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Artículo Original

Implicancia pronóstica de la tasa de filtrado glomerular en la insuficiencia cardíaca aguda

Cecilia Villa Etchegoyen, Fernando L Benaim, Nicolás Caruso, Alejandra Alvarado Cuadros, Javier A Lescano, Guillermo R Bortman

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2021;(160): 0114-0117 


Introducción. La insuficiencia renal, frente a otros parámetros como la fracción de eyección o la clase funcional, constituye un determinante más para valorar pronóstico en insuficiencia cardíaca (IC). Para la evaluación de la función renal se suelen utilizar las cifras de creatinina sérica. Sin embargo, cifras normales pueden ocultar distintos grados de insuficiencia renal. Por lo que la valoración con el clearance de creatinina (ClCr) es superior y más fidedigna para identificar la falla renal.
Objetivo. Evaluar la asociación entre ClCr al ingreso y ocurrencia de muerte, requerimiento de asistencia respiratoria mecánica e inotrópicos y/o vasopresores en pacientes internados por IC aguda entre 2019-2020 en un sanatorio privado de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Materiales y métodos. Estudio observacional descriptivo de corte transversal del registro de pacientes internados por IC aguda en un lapso de 6 meses, entre 2019-2020 en un sanatorio privado de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. El ClCr se calculó mediante la fórmula de Cockroft-Gault y se definió falla renal como ClCr menor a 40 ml/min/1,73 m2, según el cálculo de la mediana de la población. Las variables fueron expresadas como media ± desvío estándar, mediana ± rango intercuartílico o porcentaje. Para determinar el grado de asociación entre variables se utilizó la prueba Chi cuadrado con corrección de Yates o t de Student, con un nivel de significancia de 5%, según correspondía.
Resultados. Se incluyeron 73 pacientes de 76±16 años de edad, siendo el 59% hombres. En la cohorte de pacientes estudiados, el valor promedio de creatinina plasmática fue de 1,44±0,94 mg% y el ClCr fue de 47,5±27,5 ml/min/1,73 m2. El grupo de individuos con ClCr menor a 40 ml/min/1,73m2 presentó ClCr promedio de 28,2±8 ml/min/1,73m2, NT-proBNP al ingreso de 9135 (4601-19021) pg/ml y fracción de eyección de 45,9±16%; mientras que los pacientes con ClCr mayor a 40 ml/min/1,73m2 exhibieron valores de 66,4±27 ml/min/1,73 m2, 3064 (1472-6949) pg/ml y 39,8±22%, respectivamente.
En los pacientes con deterioro de la función renal se evidenció una mortalidad intrahospitalaria del 16,7% vs. 10,8% en el grupo con función renal conservada (p=0,45), con requerimiento de asistencia respiratoria mecánica (ARM) del 11,1% vs. 5,4% (p=0,51) y empleo de inotrópicos y/o vasopresores del 13,9% vs. 8% (p=0,47). La mediana de internación fue de 9 y 8 días respectivamente.
Conclusión. En el análisis de este registro de pacientes internados por IC aguda se evidenció una tendencia a presentar mayor morbimortalidad intrahospitalaria en aquellos individuos que exhibieron valores de ClCr al ingreso menores a 40 ml/min/1,73 m2.


Palabras clave: insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, eliminación renal.

Introduction. Renal failure is another determinant to assess prognosis in chronic heart failure (HF) besides other parameters such as ejection fraction or functional class. Serum creatinine levels are usually used to assess renal function. However, normal values may mask different degrees of kidney failure. Therefore, the assessment with creatinine clearance (CrCl) is superior and more reliable to identify renal failure.
The aim of this study is to evaluate the association between CrCl at admission and the occurrence of death, requirement for mechanical ventilation and vasopressor/inotropic drugs in patients hospitalized for acute HF during 2019-2020 in a Private Sanatorium of the Autonomous City of Buenos Aires.
Material and method. It´s a cross-sectional, descriptive and observational study of the registry of patients hospitalized for acute HF in a period of 6 months during 2019-2020 in a Private Sanatorium of the Autonomous City of Buenos Aires. CrCl was calculated using the Cockroft-Gault formula and renal failure was defined as CrCl less than 40 ml/min/1.73 m2, according to the median of this population. Variables were expressed as mean ± standard deviation, median ± interquartile range or percentage. To determine the degree of association between variables, the Chi-square test with Yates correction or Student’s t test was used, with a significance level of 5%, as appropriate.
Results. A total of 73 patients were included. The mean age was 76±16 years, 59% of the patients were males and the mean plasma creatinine value was 1.44±0.94 mg% and CrCl was 47.5±27.5 ml/min/1.73 m2. The group with CrCl less than 40 ml/min/1.73 m2 had an average CrCl of 28.2±8 ml/min/1.73 m2, NT-proBNP at admission of 9135 (4601-19021) pg/ml and ejection fraction of 45.9±16%. Patients with CrCl greater than 40 ml/min/1.73 m2 exhibited values of 66.4±27 ml/min/1.73 m2, 3064 (1472-6949) pg/ml and 39.8±22%, respectively.
Patients with renal disease worsening showed 16.7% in-hospital mortality versus 10.8% in the preserved renal function group (p=0.45), with a requirement for mechanical ventilation of 11.1% versus 5.4% (p=0.51) and use of inotropic/vasopressor drugs of 13.9% versus 8% (p=0.47). The median hospital stay was 9 and 8 days respectively.
Conclusion. In this registry, patients hospitalized due to acute HF with CrCl less than 40 ml/min/1.73 m2 exhibited a strong, though no significant, tendency to present higher in-hospital morbidity and mortality than those individuals with CrCl values higher than 40 ml/min/1.73 m2.


Keywords: heart failure, renal insufficiency, renal elimination.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido 2021-10-20 | Aceptado 2021-10-28 | Publicado 2021-08-30


Licencia Creative Commons
Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivar 4.0 Internacional.

Figura 1. Distribución porcentual de varones y mujeres según clearance de creatinina (ClCr).

Figura 2. Distribución porcentual de valores de fracción de eyección (FEy) según clearance de cr...

Figura 3. Fórmula de Cockroft-Gault

Figura 4. Distribución de frecuencia de número de internaciones previas según clearance de creati...

Figura 1. Características de la población en estudio.

Figura 2. Asociación entre clearance de creatinina y eventos durante la internación

Introducción

La insuficiencia cardíaca (IC) y la disfunción renal son dos entidades clínicas con orígenes fisiopatológicos comunes. La hipertensión arterial, la diabetes, la enfermedad aterosclerótica y el deterioro propio de la edad, entre otros, son factores predisponentes para el desarrollo de ambas entidades, que frecuentemente coexisten en la práctica clínica diaria1. La disfunción renal mediante la generación de hipertensión arterial, anemia, alteraciones en el metabolismo fosfocálcico, formación de radicales libres y estrés oxidativo promueven el desarrollo o perpetúan el daño miocárdico en la IC2. A su vez, la IC tanto por falla retrógrada o anterógrada impacta sobre la función renal. Debido a esto, la disfunción renal, frente a otros parámetros como la fracción de eyección (FEy) o la clase funcional, ha sido propuesta en algunos estudios como un factor pronóstico independiente en la valoración pronóstica de la IC con FEy conservada como reducida3.

Aunque no existe un marcador ideal para cuantificar la tasa de filtrado glomerular, el trazador más adecuado pero poco conveniente es la inulina. En la práctica clínica diaria, la función renal se determina a través de los valores de creatinina plasmática. Sin embargo, cifras normales pueden ocultar distintos grados de disfunción renal ya que dicho metabolito es un pobre marcador de daño tubular, y sus valores dependen de la edad, el sexo y la masa muscular. La tasa de filtrado glomerular o clearance de creatinina (ClCr) es superior y más fidedigno para identificar la falla renal.

El objetivo de este trabajo fue evaluar la asociación entre la tasa de filtrado glomerular cuantificada mediante el ClCr al ingreso de la internación y la ocurrencia de muerte y otros eventos clínicos intrahospitalarios, en pacientes internados por IC aguda entre 2019-2020 en un sanatorio privado de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

Materiales y métodos

El siguiente trabajo fue un estudio observacional, descriptivo, de corte transversal a partir del registro de pacientes internados por IC aguda entre octubre de 2019 y abril de 2020 en un sanatorio privado de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Los pacientes incluidos fueron mayores de 21 años y con diagnóstico clínico confirmado de insuficiencia cardíaca. Los pacientes fueron excluidos del estudio si presentaban infarto agudo de miocardio reciente (menos de 30 días), sepsis, expectativa de vida menor a 3 meses de etiología no cardiovascular y enfermedad psiquiátrica u otra condición activa que limitara el seguimiento.

Durante la internación índice se registraron las características basales de la población en estudio (datos personales, historia clínica, examen físico, laboratorio, electrocardiograma, radiografía de tórax y ecocardiograma Doppler). El diagnóstico de IC se realizó según criterios clínicos por al menos dos médicos cardiólogos. El ClCr se calculó mediante la fórmula de Cockroft-Gault4:

Dicha fórmula, a pesar de ser una medida indirecta del filtrado glomerular, es recomendada, entre otras, por las guías de práctica clínica para clasificar la enfermedad renal crónica5. Se calculó la mediana del ClCr de la población de 41 ml/min/1,73 m2. Se definió falla renal como ClCr menor a 40 ml/min/1,73 m2, correspondiendo a disfunción renal leve a moderada según la clasificación de la National Kidney Foundation (NKF) en las guías K/DOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative). Las características de la población fueron expresadas como porcentaje del total o como media ± desvío estándar o mediana ± rangos intercuartílicos según que la variable presentara o no distribución normal de acuerdo al Test de Shapiro–Wilk. Para determinar el grado de asociación entre variables se utilizó la prueba Chi cuadrado con corrección de Yates o t de Student, con un nivel de significancia de 5%, según correspondía. El análisis de los datos obtenidos se realizó a través del software libre R Commander, versión 3.5.2.

Resultados

Se incluyeron 73 pacientes de 76±16 años de edad (media ± desvío estándar), siendo el 59% hombres. En la cohorte de pacientes estudiados, el valor promedio de creatina plasmática fue de 1,44±0,94 mg/dl, siendo de 47,5±27,5 ml/min/1,73 m2 el valor de ClCr promedio. Los pacientes con ClCr menor a 40 ml/min/1,73 m2 fueron un 64% hombres, de 83±12 años de edad y con NT-proBNP al ingreso de 9135 (4601-19021) pg/ml [mediana (mín-máx)]. Dentro de este grupo, el 83,3% presentaron hipertensión arterial, el 38% dislipemia y el 11,1% diabetes mellitus. La dosis máxima de diuréticos de asa requerida por ambos grupos fue de 60 mg/día, y la mediana de internación fue de 9 días en pacientes con ClCr menor a 40 ml/min/1,73 m2 y 8 días para el grupo con ClCr mayor a 40 ml/min/1,73 m2. En la Tabla 1 se describen las características de la población en estudio según el grado de deterioro de la función renal. En la Figura 1 se grafica la distribución de sexos en ambos grupos. Las Figuras 2 y 3 muestran la distribución porcentual de valores de FEy y la distribución de frecuencias del número de internaciones previas según el ClCr.

En los pacientes con ClCr menor a 40 ml/min/1,73 m2 se evidenció una mortalidad intrahospitalaria del 16,7% mientras que el grupo con función renal mayor a 40 ml/min/1,73 m2 la mortalidad fue del 10,8% (p=0,45). En cuanto a los requerimientos de asistencia respiratoria mecánica (ARM), el 11,1% y el 5,4% de los pacientes con ClCr menor a 40 ml/min/1,73 m2 y mayor a 40 ml/min/1,73m2 necesitaron soporte ventilatorio, respectivamente (p=0,51). La utilización de inotrópicos y/o vasopresores fue de 13,9% vs. 8,1% en el grupo de participantes con ClCr menor a 40 ml/min/1,73 m2 y mayor a 40 ml/min/1,73 m2, respectivamente (p=0,47) (Tabla 2).

Discusión

La interrelación entre la IC y la disfunción renal es bidireccional y recíproca. La coexistencia de factores de riesgo conlleva al deterioro de la función de ambos órganos, pudiendo ser la disfunción de uno la causa primaria de la falla del otro. El valor de creatinina plasmática, si bien es ampliamente utilizado en ensayos y en la práctica clínica para determinar la utilización de fármacos y/o el grado de disfunción renal, es un pobre marcador de esto último. Es por ello que se emplea con mayor frecuencia el ClCr como determinante más fidedigno de la tasa de filtrado glomerular. Existen distintas formas de cuantificar el ClCr, siendo la medición indirecta mediante la fórmula de Cockcroft-Gault una de las más utilizadas. En este estudio, el valor de ClCr promedio de la población fue menor al reportado por el Registro Argentino de Insuficiencia Cardíaca Aguda (ARGEN-IC), pero con similar porcentaje de disfunción renal leve a moderada6.

Existe evidencia tanto en estudios randomizados como en estudios de cohorte de que el ClCr es un predictor independiente de mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca. Tanto en los estudios de tratamiento y prevención con enalapril en pacientes con IC con FEy reducida7 como en un subestudio que incluyó pacientes de los tres ensayos con candesartán en IC con FEy reducida y preservada3, la disfunción renal moderada se asoció a un aumento del riesgo de mortalidad de entre el 40 y 54%. Además, la caída de 10 ml/min/1,73 m2 del ClCr se asoció al aumento de entre el 6 y 10% del riesgo de mortalidad.

De acuerdo a lo descripto anteriormente, los resultados de este trabajo mostraron una tendencia hacia mayor porcentaje de muerte, requerimiento de asistencia respiratoria mecánica y vasopresores y/o inotrópicos en aquellos pacientes con deterioro de la función renal. Sin embargo, y a pesar de la ausencia de significancia estadística, los valores de mortalidad intrahospitalaria en el grupo de pacientes con ClCr mayor a 40 ml/min/1,73 m2 fue superior lo reportado en registros argentinos e internacionales6,8,9, siendo este valor duplicado en aquellos con función renal deteriorada.

Este peor desenlace clínico podría responder a que los individuos que conforman este grupo son pacientes de mayor edad y más enfermos. Los datos aportados por este trabajo mostraron que los pacientes con disfunción renal presentan menores valores de hematocrito y hemoglobina, y mayor porcentaje de fibrilación auricular al ingreso, lo que perpetúa y retroalimenta el desarrollo de la IC. Además, se registraron al ingreso mayores valores de NT-proBNP, lo que evidencia que este tipo de pacientes se encuentran basalmente más congestivos debido a la pobre capacidad de manejar adecuadamente el volumen intravascular. El mayor número de internaciones en los 12 meses previos al ingreso en aquellos pacientes con ClCr menor a 40 ml/min/1,73 m2 enfatiza el peor status clínico de este grupo.

A diferencia de lo observado en nuestra cohorte de pacientes, la enfermedad renal crónica leve a moderada es más prevalente en mujeres que en hombres según estudios observacionales, y esta disparidad se mantiene en casi todos los grupos étnicos, en todos los grupos de edad y aún en pacientes con IC10. Sin embargo, la disfunción renal es reportada en la literatura como predictor independiente de mortalidad en IC en ambos sexos11.

En relación a la presencia de factores de riesgo cardiovascular, la cohorte comprendida en este estudio presentó, en comparación con el registro ARGEN-IC, menor porcentaje de pacientes diabéticos (23,9% vs. 33%), dislipémicos (42,5% vs. 49%) y tabaquistas (24,7% vs. 30%), y mayor porcentaje de obesos (23,3% vs. 14,6%) e hipertensos (83,5% vs. 74%)6. En el grupo de pacientes con ClCr menor a 40 ml/min/1,73 m2 se evidenció un porcentaje mayor de hipertensión arterial y dislipidemia lo que podría indicar la existencia de enfermedad vascular aterosclerótica y/o hipertensiva más avanzada. De esta forma, la aparición de disfunción renal en pacientes con IC podría ser un marcador que refleje la gravedad de la aterosclerosis tanto sistémica como coronaria.

En cuanto a la FEy del ventrículo izquierdo, los resultados de este trabajo refuerzan lo hallado en la literatura. Esta variable se presenta como un pobre determinante del pronóstico en pacientes con IC, dejando en evidencia la necesidad de buscar marcadores pronósticos más fidedignos relacionados a la función ventricular.

Limitaciones

El presente registro representa una población homogénea, no escogida al azar, por lo que no pueden excluirse los sesgos de selección. El número de pacientes, a pesar de ser numeroso para un único centro, disminuye el poder estadístico del análisis.

Conclusiones

En el análisis de este registro de pacientes internados por IC aguda, la presencia de enfermedad renal definida como ClCr al ingreso menor a 40 ml/min/1,73 m2 logró identificar a un grupo de pacientes con mayor riesgo de reinternación y morbimortalidad intrahospitalaria. Reconocer a este conjunto de pacientes resulta de vital importancia ya que permitiría una mejor estratificación de su riesgo y, de esta forma, adoptar medidas diagnósticas y terapéuticas que favorezcan el pronóstico de estos pacientes.

Agradecimientos

Los autores desean agradecer a los médicos staff y residentes del servicio de Cardiología del Sanatorio de la Trinidad Mitre, sin los cuales este trabajo no podría haberse llevado a cabo. Mención especial para Sofía Urrutia, Joaquín Vidaurreta y Juan Vázquez Epelbaum, cuyo compañerismo fue imprescindible.

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Autores

Cecilia Villa Etchegoyen
Residente de Cardiología. Sanatorio de La Trinidad Mitre..
Fernando L Benaim
Fellow de Insuficiencia Cardíaca y Trasplante. Sanatorio de La Trinidad Mitre..
Nicolás Caruso
Staff del Servicio de Insuficiencia Cardíaca y Trasplante..
Alejandra Alvarado Cuadros
Fellow de Insuficiencia Cardíaca y Trasplante. Sanatorio de La Trinidad Mitre..
Javier A Lescano
Licenciado en Enfermería del Servicio de Insuficiencia Cardíaca y Trasplante..
Guillermo R Bortman
Jefe del Departamento de Insuficiencia Cardíaca, Hipertensión pulmonar y Trasplante. Sanatorio de La Trinidad Mitre, CABA, Argentina..

Autor correspondencia

Cecilia Villa Etchegoyen
Residente de Cardiología. Sanatorio de La Trinidad Mitre..

Correo electrónico: c.villaetchegoyen@gmail.com

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Titulo
Implicancia pronóstica de la tasa de filtrado glomerular en la insuficiencia cardíaca aguda

Autores
Cecilia Villa Etchegoyen, Fernando L Benaim, Nicolás Caruso, Alejandra Alvarado Cuadros, Javier A Lescano, Guillermo R Bortman

Publicación
Revista del CONAREC

Editor
Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Fecha de publicación
2021-08-30

Registro de propiedad intelectual
© Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

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