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Revisión anual

Utilidad de las técnicas de imagen en el diagnóstico de la miocardiopatía hipertrófica

Marc Ramos-Jovani, Daniel Lorenzatti, Ana García-Álvarez3, Jesús Álvarez-García

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2021;(160): 0087-0092 


La miocardiopatía hipertrófica (MCH) es una enfermedad genética cardiovascular con una importante prevalencia en la población general que puede presentarse con clínica de disnea, angina o síncope de esfuerzo o a raíz de estudio de soplo cardíaco o alteraciones en el electrocardiograma (ECG). El diagnóstico se establece al identificar un engrosamiento de la pared del ventrículo izquierdo que no se explique por otras causas de sobrecarga del mismo a través de cualquier modalidad de imagen, siendo la principal prueba diagnóstica la ecocardiografía. En su estudio es importante no solo describir la localización y la gravedad de la hipertrofia, sino además objetivar la presencia de alteraciones del aparato valvular mitral, dimensiones de la aurícula izquierda y la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo, para valorar el riesgo de muerte súbita y las posibles opciones de tratamiento intervencionista. Además, ante el diagnóstico de hipertrofia ventricular se debe realizar una evaluación exhaustiva del paciente para elaborar un correcto diagnóstico diferencial con condiciones fisiológicas y patológicas que puedan provocarla como la cardiopatía hipertensiva, el corazón de atleta, la enfermedad de Fabry, la amiloidosis o la sarcoidosis, dado que el pronóstico y el tratamiento de las mismas varía. Para ello las diferentes técnicas de imagen, en especial el uso complementario de la ecocardiografía y la resonancia magnética cardíaca, pueden ser de utilidad objetivando alteraciones que, asociadas a la clínica, pueden ayudarnos a mejorar la orientación diagnóstica y, así, instaurar el tratamiento más adecuado.


Palabras clave: miocardiopatía hipertrófica, imagen cardíaca, fenocopia, diagnóstico diferencial.

Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is a genetic cardiovascular disease with a significant prevalence in the general population that can present with symptoms of dyspnea, angina or syncope after effort, or as a result of a heart murmur study or ECG abnormalities. Diagnosis is established by identifying left ventricle wall thickening that is not explained by other entities causing overload, by any imaging modality, with echocardiography being the main diagnostic test. In the study of HCM, it is important not only to describe the location and severity of hypertrophy, but also to objectify the presence of alterations of the mitral valve apparatus, left atrial dimension and obstruction of the left ventricular outflow tract, in order to assess the risk of sudden death and possible interventional treatment options. In addition, faced with the diagnosis of ventricular hypertrophy, an exhaustive evaluation of the patient should be carried out to develop a correct differential diagnosis with physiological and pathological conditions that may cause it, such as hypertensive heart disease, athlete’s heart, Fabry’s disease, amyloidosis or sarcoidosis, since their prognosis and treatment differ. The different imaging techniques, especially the supplementary use of echocardiography and cardiac magnetic resonance, can be useful in identifying alterations that, associated with the symptoms, may help us to improve the diagnostic orientation and thus, establish the most appropriate treatment.


Keywords: hypertrophic cardiomyopathy, cardiac imaging, phenocopy, differential diagnosis.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido 2021-09-02 | Aceptado 2021-09-10 | Publicado 2021-08-30


Licencia Creative Commons
Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivar 4.0 Internacional.

Tabla 1. Resumen de los criterios diagnósticos de miocardiopatía hipertrófica según las guías ...

Figura 1. Imagen ecocardiográfica en plano paraesternal eje corto en 2D de una miocardiopatía hip...

Figura 2. A: Plano paraesternal eje largo en 2 dimensiones que muestra la presencia de SAM del velo ...

Figura 3. Imagen de resonancia cardíaca donde se observa una miocardiopatía hipertrófica de predo...

Figura 4. Diagnóstico diferencial por imagen de la miocardiopatía hipertrófica. A: Miocardiopatí...

Tabla 2. Resumen de características clínicas, electrocardiográficas y de imagen principales en e...

Introducción

La miocardiopatía hipertrófica (MCH) constituye la enfermedad genética cardiovascular más frecuente, con una prevalencia en la población general de 1 caso por cada 500 individuos1.

El diagnóstico de esta patología, con patrón de herencia autosómico dominante en la mayoría de los casos, suele realizarse a partir de un estudio familiar, por la presencia de sintomatología compatible, la auscultación de un soplo cardíaco en la exploración física, alteraciones en el electrocardiograma (ECG) o durante la realización de una ecocardiografía por otra indicación.

El diagnóstico se establece al identificar un engrosamiento de la pared del ventrículo izquierdo, a través de cualquier modalidad de imagen, que no se explique por otras causas de sobrecarga del mismo, como la hipertensión arterial o estenosis valvular aórtica2,3. También debe sospecharse en presencia de hipertrofia exagerada en situación de otras causas de sobrecarga, siendo excepcional encontrar grosores ventriculares superiores a 16 mm en cardiopatía hipertensiva o en estenosis valvular aórtica severa. Los criterios diagnósticos de la miocardiopatía hipertrófica se resumen en la Tabla 1.

En esta revisión nos centraremos en el diagnóstico por imagen de la miocardiopatía hipertrófica, la utilidad de las diferentes técnicas de imagen y el diagnóstico diferencial de esta con variantes de la normalidad y otras patologías que la imitan, que se conocen como fenocopias.

Ecocardiografía

La ecocardiografía juega un papel esencial en la MCH, siendo la primera prueba diagnóstica de imagen que se realiza en la mayoría de pacientes. Es útil para establecer el diagnóstico, cuantificar la gravedad de la hipertrofia, evaluar la presencia de alteraciones estructurales y funcionales, así como para valorar opciones de tratamiento intervencionista. Todo estudio ecocardiográfico en la MCH debe incluir los siguientes puntos para una correcta valoración:

Hipertrofia ventricular

Se trata de uno de los parámetros fundamentales, no solo para el diagnóstico, sino también para el pronóstico y la valoración del riesgo de muerte súbita4. Se debe realizar una valoración completa de todo el ventrículo izquierdo, desde la base hasta el ápex, en eje corto, asegurándose de haber obtenido planos a nivel de la válvula mitral, medio-ventricular y a nivel apical. Las medidas deben tomarse en telediástole3,5. En ocasiones, la evaluación del grosor miocárdico puede ser difícil cuando este afecta a pocos segmentos, sobre todo a nivel de la pared anterior y del ápex. En estos casos se debe valorar el uso de contraste ecocardiográfico, la ecocardiografía 3D y/o la resonancia magnética (RM) cardíaca6,7 (Figura 1).

Alteraciones del aparato mitral

En la MCH se han descrito diversas alteraciones a nivel de la válvula mitral y del aparato subvalvular, como la elongación o prolapso de los velos, la calcificación del anillo mitral, la inserción anómala o retracción fibrosa de las cuerdas e incluso alteraciones a nivel de los músculos papilares como la hipertrofia de estos, el desplazamiento anteroapical, la inserción anómala del músculo papilar anterolateral directamente a nivel medio del velo anterior mitral o la presencia de músculos papilares dobles o con múltiples inserciones. Estas alteraciones pueden ser de difícil visualización con la ecocardiografía, requiriendo el uso complementario de la RM cardíaca. Es importante evaluarlas y describirlas ya que pueden tener implicaciones en el manejo del paciente, especialmente si se plantea un procedimiento de reducción septal8-10.

Asimismo, es fundamental valorar la presencia de movimiento sistólico anterior (SAM) que contribuya a la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo (VI) y genere insuficiencia mitral significativa, ya que se ha descrito que al menos un tercio de los pacientes con MCH presentan SAM de forma basal y otro tercio con maniobras de provocación11,12. La insuficiencia mitral secundaria a SAM es típicamente de mediosistólica a telesistólica y con un jet excéntrico en dirección inferolateral que puede dificultar la valoración de su gravedad. La presencia de un jet de insuficiencia mitral central o anterior debe hacernos sospechar de una alteración intrínseca de la válvula mitral y requiere una mayor evaluación3. Es interesante destacar que la presencia de SAM no es exclusiva de la MCH, ya que puede observarse también en contexto de hipovolemia, en pacientes hipertensos con ventrículos izquierdos pequeños, en contexto de uso de inotrópicos o después de una cirugía de reparación de la válvula mitral (Figura 2).

Obstrucción del tracto de salida del ventrículo

izquierdo

La obstrucción del tracto de salida del VI se define como la presencia espontánea de un gradiente pico intraventricular mayor o igual a 30 mmHg determinado mediante ecocardiografía Doppler. Suele ir asociada a SAM y forma parte de la valoración del riesgo de muerte súbita. Este gradiente se considera que es hemodinámicamente significativo cuando es mayor o igual a 50 mmHg2-4. Es importante objetivar no solo el grado de obstrucción, sino también la localización de éste, utilizando el Doppler color y el Doppler pulsado, ya que en función de dónde se ubique puede modificar el tratamiento intervencionista si el paciente lo requiere. La presencia de obstrucción del tracto de salida en ausencia de SAM es altamente sugestiva de existencia de membrana subaórtica3,10. En pacientes sintomáticos con gradientes basales < 30 mmHg es fundamental realizar maniobras de provocación, como la maniobra de Valsalva, o realizar una ecocardiografía de esfuerzo para desenmascarar obstrucción latente12.

Función sistólica

La fracción de eyección del ventrículo izquierdo en la MCH suele estar preservada o aumentada a pesar de una disminución de la contractilidad longitudinal debido a un incremento de la contractilidad radial compensatoria. El strain longitudinal global en estos pacientes suele estar reducido, con franca alteración a nivel de los segmentos hipertróficos, y puede estar ya alterado antes de la aparición de hipertrofia ventricular en pacientes con genotipo positivo13. Cuando la fracción de eyección es inferior al 50%, se considera disfunción sistólica grave y se recomienda iniciar tratamiento médico de la insuficiencia cardíaca3.

Función diastólica

Los pacientes con MCH suelen presentar disfunción diastólica y esta es una de las causas principales de la disnea de esfuerzo. No existe un único parámetro guía, por lo que su valoración debe ser de forma integral, incluyendo Doppler pulsado de la válvula mitral, Doppler pulsado de las venas pulmonares, Doppler tisular del anillo mitral, valoración de la presión arterial pulmonar sistólica y tamaño de la aurícula izquierda, entre otros2,3,14.

Tamaño de la aurícula izquierda

La aurícula izquierda suele estar dilatada en pacientes con MCH debido a la disfunción diastólica y a la presencia de insuficiencia mitral. El tamaño de esta aporta importante información pronóstica y es uno de los marcadores de riesgo de muerte súbita4. Además, su dilatación se asocia a fibrilación auricular, que suele ser mal tolerada debido a la disfunción diastólica y aumenta la mortalidad y el riesgo de descompensación por insuficiencia cardíaca e ictus15. Para el cálculo de riesgo de muerte súbita se utiliza el diámetro anteroposterior, aunque se recomienda también obtener los volúmenes indexados por ser una medida más precisa3,4.

Resonancia magnética cardíaca

La resonancia magnética cardíaca presenta una alta resolución espacial y dispone de múltiples secuencias de imagen que permiten aportar información de la morfología ventricular, de la función y, además, de las características tisulares y la presencia de fibrosis con el realce tardío de gadolinio2,3. Se trata de una importante prueba complementaria de imagen que puede establecer el diagnóstico en aquellos casos en que tengamos una mala ventana acústica o cuando haya segmentos del ventrículo izquierdo mal visualizados, siendo superior a la ecocardiografía en el diagnóstico de la hipertrofia apical y en la detección de alteraciones del aparato valvular mitral, aneurismas, trombos intraventriculares o criptas6,16.

Fibrosis miocárdica y realce tardío de gadolinio

Mediante la utilización de contraste con gadolinio, se puede detectar la presencia de fibrosis en el espacio intersticial, describiéndose su presencia en hasta dos tercios de los pacientes con miocardiopatía hipertrófica. Cuando está presente, es típicamente parcheada, intramiocárdica y afecta a zonas con hipertrofia miocárdica y en los puntos de inserción del ventrículo derecho17. La presencia de realce tardío de gadolinio de forma extensa se ha asociado a mayor riesgo de eventos arrítmicos, insuficiencia cardíaca, disfunción sistólica y muerte súbita, esta última con mayor controversia, y se ha propuesto como un indicador más que apoya el implante de desfibrilador cuando la decisión es ambigua mediante la estratificación de riesgo habitual2,17,18. Además, asociadas al contexto clínico, la distribución y la severidad de la fibrosis intersticial pueden sugerir el diagnóstico alternativo de miocardiopatías específicas como se describirá más adelante (Figura 3).

Tomografía computarizada cardíaca

La tomografía computarizada (TC) cardíaca presenta una excelente resolución espacial que permite la medición precisa del grosor ventricular, de los volúmenes y de la función ventricular. Además, permite evaluar de forma simultánea la anatomía coronaria y la presencia de estenosis o anomalías anatómicas. Sus desventajas más importantes son el uso de radiación y de contraste yodado. La TC cardíaca puede ser una buena opción para pacientes en los que la ecocardiografía presenta limitaciones y tengan contraindicación y/o imposibilidad para realizar RM cardíaca2,3.

Diagnóstico diferencial de la miocardiopatía hipertrófica

Existen diferentes condiciones fisiológicas y patológicas que pueden provocar hipertrofia ventricular, por lo que, una vez identificada, se requiere una evaluación exhaustiva del paciente. La edad de presentación, la clínica inicial, la presencia de signos y síntomas que sugieran una enfermedad sistémica, la historia familiar y/o las alteraciones en el ECG nos pueden hacer sospechar de diferentes etiologías. El uso complementario de la ecocardiografía y la RM cardíaca nos puede ayudar en el diagnóstico diferencial, pero es importante resaltar que ninguna de las alteraciones que se pueden objetivar por imagen es específica de una patología en concreto y que estas tienen que ir asociadas a la clínica. A continuación, realizaremos el diagnóstico diferencial de las principales patologías que debemos considerar.

Cardiopatía hipertensiva

Una de las principales patologías que hay que descartar ante el diagnóstico de hipertrofia ventricular se trata de la cardiopatía hipertensiva dada su elevada frecuencia en la población general. El diagnóstico es sencillo ante un paciente con diagnóstico de HTA, pero en ausencia de éste, hay que buscarla de forma activa.

En la cardiopatía hipertensiva la hipertrofia suele ser moderada como máximo (menor a 15 mm), concéntrica o ligeramente asimétrica y raramente presenta realce tardío de gadolinio (en caso de presencia se limita al septo basal). La aurícula izquierda puede estar dilatada y típicamente esta hipertrofia puede revertir con el tratamiento antihipertensivo5,10. En ocasiones, se puede objetivar hipertrofia limitada al septo basal, conocida como septal bulge, que protruye para el tracto de salida del ventrículo izquierdo y que puede ser difícil de diferenciar de la miocardiopatía hipertrófica (MCH). A diferencia de esta, el septal bulge suele presentarse en pacientes hipertensos mayores de 60 años y su frecuencia aumenta con la edad, observándose una prevalencia del 10% en mayores de 80 años19. A diferencia de la MCH, el grado de hipertrofia no suele ser severo y es rara la presencia de obstrucción del tracto de salida20. El estudio de la deformación miocárdica, la cardiopatía hipertensiva típicamente presenta una reducción del strain longitudinal (de aparición más temprana en el septo) y un engrosamiento postsistólico21.

Corazón de atleta

Está descrito que el entrenamiento atlético de resistencia produce una sobrecarga que puede generar cambios eléctricos y estructurales a nivel cardíaco. Estos cambios, en ocasiones, pueden ser difíciles de distinguir de un paciente deportista con una auténtica miocardiopatía hipertrófica22,23.

En el corazón de atleta, los pacientes suelen presentar una hipertrofia ligera (menor a 12 mm en hombres y menor a 11 mm en mujeres), típicamente simétrica, asociada a una dilatación armónica de las cuatro cavidades y que revierte al dejar el deporte, a diferencia de la MCH. También suelen tener una función diastólica conservada o supranormal. El strain longitudinal puede ser útil en el diagnóstico diferencial. Típicamente en los pacientes con corazón de atleta es normal o ligeramente reducido de forma global basalmente, mientras que los pacientes afectos de MCH suele presentar alteraciones segmentarias24. La RM cardíaca con contraste también nos puede ayudar dado que la presencia de realce tardío con gadolinio es excepcional en los atletas jóvenes, y en caso de estar presente se limita a los puntos de inserción de ambos ventrículos25.

Enfermedad de Fabry

La enfermedad de Fabry es una enfermedad lisosomal por depósito de glucoesfingolípidos ligada al cromosoma X con una prevalencia del 1% en pacientes con hipertrofia ventricular o fenotipo de MCH y que suele presentarse asociada a enfermedad renal crónica. Es una enfermedad que, además, tiene un tratamiento específico con tratamiento enzimático sustitutivo o chaperonas en caso de mutaciones específicas, por lo que hay que tener un alto índice de sospecha26.

A nivel cardíaco, suele presentarse en forma de hipertrofia ventricular simétrica, aunque es típico el adelgazamiento del segmento inferolateral basal. El ventrículo derecho suele ser hipertrófico en el 30-40% de los casos y su función suele estar conservada. Al ser una enfermedad por depósito, también afecta a las válvulas cardíacas objetivándose engrosamiento de estas y la presentación de insuficiencias (habitualmente ligeras) asociadas27,28.

La RM cardíaca nos puede ser de gran utilidad para la detección y cuantificación de la hipertrofia tanto del ventrículo izquierdo como del derecho y nos puede ayudar en la orientación diagnóstica gracias al realce tardío y a los mapas de T1. El realce tardío con gadolinio presenta un patrón de captación típico intramiocárdico a nivel de los segmentos basal y medio de la cara inferolateral que nos debe hacer sospechar de esta enfermedad, aunque no es patognomónico, ya que la miocarditis, la enfermedad de Chagas y la sarcoidosis pueden presentarlo a ese nivel también29. Debido a la acumulación de glucoesfingolípidos a nivel intracelular, los tiempos de T1 suelen estar disminuidos y esta alteración puede preceder incluso a la presencia de hipertrofia ventricular, identificando pacientes con una afectación cardíaca de forma precoz.

La RM cardíaca ha permitido estadificar esta patología en tres fases, según la repercusión miocárdica: una fase inicial de depósito donde encontramos valores de T1 normales o bajos en ausencia de hipertrofia ventricular; una segunda fase con presencia de inflamación, tiempos de T1 bajos y presencia de realce tardío de gadolinio, con o sin hipertrofia ventricular; y una tercera fase de fibrosis, pseudonormalización de los tiempos de T1 y extenso realce tardío con gadolinio30.

Amiloidosis cardíaca

Las amiloidosis sistémicas son un conjunto de enfermedades que se caracterizan por el depósito extracelular de proteínas aberrantes en diversos tejidos y órganos que producen su disfunción. A nivel cardíaco existen dos formas predominantes de amiloidosis: la amiloidosis por depósito de cadenas ligeras (AL) o la amiloidosis por depósito de transtiretina (ATTR). Esta última, además, puede ser hereditaria o, más frecuentemente, asociada a la edad (wild-type).

Típicamente se presenta con clínica de insuficiencia cardíaca, intolerancia a los esfuerzos, hipotensión arterial y son frecuentes los bloqueos auriculoventriculares avanzados que requieren implante de marcapasos. Hay que sospecharla ante la presencia de ECG con voltajes bajos o patrón de pseudoinfarto con ondas Q en precordiales asociado a hipertrofia ventricular31. El amiloide se deposita en las paredes, los vasos y las válvulas observándose una hipertrofia ventricular izquierda con una cavidad pequeña, engrosamiento de las válvulas cardíacas, disfunción diastólica y, típicamente, presencia de derrame pleural o pericárdico. Las aurículas suelen estar dilatadas, pero no de forma severa ya que la misma infiltración amiloide lo evita. A nivel ecocardiográfico se ha descrito clásicamente un miocardio con aspecto granular, aunque esta apariencia no es específica solamente de la amiloidosis. Es característico que que en el ojo de buey, el strain longitudinal esté alterado a nivel de los segmentos basales y medios, y conservado a nivel apical, siendo conocido como signo de la bandera de Japón32. La RM cardíaca puede aportar información adicional con el realce tardío de gadolinio, que típicamente muestra un patrón de captación difuso subendocárdico que puede progresar a transmural en los estadios más avanzados. La gammagrafía con perfusión de pirofosfatos o difosfonatos se ha convertido en una técnica de gran utilidad para el diagnóstico de ATTR, dada su alta sensibilidad y valor predictivo positivo en ausencia de componente monoclonal33.

Sarcoidosis cardíaca

La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa multisistémica de etiología desconocida que puede involucrar a cualquier órgano o tejido, siendo los pulmones los más frecuentemente afectados. La afectación cardíaca ocurre en un 5% de los casos y puede presentarse como alteraciones de la conducción, siendo un signo de alarma la presencia de bloqueos auriculoventriculares avanzados en paciente menores de 60 años; arritmias ventriculares, incluyendo la muerte súbita; e insuficiencia cardíaca. La mayoría de los pacientes con sarcoidosis cardíaca suelen presentarla de forma aislada o con mínima afectación extracardíaca34-36. En los pacientes con clínica cardiológica, la ecocardiografía suele ser anormal. Las alteraciones frecuentemente no son específicas y pueden simular otras miocardiopatías, como la hipertrófica, la arritmogénica o la dilatada, por lo que se ha descrito esta enfermedad como camaleónica. La presencia de adelgazamiento del septo interventricular, especialmente a nivel basal, es una característica que nos tiene que hacer sospecharla. También pueden objetivarse alteraciones de la motilidad segmentarias con distribución no coronaria37. La RM cardíaca no presenta patrones específicos que sean diagnósticos, pero frecuentemente el realce tardío se muestra parcheado y multifocal, con predominio de afectación de los segmentos basales septal y lateral y generalmente a nivel intramiocárdico o epicárdico38. En esta entidad, la tomografía por emisión de positrones (PET-TC) con fluoro-desoxiglucosa es capaz de distinguir las lesiones inflamatorias y ha demostrado ser de gran utilidad para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes tras el inicio de tratamiento39.

La Figura 4 muestra ejemplos de diferentes etiologías que condicionan hipertrofia ventricular izquierda y que deben considerarse para el diagnóstico diferencial.

La Tabla 2 resume los hallazgos clínicos, electrocardiográficos y de imagen característicos en las principales entidades que debemos tener en cuenta en el diagnóstico diferencial de la MCH.

Conclusiones

La miocardiopatía hipertrófica es una patología frecuente que puede presentarse con clínica de disnea, angina, síncope de esfuerzo o a raíz de estudio de soplo cardíaco o alteraciones en el ECG.

Las pruebas diagnósticas de imagen, en especial la ecocardiografía y la RM cardíaca, no solo son útiles en el diagnóstico, sino que son imprescindibles para la evaluación pronóstica y para orientar tanto el tratamiento médico como las posibles opciones de tratamiento intervencionista. Para ello, será importante una correcta valoración de la hipertrofia ventricular, de la función sistólica y diastólica, de la presencia de obstrucción del tracto de salida y de la existencia de SAM, así como otras alteraciones de aparato mitral.

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Autores

Marc Ramos-Jovani
Médico residente de Cardiología..
Daniel Lorenzatti
Fellow en Imagen Cardíaca Avanzada.
Ana García-Álvarez3
Jefa del Servicio de Cardiología..
Jesús Álvarez-García
Doctor en Medicina y especialista en Cardiología. Jefe de la Unidad de Insuficiencia Cardíaca Avanzada del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid (España). Investigador del Centro de Investigación Biomédica en Red Enfermedades Cardiovasculares (CIBERCV). Editor Asociado del Journal of Cardiac Failure y de JACC en Español.

Autor correspondencia

Ana García-Álvarez3
Jefa del Servicio de Cardiología..

Correo electrónico: anagarci@clinic.cat

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Utilidad de las técnicas de imagen en el diagnóstico de la miocardiopatía hipertrófica

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Titulo
Utilidad de las técnicas de imagen en el diagnóstico de la miocardiopatía hipertrófica

Autores
Marc Ramos-Jovani, Daniel Lorenzatti, Ana García-Álvarez3, Jesús Álvarez-García

Publicación
Revista del CONAREC

Editor
Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Fecha de publicación
2021-08-30

Registro de propiedad intelectual
© Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

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