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Caso Clínico

Uso de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa en síndromes coronarios agudos

Nadia Cangros, Mercedes Quiroga, Diego Melgarejo, Daiana Kremer, Daniela Coria, Susana Taboada, Enrique Dómine

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2021;(160): 0125-0128 


Los inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa (IGP IIb/IIIa) son un grupo de fármacos bloqueadores selectivos potentes y rápidos de la agregación plaquetaria, por lo tanto, podrían ayudar a disgregar los coágulos sanguíneos y prevenir la formación de nuevos. Su utilización, inicialmente, fue en forma conjunta con la angioplastia coronaria con balón a fin de reducir la oclusión aguda del vaso tratado y sus complicaciones, como el infarto agudo de miocardio periprocedimiento. Los resultados favorables de los primeros estudios, con la reducción de eventos combinados cardiovasculares mayores, impulsaron su uso creciente. Conforme la evolución de la terapia antiagregante plaquetaria, surgieron nuevas clases de fármacos, como las tienopiridinas, los cuales fueron desplazando a los IGP IIb/IIIa, incluso disminuyendo su clase de indicación en las guías. En esta ocasión, presentaremos un caso clínico en el cual fue necesaria la utilización de IGP IIb/IIIa y nos permitirá revisar, de acuerdo con las publicaciones recientes y actualizaciones de las guías vigentes, el rol de los IGP IIb/IIIa como terapia adyuvante selectiva en la angioplastia coronaria.


Palabras clave: inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa, agregación plaquetaria, síndrome coronario agudo, angioplastia coronaria.

Inhibitors of glycoprotein IIb/IIa (GP IIb/IIIa) are a group of drugs that are strong and rapid selective blockers of platelet aggregation and, therefore, may help to break up blood clots and prevent the formation of new clots. Its use, initially, was in conjunction with coronary balloon angioplasty in order to reduce acute occlusion of the treated vessel and its complications, such as peri-procedural acute myocardial infarction. The favorable results of the first studies, with the reduction in combined major cardiovascular events, drove its increasing use. As antiplatelet therapies evolved, new classes of drugs emerged, such as thienopyridines, which were displacing GP IIb/IIIa inhibitors, even reducing their class of indication in the guidelines.
On this occasion, we will present a clinical case in which the use of GP IIb/IIIa inhibitors was necessary, and it will allow us to review, in accordance with recent publications and current guidelines updates, the role of GP IIb/IIIa inhibitors as adjuvant therapy. selective in coronary angioplasty.


Keywords: glycoprotein IIb/IIIa inhibitors, platelet aggregation, acute coronary syndrome, coronary angioplasty.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido 2021-09-01 | Aceptado 2021-09-20 | Publicado 2021-08-30


Licencia Creative Commons
Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivar 4.0 Internacional.

Figura 1. Cinecoronariografía, Vista oblicua anterior derecha con evidencia de lesión severa en ar...

Figura 2. Angioplastia: vista anteroposterior axial, control post colocación de dos stent liberador...

Figura 3. A la derecha. ECG de doce derivaciones intradolor, con evidencia de supradesnivel del ST-...

Figura 4. Secuencia angiográfica de control posbalonamiento en primer episodio de trombosis con f...

Figura 5. Angiografía: vista oblicua anterior derecha, control posterior a dilatación con balón y...

Introducción

La trombosis aguda del stent es una entidad poco frecuente, pero a la vez grave. Puede provocar infarto agudo de miocardio (IAM) o muerte súbita, con tasas de mortalidad en un primer episodio de trombosis del stent de entre 10 y 40% en el primer año y de 15% a largo plazo. A su vez, se encuentra asociada a un mayor riesgo de recurrencia de nueva trombosis en un 20% de los casos. La tasa de trombosis aguda y subaguda ha disminuido con el tiempo a una cifra de entre 0,5 a 1,9%, gracias al advenimiento de nuevas técnicas y dispositivos, asociados a un tratamiento antitrombótico de mayor efectividad. La etiología es multifactorial y aún no se ha definido el mecanismo por el cual se produce; más allá de las propiedades protrombóticas de los diferentes tipos de stent, son los factores clínicos del paciente y técnicos del procedimiento quienes juegan un papel importante en la producción de trombosis aguda del stent. En general se logra un tratamiento exitoso con una nueva angioplastia con catéter con balón asistida con inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa (IGP IIb/IIIa), a diferencia de la implantación de un nuevo stent, que demostró peor pronóstico a largo plazo1. El tirofibán es un derivado no peptídico de la tirosina que pertenece al grupo de los IGP IIb/IIIa, junto a la eptifibatida y el abciximab.

Caso clínico

Paciente masculino de 54 años, con factores de riesgo cardiovasculares heredofamiliares de muerte súbita, consultó por disnea clase funcional I-II de 18 meses de evolución, con progresión a clase funcional II-III en los últimos meses; en el electrocardiograma (ECG) se evidenció onda T negativa en derivaciones correspondientes a cara anterior, motivo por el cual su médico de cabecera solicitó cinecoronariografía por sospecha de angina inestable rápidamente progresiva.

En dicho estudio se constató enfermedad coronaria de tres vasos: en arteria descendente anterior (DA), lesión severa ostial comprometiendo su luz en un 90%, con una segunda lesión en tándem del 80% en tercio medio y oclusión distal total; en arteria circunfleja (CX) lesión del 70% en segmento medio de corta longitud, con ramo lateroventricular sin obstrucciones (Figura 1); arteria coronaria derecha, obstrucción moderada en tercio distal y a nivel proximal de rama descendente posterior, brindando circulación colateral a la arteria descendente anterior. Se decidió realizar, previa dosis de carga de aspirina y clopidogrel, angioplastia coronaria (ATC) de la arteria DA con colocación de dos stent liberadores de drogas (everolimus), con cateterización selectiva de la arteria coronaria izquierda, evidenciando buen flujo anterógrado en angiografía control (Figura 2).

Previo al traslado a Unidad Coronaria, el paciente presentó dolor precordial típico de intensidad 10/10, asociado a supradesnivel del ST en derivaciones correspondientes a cara anterior extensa en el ECG, constatando posteriormente valor de troponina I de 2699 ng/l. Se decidió realizar nueva angiografía, la cual evidenció trombosis intrastent a nivel del stent proximal y tercio medio de arteria descendente anterior (Figura 3). Luego de superar la obstrucción y comprobar recuperación de flujo (TIMI III), se observó nueva imagen compatible con trombo en forma difusa en ambos stents, sin evidencia de disección, dilatándose la misma con balón. Se interpretó cuadro como infarto agudo de miocardio tipo IV b, debido a posible resistencia a clopidogrel y se administró carga de ticagrelor. De forma recurrente, se distinguieron imágenes compatibles con trombo in situ (Figura 4), por lo que se solicitó a través de RED SAME inhibidores de glicoproteína IIb/IIIa, administrando finalmente dosis de carga de tirofibán seguido de dilatación con balón de forma exitosa y posterior dosis de mantenimiento por treinta minutos. Persistiendo con buen flujo se decidió su pase a Unidad Coronaria para control, tratamiento y continuar con infusión de tirofibán por 24 hs.

El paciente presentó evolución favorable, sin repetir dolor, con ECG que objetivó descenso de supradesnivel del segmento ST mayor al 50% (Figura 5). Como complicación presentó fístula arteriovenosa femoral superficial derecha y pseudoaneurisma a nivel de arteria radial derecha, por lo que se realizó compresión guiada por ecografía y se decidió postergar angioplastia de arteria CX. En ecocardiograma se observó hipertrofia ventricular izquierda (VI) con marcada hipoquinesia septoapical con aquinesia de toda la región apical compatible con aneurisma a dicho nivel, sin trombo, con buena motilidad del resto de los segmentos, función sistólica del VI conservada. Posterior a vendaje compresivo de 48 hs, con control ecocardiográfico sin evidencia de fístula arteriovenosa, se decidió, en conjunto con Servicio de Hemodinamia, externación con doble antiagregación con aspirina y ticagrelor, en plan de continuar seguimiento por consultorios externos y eventual ATC de arteria circunfleja con IGP IIb/IIIa standby.

Discusión

En la cuarta definición universal de infarto agudo de miocardio se incluyen, dentro de los tipos de infarto, aquellos relacionados a procedimientos, tipos 4 y 5, de los cuales el primero se refiere a procedimientos percutáneos invasivos coronarios. Estos se caracterizan por un aumento de troponina de cinco veces sobre el percentil 99 en pacientes con un nivel basal dentro de los límites normales o, en caso de tener un valor preprocedimiento elevado estable, un aumento que represente una elevación mayor del 20%. Adicionalmente debe estar acompañado de la presencia de cambios en el ECG, ondas q patológicas nuevas, estudios por imágenes que demuestren pérdida de viabilidad miocárdica presuntamente nueva compatible con etiología isquémica, o criterios angiográficos consistentes con complicaciones que limiten el flujo coronario, como disección, oclusión de arterias epicárdicas mayores, trombos oclusivos en arterias aledañas, alteración en circulación colateral o embolia distal. La subcategoría de los infartos tipo 4b incluye la trombosis del stent documentada por angiografía o autopsia. A su vez, según su tiempo de aparición posprocedimiento, se dividen en infartos tipo 4 agudos (entre 0 a 24 hs), subagudos (24 hs hasta 30 días), tardíos (entre 30 días a un año) y muy tardíos (mayor a un año)2.

Dentro de las causas de trombosis intrastent agudas que se ven involucradas en los distintos mecanismos de IAM tipo 4, podemos destacar referente a nuestro paciente como posibles predictores: la presencia de lesiones largas o en tándem con requerimiento de stents largos, la respuesta inflamatoria (disfunción endotelial) secundaria a colocación del stent y la posible resistencia a antiagregantes plaquetarios. 

Solo un 16% de los pacientes logran un 70% o más de inhibición plaquetaria pasadas 2 horas desde la administración de dosis de carga de clopidogrel, lo que sugiere que la respuesta a dicho fármaco puede ser variable. Los mecanismos involucrados en la resistencia al clopidogrel son múltiples y pueden clasificarse en extrínsecos e intrínsecos. Entre los primeros se encuentran: dosis inadecuadas del fármaco (en pacientes con índice de masa corporal elevado o comorbilidades como la resistencia a la insulina, donde la dosis puede resultar inadecuada) e interacción con otras drogas (fármacos que se metabolizan por medio del CYP450). Los mecanismos intrínsecos de resistencia al clopidogrel se deben al polimorfismo del CYP450 y del receptor P2Y12.

Como alternativa en este tipo de pacientes, se encuentran los fármacos IGP IIb/IIIa como tratamiento de rescate, según recomienda la Sociedad Europea de Cardiología en su guía de Revascularización Miocárdica 2018, con un nivel de indicación IIa, nivel c (Tabla I)

Anteriormente los IGP IIb/IIIa eran recomendados en todos los pacientes con síndrome coronario agudo que iban a ser sometidos a angioplastia primaria; en distintos estudios, como en el metaanálisis de Roffi et al., en pacientes con síndrome coronarios agudos sin elevación del segmento ST programados para ATC tratados con aspirina y heparina, el beneficio de los IGP IIb/IIIa era superior en los puntos finales combinados de muerte e infarto a los 30 días3. Presentaban un perfil favorable incluso administrados desde su ingreso en la fase de tratamiento médico previo estrategia invasiva, confirmándose también en estudios como el PRISM-PLUS4.

En la actualidad con el advenimiento en los avances relacionados a los stents utilizados durante la angioplastia y la doble terapia antiagregante, su beneficio es más controvertido. En el estudio ACUITY-Timing, se comparó el uso de triple terapia, incluyendo los IGP IIb/IIIa antes de la cinecoronariografía versus su uso selectivo en la sala de Hemodinamia, sin encontrar diferencias en muerte, infarto o revascularización a los 30 días, constatándose los mismos hallazgos en distintos estudios como el EARLY-ACS y ELISA-2 5-7. Un estudio más reciente, 3T/2R, que seleccionó pacientes con resistencia a la aspirina y/o clopidogrel, de bajo riesgo en plan de tratamiento con angioplastia coronaria, comparó el uso de tirofibán versus placebo, encontrando una diferencia significativa en la elevación de troponina por tres a favor del tirofibán, sin evidencia en eventos de sangrado, manteniéndose inclusive a treinta días con una reducción de los MACE8.

La administración intracoronaria de estos fármacos ha demostrado en múltiples estudios una mejoría en la perfusión epicárdica y miocárdica, pero no demostró beneficio significativo en los end points primarios duros o recurrencia de infarto agudo de miocardio. En el estudio AIDA-STEMI, el cual involucró a 2065 pacientes, se evaluó la infusión intracoronaria de abciximab, sin diferencia significativa en el punto final combinado de muerte y nuevo infarto9

Conclusión

Con lo anteriormente expuesto, podemos concluir que, dentro de las indicaciones actuales, el uso adecuado, ya sea intracoronario o endovenoso, de los IGP IIb/IIIa se encuentra reservado para evidencia angiográfica de lesiones trombóticas largas, fenómeno de no-reflow o trombosis del stent. 

  1. Muñoz JS, Linares G, Peña I. Trombosis del stent. Antes y después de los stents farmacológicos. SOLACI: Intervenciones cardiovasculares. (2015, Segunda edición, sección III, 453-467). Colombia: Editorial Distribuna.

  2. Thygesen K, Alpert J, Jaffe A, Chaitman B, Bax J, Morrow D, et al. Consenso ESC 2018 sobre la cuarta definición universal del infarto de miocardio. Rev Esp Cardiol 2019;72(1):72.e1-e27.

  3. Díaz J. Vigencia de los inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa en el tratamiento de los síndromes coronarios agudos: Papel del tirofiban en la sala de hemodinamia y en la angioplastia primaria. Rev Esp Cardiol Supl 2011;11(A):33-38.

  4. Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management in Patients Limited by Unstable Signs and Symptoms (PRISM-PLUS) Study Investigators. Inhibition of the platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor with tirofiban in unstable angina and non-Q-wave myocardialinfarction. N Engl J Med 1998;338(21):1488-97.

  5. Stone GW, Bertrand ME, Moses JW, Ohman EM, Lincoff AM, Ware JH, et al. ACUITY Investigators. Routine up stream initiation vs deferred selective use of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in acute coronary syndromes: the ACUITY Timing trial. JAMA 2007;297(6):591-602.

  6. Giugliano RP, White JA, Bode C, Armstrong PW, Montalescot G, Lewis BS, et.al. Early versus Delayed, Provisional Eptifibatide in Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2009; 360:2176-2190.

  7. Rasoul S, Ottervanger J, de Boer M, Miedema K, Hoorntje J, Gosselink M, et al. A comparison of dual vs. triple antiplatelet therapy in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome: results of the ELISA-2 trial. Eur Heart J 2006;27(12):1401-7.

  8. Valgimigli M, Campo G, de Cesare N, Vranckx P, Hamon M, Angiolillo DJ, et al. Tailoring treatment with tirofiban in patients showing resistance to aspirin and/or resistance to clopidogrel (3T/2R). Rationale for the study and protocol design. Cardiovasc Drugs Ther 2008;22(4):313-20.

  9. Thiele H, Wöhrle J, Hambrecht R, Rittger H, Birkemeyer R, Lauer B, et al. Intracoronary versus intravenous bolus abciximab during primary percutaneous coronary intervention in patients with acute ST-elevation myocardial infarction: a randomised trial. Lancet. 2012;379(9819):923-31.

Autores

Nadia Cangros
Servicio de Cardiología..
Mercedes Quiroga
Servicio de Cardiología..
Diego Melgarejo
Servicio de Cardiología..
Daiana Kremer
Servicio de Cardiología..
Daniela Coria
Servicio de Hemodinamia..
Susana Taboada
Servicio de Ecocardiografía..
Enrique Dómine
Servicio de Cardiología. Hospital General de Agudos “Bernardino Rivadavia”. CABA.

Autor correspondencia

Nadia Cangros
Servicio de Cardiología..

Correo electrónico: cangros@hotmail.com

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Revista del CONAREC, Volumen Año 2021 Num 160

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Titulo
Uso de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa en síndromes coronarios agudos

Autores
Nadia Cangros, Mercedes Quiroga, Diego Melgarejo, Daiana Kremer, Daniela Coria, Susana Taboada, Enrique Dómine

Publicación
Revista del CONAREC

Editor
Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Fecha de publicación
2021-08-30

Registro de propiedad intelectual
© Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

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