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Caso Clínico

Análisis de sustrato arritmogénico en paciente posmiocarditis, quien solicita apto físico para realizar crossfit

Elías E Gilces Bravo, Gabriela S Cattáneo, Carlos E Bazán, Matías Morales, Fernando J Alfonso, Franco M Merschon

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2021;(160): 0122-0124 


En pacientes con diagnóstico previo de miocarditis que tienen buen pronóstico aparente, resulta difícil predecir cuáles de ellos tendrán probabilidad de debutar con arritmias ventriculares y/o muerte súbita. La literatura médica actual coincide en que aquellos pacientes con buen pronóstico, la probabilidad de desencadenar dichos resultados adversos es baja. Sin embargo, existe un número no despreciable de pacientes que a pesar de haber tenido buen pronóstico debutaron con muerte súbita cardíaca, como se observó en un registro realizado en los EE.UU. entre los años 1980-2006 en atletas jóvenes, donde entre las causas cardiovasculares de muerte súbita se encontraba la miocarditis como etiología. El presente análisis describe el caso de un paciente joven, con antecedente de consumo ocasional de cocaína, quien padeció miocarditis meses antes y acudió a consulta solicitando apto físico para iniciar entrenamiento de crossfit.


Palabras clave: miocarditis, taquicardia ventricular, muerte súbita cardíaca, fibrosis.

In patients with a previous diagnosis of myocarditis who have an apparent good prognosis, it is difficult to predict which of them will be likely to present with ventricular arrhythmias and/or sudden death. Current medical literature agrees that in patients with a good prognosis, the probability of triggering these adverse outcomes is low. However, there is a non-negligible number of patients who, despite having a good prognosis, debuted with sudden cardiac death, as observed in a registry carried out in the USA between the years 1980-2006 in young athletes, where among the cardiovascular causes of sudden death, myocarditis was found as the etiology (1). The present analysis describes the case of a young patient, with a history of occasional cocaine use, who suffered from myocarditis months before and came to a consultation requesting a physical fitness certificate to start cross fit training.


Keywords: myocarditis, ventricular tachycardia, sudden cardiac death, fibrosis.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido 2021-09-19 | Aceptado 2021-10-10 | Publicado 2021-08-30


Licencia Creative Commons
Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivar 4.0 Internacional.

Figura 1. Se delimita miocardio del VI en la RNM cardíaca en cortes sagital (arriba), axial (abajo ...

Figura 2. Izquierda. Modelo 3D de VI a partir de RNM cardíaca 3D, donde se observa a nivel endocár...

Figura 3. Presencia de canal de conducción lenta (líneas en blanco) a nivel endocárdico, con entr...

Figura 4. Presencia de canales (líneas en blanco) a nivel epicárdico (rojo: fibrosis; púrpura: te...

Introducción

Según la OMS, se define a la miocarditis como una enfermedad inflamatoria del miocardio diagnosticada por criterios histológicos, inmunológicos e inmunohistoquímicos. Fisiopatológicamente refleja la respuesta inmune del huésped frente a un antígeno externo (microorganismo u otros) o interno (autoinmunidad)1.

El curso de la evolución natural en la mayoría de los casos es de buen pronóstico. Sin embargo, en un porcentaje considerable evoluciona a miocardiopatía dilatada e insuficiencia cardíaca. En una serie de casos se reportó miocarditis como causa de muerte súbita en jóvenes2. De allí surge la necesidad de estratificar el riesgo de arritmias ventriculares y muerte súbita mediante el análisis de sustrato arritmogénico con la resonancia nuclear magnética (RNM) cardíaca y el Software de Detección Automática de Sustrato Arritmogénico (ADAS 3D)3 para la respectiva descanalización de cicatrices por ablación.

Caso clínico

Varón de 30 años con antecedentes de consumo ocasional de cocaína y diagnóstico de miocarditis aguda tres meses previos a la consulta, había cursado internación durante 15 días aproximadamente en un Hospital Público por síndrome coronario agudo con troponina T ultrasensible positiva (575 µg/l). En epicrisis al alta médica, destacan que se realizaron cinecoronariografía (CCG) y ecocardiograma transtorácico donde no se observaron lesiones coronarias epicárdicas que justifiquen la mencionada alteración enzimática, ni compromiso de la función del ventrículo izquierdo. Sin embargo, en RNM cardíaca se observaron lesiones compatibles con miocarditis aguda.

El paciente cursó buena evolución y no volvió a presentar síntomas cardiovasculares y/o equivalentes; y luego de tres meses del evento solicita apto físico para iniciar entrenamiento de crossfit. En la evaluación física y ECG rutinario no se observaron hallazgos de relevancia clínica. En estudios de Holter, prueba ergométrica graduada y ecocardiograma tampoco se objetivaron hallazgos de relevancia anátomo-funcional. Se solicitó control con RNM cardíaca (6 meses después del 1er evento) que informaba:“la presencia de realce tardío en una delgada capa subepicárdica a nivel de los segmentos apicales lateral e inferior, segmentos anterolateral, inferolateral e inferior, y de los segmentos basales anterolateral”. “Aspecto de miocarditis de probable etiología infecciosa/viral”.

Considerando la extensión del realce tardío se procedió a realizar el Análisis de Sustrato Arritmogénico a través de la secuencia 3D de la RNM cardíaca y el software de Detección Automática de Sustrato Arritmogénico (ADAS 3D), en donde se observó un canal arritmogénico completo y trifurcado en la zona de transición (entre la zona de fibrosis y miocardio sano). El siguiente paso fue la realización de un estudio electrofisiológico (EEF), el cual demostró que aquel canal arritmogénico no era inductor de arritmias.

Discusión

La evidencia actual recomienda el seguimiento de los pacientes que hayan padecido miocarditis a través de la RNM cardíaca mediante secuencias potenciadas en T1 con administración de gadolinio. En el caso del paciente de este estudio, la cuantificación de la fibrosis mediante el realce tardío podría utilizarse como predictor de riesgo de desarrollo de arritmias ventriculares y/o muerte cardiovascular4, así como el mapeo en secuencias T2 5. En un reciente estudio multicéntrico, se evaluó el pronóstico a los 6 meses en pacientes que habían padecido miocarditis aguda donde se asoció el peor pronóstico a aquellos en los que persistía el realce tardío con gadolinio, en especial cuando se distribuye con un patrón septal de la pared media6. Por lo tanto, conociendo este hallazgo en la RNM cardíaca surgen dos cuestiones. Por un lado se plantea si el paciente estudiado es subsidiario a la colocación de un cardiodesfibrilador implantable como prevención primaria de taquicardia ventricular y/o muerte súbita cardíaca (MSC), pero no existe evidencia suficiente que sostenga tal planteamiento, destacando que en todos los estudios a los que el paciente fue sometido no se documentaron episodios de TV y no se hallaron alteraciones morfofuncionales en el corazón. Por otra parte, se cuestiona si este paciente será candidato a una ablación de sustrato arritmogénico.

Es conocido que las ablaciones de sustrato de TV suelen ser extensas; sin embargo, desde hace varios años en determinados centros europeos se viene aplicando la técnica scar dechanneling (descanalización de cicatrices) planificada previo al análisis de sustrato arritmogénico mediante imágenes cardíacas, en el cual se identifican potenciales canales de conducción lenta a través de una técnica que consiste en fusionar la RNM cardíaca 3D con el software ADAS 3D, para así programar la estrategia de posibles procedimientos invasivos y/o ablación. Tal es así que en uno de los estudios publicados en el año 2015 por Berruezo et al.7 se aplicó esta técnica en 101 pacientes de los cuales 75 eran de origen isquémico, demostrando la disminución de las recurrencias y la mortalidad en los que tenían sustrato para TV. Con este precedente se consideró que sería pertinente aplicar la técnica mencionada, ya que podría predecir con mayor precisión, antes de someterlo a una ablación, si en ese realce tardío detectado en la RNM cardíaca con gadolinio (posmiocarditis) se encuentran canales inductores de arritmias ventriculares y/o MSC.

El ADAS 3D se sustenta en la proyección 3D de la RNM cardíaca; permite detectar en la zona de fibrosis (sustrato arritmogénico) potenciales canales arritmogénicos y detectar puntos de entrada y salida, su extensión tridimensional y por ende su recorrido desde endocardio hasta epicardio, mientras que el EEF permitiría identificar si los canales detectados en el paciente son inductores de TV o no. Ese orden de análisis se aplicó a nuestro paciente.

Conclusiones

No es habitual en la práctica clínica realizar este tipo de procedimientos. Sin embargo, al haberse detectado en la RNM cardíaca un área de fibrosis (escara) de gran extensión en el VI, resulta complejo firmar un apto físico a sabiendas de los hallazgos. Tampoco la evidencia a la fecha soporta la indicación de un CDI, por lo que debería estudiarse qué probabilidad tiene el paciente de debutar con una TV o MSC8. Finalmente, el EEF reveló que, a pesar de haberse demostrado la presencia de un canal trifurcado, estos no eran inductores de arritmias ventriculares. Al paciente se le firmó apto para realizar actividad física aeróbica de leve a moderada intensidad prohibiéndosele el crossfit, se suspendió terapéutica habitual con la que se había ido al alta 6 meses atrás y se le recomendó integrarse a un programa de adicciones y controles periódicos.

Esta técnica que surge de la fusión de RNM cardíaca 3D con el software ADAS 3D ha sido planteada a través de este trabajo como un método objetivo que permitiría detectar sustrato arritmogénico y predecir el riesgo de eventos como TV o MSC en todo paciente con antecedente de miocarditis en los 6 meses previos, en los que persista el realce tardío en RNM con gadolinio indistintamente de su pronóstico, y ayudaría a estimar quiénes tendrían mayor probabilidad de debutar con arritmias ventriculares y/o MSC para luego confirmar mediante EEF la inducción o no de arritmias9.

  1. Maron B, Doerer J, Haas TS, Tierney DM, Mueller FO. Sudden deaths in young. Circulation 2009;119(8):1085-92.

  2. Cooper L. Myocarditis. New Engl J Med 2009;360(15):1526-38.

  3. Andreu D, Ortiz-Perez J, Fernandez-Amenta J, Guiu E, Acosta J, Prat-González S, et al. 3D delayed-enhanced magnetic resonance sequences improve conducting channel delineation prior to ventricular tachycardia ablation. Europace 2015;17(6):938-45.

  4. Martín de Miguel I, Martínez-Sellés M. Miocarditis. Medicine 2017;12(43):2535-47.

  5. Thavendiranathan P, Walls M, Shivraman G, Verhaert D, Rajagopalan S, Moore S, et al. Improved detection of myocardial involvement in acute inflammatory cardiomyopathies using T2 mapping. Circulation Cardiovasc Imaging 2012;5(1):102-10.

  6. Aquaro GD, Habtemicael YG, Camastra G, Monti L, Dellegrottaglie S, Moro C, et al. Prognostic Value of Repeating Cardiac Magnetic Resonance in Patients With Acute Myocarditis. J Am Coll Cardiol 2019;74(20):2439-48.

  7. Fernández-Armenta J, Berruezo A, Andreu D, Cámara O, Beng ES, Serra L, et al. Three-Dimensional Architecture of Scar and Conducting Channels Based on High Resolution ce-CMR Insights for Ventricular Tachycardia Ablation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2013;6(3):528-37.

  8. Chaterjee NA, Albert CM. Sudden Arrhythmic Death - What Is the Gold Standard? Circ Arrhythm Electrophysiol 2019;12(7):1-3.

  9. Berruezo A, Fernández-Armenta J, Andreu D, Penela D, Csaba H, Evertz R, et al. New Method for Scar-Related Left Ventricular Tachycardia Substrate Ablation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2015;8(2):326-36.

Autores

Elías E Gilces Bravo
Residente de Cardiología, Clínica Sucre..
Gabriela S Cattáneo
Residente de Cardiología, Clínica Sucre..
Carlos E Bazán
Staff Cardiología, Clínica Sucre..
Matías Morales
Staff Cardiología, Clínica Sucre..
Fernando J Alfonso
Jefe de Servicio de Cardiología, Clínica Sucre..
Franco M Merschon
Servicio de Electrofisiología y Arritmias Cardíacas. Clínica Sucre / Instituto Oulton. Córdoba. Rep. Argentina.

Autor correspondencia

Elías E Gilces Bravo
Residente de Cardiología, Clínica Sucre..

Correo electrónico: egilces@gmail.com

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Análisis de sustrato arritmogénico en paciente posmiocarditis, quien solicita apto físico para realizar crossfit

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Revista del CONAREC, Volumen Año 2021 Num 160

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Titulo
Análisis de sustrato arritmogénico en paciente posmiocarditis, quien solicita apto físico para realizar crossfit

Autores
Elías E Gilces Bravo, Gabriela S Cattáneo, Carlos E Bazán, Matías Morales, Fernando J Alfonso, Franco M Merschon

Publicación
Revista del CONAREC

Editor
Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Fecha de publicación
2021-08-30

Registro de propiedad intelectual
© Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

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