces son inespecíficos, por lo que requiere confirmación mediante pruebas complementarias32.

Los tests complementarios esenciales incluyen los péptidos natriuréticos, el electrocardiograma y la ecocardiografía.

Los péptidos natriuréticos tienen un alto valor predictivo negativo y son una pieza indispensable en el diagnóstico de ICFEP33. Se debe tener en cuenta que el valor de péptidos natriuréticos es menor en los pacientes con ICFEP en comparación con los pacientes con ICFER, y que además los valores para el corte diagnóstico deben ajustarse en función del peso, la edad y el sexo.

El electrocardiograma es habitualmente anormal en los casos de IC, por lo que la presencia de alteraciones podría apoyar un diagnóstico de sospecha. Las alteraciones pueden ser múltiples e inespecíficas: signos de hipertrofia o sobrecarga, fibrilación auricular, etc. El análisis aislado del electrocardiograma para el diagnóstico de ICFEP posee baja especificidad34.

Por la inespecificidad de los síntomas y hallazgos en las pruebas complementarias, el diagnóstico de ICFEP sigue siendo un reto. Las guías de las sociedades europea y americana recomiendan un diagnóstico basado en 4 factores: 1) presencia de signos y/o síntomas de IC, 2) elevación de péptidos natriuréticos, 3) FEVI ≥50% o 40–49% para los casos de ICFE intermedia y 4) la presencia de alteraciones estructurales o funcionales cardíacas35,36.

Ecocardiografía

La ecocardiografía es la herramienta más útil para el diagnóstico de la ICFEP. El corte de FEVI ≥50% es un valor arbitrario y aquellos pacientes con FEVI 40-49%, actualmente considerados como ICFE intermedia, se han clasificado clásicamente dentro del grupo de ICFEP en la mayoría de ensayos clínicos37.

En 2016 se publicaron las nuevas guías de consenso para el diagnóstico ecocardiográfico de la disfunción diastólica, que resumen las alteraciones estructurales y funcionales necesarias para el diagnóstico de ICFEP38. En cuanto a los parámetros estructurales, cabe destacar la masa ventricular estimada por ecocardiografía, que se considerará sugestiva de hipertrofia ventricular cuando sea ≥115 g/m² en hombres y ≥95 g/m² en mujeres. Más importancia tiene la dimensión de la aurícula izquierda: se considera que un volumen indexado auricular izquierdo ≥34 ml/m2 es altamente sugestivo de una exposición crónica a presiones ventriculares de llenado altas en ausencia de fibrilación auricular o insuficiencia mitral significativa39. Las alteraciones funcionales son aquellas que traducen un aumento de las presiones de llenado ventricular o una alteración del proceso de relajación ventricular. El cociente E/e’≥14 (obtenido de dividir el valor de la onda E mitral entre el valor de la onda e’ del Doppler tisular a nivel del anillo mitral) se ha relacionado con presiones capilares pulmonares elevadas. Asimismo, valores absolutos de e’ < 10 cm/s a nivel lateral o < 7 cm/s a nivel medial del anillo mitral sugieren una alteración de la relajación miocárdica ya que implican una velocidad de desplazamiento mitral reducida durante la diástole. Otro parámetro funcional importante es la velocidad máxima de la regurgitación tricuspídea. Valores superiores a 2,8 m/s indican una probabilidad alta de hipertensión pulmonar, que en ausencia de hipertensión pulmonar primaria o enfermedad pulmonar podría ser atribuible a sobrecarga poscapilar.

Existen muchos otros parámetros funcionales en los que nos podemos apoyar para diagnosticar la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo: la función longitudinal del VI (strain longitudinal global disminuido, MAPSE, S’ mitral), la relación entre la onda sistólica y diastólica de las venas pulmonares, la variación del patrón Doppler transmitral con la maniobra de Valsalva, el tiempo de desaceleración de la onda E mitral, la velocidad de la onda A mitral y el tiempo de relajación isovolumétrico38.

A pesar de la gran cantidad de parámetros disponibles, se ha simplificado el diagnóstico de disfunción diastólica con un algoritmo que tiene en cuenta solamente cuatro: 1) E/e’ >14, 2) e’ lateral < 10 o septal < 7, 3) velocidad de IT >2.8 m/s y 4) el volumen indexado de la aurícula izquierda >34 ml/m2. En caso de cumplir tres o cuatro parámetros se considera que existe disfunción diastólica, mientras que se descarta si se tiene ≤1 de los parámetros de forma aislada. Si se cumplen dos criterios se crea una nueva entidad llamada función diastólica indeterminada, que se ha correlacionado con un pronóstico intermedio de eventos entre la presencia o ausencia de disfunción diastólica40.

Cabe recordar que este algoritmo no es aplicable en paciente afectos de fibrilación auricular, enfermedad mitral significativa, estimulación por marcapasos o bloqueo de rama izquierda debido a la alteración que dichas patologías generan sobre los parámetros anatómicos o funcionales descritos previamente, lo cual complica de forma muy significativa el diagnóstico de certeza de ICFEP en estos pacientes38. Si existen dudas diagnósticas, se puede recurrir a la ecocardiografía de estrés, que puede desenmascarar patrones de disfunción diastólica o hipertensión pulmonar41.

Otras exploraciones

El estudio invasivo de la hemodinámica pulmonar puede tener también una gran utilidad, mediante la identificación de una presión capilar pulmonar en reposo ≥15 mmHg o una presión telediastólica del ventrículo izquierdo ≥16 mmHg. Los tests dinámicos con sobrecarga de volumen o ejercicio pueden desenmascarar casos dudosos, especialmente cuando se sospeche excesiva depleción en relación al tratamiento diurético42.

En algunos casos seleccionados, cuando se sospeche una etiología específica, merecerá la pena ampliar el estudio con otras exploraciones, como la gammagrafía con pirofosfatos si se sospecha amiloidosis o la resonancia magnética cardíaca para cardiopatía hipertrófica, hipertensiva, sospecha de sarcoidosis o amiloidosis. Además, la resonancia magnética cardíaca puede aportar información sobre parámetros funcionales similares a los obtenidos por ecocardiografía43.

Escalas de riesgo

Recientemente, se han propuesto escalas de riesgo para la evaluación de la ICFEP que podrían aportar más claridad en el diagnóstico y tratamiento de esta entidad44. Faltan aún estudios prospectivos para validar estas escalas, pero un buen ejemplo es el H2FPEF que tiene en cuenta la obesidad (heavy), la hipertensión, la fibrilación auricular, la hipertensión pulmonar (presión arterial pulmonar estimada por ecocardiografía >35 mmHg), la edad (>60 años) y las presiones de llenado (filling pressure; con E/e´ >9). La aplicación de esta escala a poblaciones conocidas, como por ejemplo la del estudio TOPCAT, ha mostrado mejorar la precisión diagnóstica45.

En la Figura 2 se representa el esquema diagnóstico recomendado para la ICFEP.

Tratamiento farmacológico,
no farmacológico y tratamiento
de las comorbilidades

Hasta la fecha ningún tratamiento farmacológico ha demostrado mejorar la supervivencia de los pacientes con ICFEP en ensayos clínicos. Sin embargo, las estrategias dirigidas a mejorar la congestión, tratar las comorbilidades y factores descompensantes, y la rehabilitación cardíaca pueden mejorar los síntomas y la calidad de vida de estos pacientes. En la Tabla 1 se mencionan los principales fármacos y estrategias no farmacológicas estudiados en la ICFEP.

Tratamiento farmacológico

• Diuréticos: son el tratamiento más utilizado para el tratamiento sintomático de los pacientes con congestión. Aunque no hay estudios aleatorizados que evalúen su eficacia, la reducción de la hospitalización observada en los estudios de monitorización de la presión pulmonar está relacionada mayoritariamente con modificaciones en la terapia diurética.

• Antagonistas mineralocorticoides: espironolactona. En el estudio TOPCAT, 3.445 pacientes con IC y FE >40% fueron aleatorizados a tomar espironolactona o placebo46. No se alcanzó la significación estadística para el objetivo primario combinado (muerte de causa cardiovascular, muerte súbita u hospitalización por IC), aunque sí fue significativa la reducción en la hospitalización en el grupo de espironolactona (hazard ratio [HR]=0,83; intervalo de confianza de 95% [IC95%]: 0,69-0,99). Se observaron diferencias basales importantes entre la población incluida en América (mayor BNP, más eventos y mayor adherencia al tratamiento) vs. Rusia y Georgia. En un subanálisis posterior, restringido a los pacientes incluidos en América, la espironolactona demostró reducir significativamente el objetivo primario combinado, y sus componentes por separado, con reducción de la mortalidad y la hospitalización47. Por este motivo, las actuales guías de IC proponen como recomendación clase IIb el tratamiento con espironolactona para pacientes con IC, FE >45% que cumplan los criterios de entrada del TOPCAT48. El estudio SPIRRIT está en fase de reclutamiento y tiene el objetivo de definir los efectos de la espironolactona sobre la morbimortalidad de los pacientes con ICFEP.

• Sacubitrilo/valsartán: el estudio PARAGON aleatorizó 4.822 pacientes con IC y FE >45% a recibir sacubitrilo/valsartán vs. valsartán49. El estudio fue negativo para el objetivo primario (muerte cardiovascular + hospitalización por IC), aunque rozó la significación estadística (HR=0,87; IC95%: 0,75-1,01; p=0,059) y mostró una discreta reducción en la tasa de hospitalización por IC y mejoría de la clase funcional. Los efectos beneficiosos fueron más notorios en el subgrupo de FE < 57% y en las mujeres.

• Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT-2). Estos fármacos han demostrado reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca alrededor de un 30% de forma consistente, tanto en estudios en pacientes diabéticos con riesgo cardiovascular como en pacientes con IC con fracción de eyección reducida, con beneficios equivalentes en los diabéticos y no diabéticos50-54. Un análisis combinado de los pacientes con ICFEP de los ensayos SOLIST y SCORED (n=739) sugiere una reducción significativa del objetivo combinado muerte cardiovascular + hospitalización por IC + visita a urgencias por IC55,56. En los próximos años se publicarán los resultados de múltiples ensayos, como el EMPEROR-preserved o el DELIVER, en los que se evalúa el prometedor efecto de los iSGLT2 sobre los pacientes con ICFEP.

• Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina / antagonistas del receptor de la angiotensina 2. Los estudios PEP-CHF, con perindopril, CHARM-preserved, con candesartán, e I-PRESERVE, con irbesatán, mostraron efectos neutros comparados con placebo en los pacientes con ICFEP57-59.

• β-bloqueantes. Los estudios J-DHF, con carvedilol, y ELANDD, con nevibolol, mostraron efectos neutros comparados con placebo en los pacientes con ICFEP60,61. En el registro OPTIMISE-HF, que incluyó 7.154 pacientes con IC, los β-bloqueantes no se asociaron con mejores resultados en ICFEP.

• Óxido nítrico, vasodilatadores y agonistas del GMPcíclico. La alta prevalencia de disfunción endotelial e hipertensión pulmonar entre los pacientes justifica el ensayo de vasodilatadores, como en el estudio RELAX con sildenafilo, MELODY con ambrisentán o SOCRATES con vericiguat, todos ellos con resultados neutros frente a placebo62-66.

Estrategias no farmacológicas

• Monitorización invasiva de la presión arterial pulmonar. El estudio CHAMPION mostró como, mediante la colocación de un dispositivo en la arteria pulmonar y la monitorización continua de presiones, los médicos tratantes eran capaces de identificar la congestión pulmonar en un estadio preclínico precoz67. Ello llevó a más modificaciones en el tratamiento de los pacientes en el brazo de monitorización, básicamente con incremento del tratamiento diurético, que se tradujo en una reducción del 39% de las hospitalizaciones, evidente también en los pacientes con ICFEP. Más recientemente, en el estudio MEMS-HF, la reducción en las hospitalizaciones fue del 62% en la cohorte global y del 63% en los pacientes con ICFEP68,69.

• Septostomía interauricular percutánea. Consiste en la creación de un shunt interauricular de forma percutánea, con implantación de un dispositivo que lo mantiene permeable. Esta técnica permite reducir la presión en la aurícula izquierda, a la vez que mejora el flujo sanguíneo pulmonar, mejorando la capacidad funcional y la hemodinámica pulmonar en pacientes con ICFEP70. Actualmente hay dos ensayos clínicos (RELIEVE-HF y REDUCE LAP-HF) en marcha para evaluar su eficacia en pacientes con ICFEP.

• Rehabilitación cardíaca. Ha demostrado mejoría en la capacidad de ejercicio y calidad de vida de los pacientes con ICFEP, mayormente mediada por beneficios extracardíacos71.

Tratamiento de las comorbilidades

Aproximadamente la mitad de pacientes con ICFEP son hipertensos72. Cabe destacar la importancia de tratar la hipertensión arterial, con un objetivo de presión arterial sistólica < 130 mmHg, prestando atención a la respuesta hipotensora exagerada que pueden presentar los pacientes con ICFEP ante los fármacos vasodilatadores y los potenciales riesgos de mantener la presión arterial < 120 mmHg en esta población48,73.

Las lesiones coronarias pueden estar presentes hasta en 2/3 de los pacientes con ICFEP, por lo que se recomienda su estudio y tratamiento adecuado74.

La fibrilación auricular es una comorbilidad frecuente en la ICFEP, en relación a la sobrecarga de presión en la aurícula izquierda y la dilatación secundaria de esta cavidad. Se deberá intentar mantener una estrategia de control del ritmo preferentemente, con control de frecuencia cuando esto no sea posible, y seguir las indicaciones habituales de anticoagulación75.

Hasta el 70% de los pacientes con ICFEP tienen obesidad, y se asocia a mayor congestión, peor hemodinámica pulmonar, función ventricular derecha y severidad de síntomas76. La pérdida de peso puede mejorar la capacidad de ejercicio y calidad de vida77.

Pronóstico

Algunos estudios muestran que el pronóstico de los pacientes con ICFEP es similar al de los pacientes con ICFER, mientras que otros describen un pronóstico mejor para los pacientes con ICFEP, que llega a ser un 50% superior al de los pacientes con ICFER72,78,79. Mientras que la supervivencia de los pacientes con ICFER ha mejorado progresivamente a lo largo de los años, la ausencia de tratamientos eficaces para la ICFEP explica que su supervivencia no se haya modificado. En un estudio observacional, la supervivencia a 5 años tras un episodio de hospitalización por ICFEP fue del 35-40%.

Múltiples factores pronósticos han sido identificados como en la ICFEP. Por una parte, la edad, el sexo masculino, la clase funcional y las comorbilidades como cardiopatía isquémica, la diabetes mellitus o la enfermedad renal crónica80-83. Por otra parte, las alteraciones cardíacas y vasculares, como el desarrollo de hipertensión pulmonar, disfunción del ventrículo derecho y la compliance del ventrículo izquierdo. Algunos biomarcadores, como el NT-proBNP o la cistatina C pueden aportar también información pronóstica84.

La causa de muerte más frecuente en los pacientes con ICFEFP es la cardiovascular, que alcanza el 60-70% del total, mientras que el 20-30% la causa es no cardiovascular. Entre las causas cardiovasculares, las más frecuentemente reportadas son la muerte súbita y la IC terminal. Entre las causas no cardiovasculares, las más frecuentes son las infecciones y las neoplasias85,86.

Perspectivas futuras

Es esperable que en los próximos años vivamos un incremento sostenido en la prevalencia de ICFEP, mayoritariamente relacionado con el envejecimiento de la población y el aumento de las comorbilidades. Mientras que se han hecho grandes avances en el conocimiento de la ICFER, que han conducido al desarrollo de nuevas terapias y reducción de la mortalidad, seguimos sin entender con exactitud la interrelación entre todos los mecanismos fisiopatológicos y las comorbilidades existentes en la ICFEP. Se trata de un síndrome complejo, con una gran heterogeneidad fenotípica, lo cual constituye un gran desafío para el desarrollo de tratamientos.

La identificación de etiologías y fenotipos específicos es el primer paso para comprender mejor el espectro de la enfermedad. Una buena muestra de ello en los últimos años ha sido el desarrollo de técnicas diagnósticas ampliamente accesibles para la amiloidosis, que ya no debe considerarse propiamente ICFEP, y para la cual se ha identificado un tratamiento específico.

Es necesaria la investigación básica con objetivos traslacionales, que permitan identificar mecanismos concretos de la enfermedad y sugerir dianas terapéuticas. Por otra parte, es fundamental la inclusión de estos pacientes en registros internacionales y ensayos clínicos. En la actualidad, los ensayos con fármacos que inciden sobre el metabolismo podrían ser una alternativa prometedora, así como los dispositivos de monitorización de presión pulmonar, que facilitan una terapia precoz y totalmente individualizada.

Conclusiones

La ICFEP es una entidad de prevalencia creciente, con un diagnóstico complejo y una alta tasa de comorbilidad asociada. Al tratarse de una enfermedad heterogénea, con múltiples presentaciones fenotípicas, es difícil identificar dianas terapéuticas, por lo que hasta la fecha ningún fármaco ha demostrado eficacia en su tratamiento. Es necesario hacer un esfuerzo multidisciplinar que nos permita en el futuro identificar patrones de enfermedad, simplificar su diagnóstico y diseñar planes terapéuticos (farmacológicos y no farmacológicos) eficaces.

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Autores

Joan Guzmán-Bofarull
Residente de Cardiología. Servicio de Cardiología.
Marta Farrero
Especialista senior de la Unidad de Insuficiencia Cardíaca y Trasplante. Servicio de Cardiología. Instituto Clínico Cardiovascular. Hospital Clínic de Barcelona. España.

Autor correspondencia

Marta Farrero
Especialista senior de la Unidad de Insuficiencia Cardíaca y Trasplante. Servicio de Cardiología. Instituto Clínico Cardiovascular. Hospital Clínic de Barcelona. España.

Correo electrónico: mfarrero@clinic.cat

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Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada: ¿qué sabemos en 2021?

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Revista del CONAREC, Volumen Año 2021 Num 159

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Revista del CONAREC
Número 159 | Volumen 36 | Año 2021

Titulo
Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada: ¿qué sabemos en 2021?

Autores
Joan Guzmán-Bofarull, Marta Farrero

Publicación
Revista del CONAREC

Editor
Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Fecha de publicación
2021-06-30

Registro de propiedad intelectual
© Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

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