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Aneurisma ventricular izquierdo asociado a trombo mural: una complicación poco frecuente del IAMCEST

Lorena Gil, Facundo Estévez, Florencia Acosta, Candelaria Perea, Leonardo García Iturralde, Juan p Cattáneo

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2020;(156): 0265-0267 


Presentamos un caso clínico de un paciente con aneurisma del ventrículo izquierdo (VI) secundario a infarto agudo de miocardio (IAM) anterolateral. El cual se presenta con clínica de angor de tres meses de evolución posterior a la revascularización, sin cambios electrocardiográficos, ni curva de biomarcadores cardíacos. Por antecedentes, se realiza nuevo cateterismo que evidencia reestenosis intrastent, ecocardiograma Doppler y resonancia magnética cardíaca, cuyos informes mencionan la presencia de pseudoaneurisma. Se confirma el diagnóstico de aneurisma ventricular durante la cirugía. Se destaca la presentación clínica tardía del aneurisma posinfarto (3 meses), el error diagnóstico en los métodos de excelencia, como así también su baja frecuencia de presentación.


Palabras clave: aneurisma cardíaco, infarto de miocardio, trombo mural.

We present the clinical case of a patient with left ventricular (LV) aneurysm secondary to acute anterolateral myocardial infarction (AMI), which presents with angina symptoms of three months of evolution after revascularization, with no electrocardiographic changes, and with no cardiac biomarker curve. Due to the patient’s background, a new catheterization was performed, showing in-stent restenosis; Doppler echocardiogram and cardiac magnetic resonance imaging reported the presence of a pseudoaneurysm. The diagnosis of ventricular aneurysm was confirmed during surgery. The late clinical presentation of the post-infarct aneurysm (3 months), the diagnostic error in the diagnostic methods par excellence, as well as its low frequency of presentation stand out.


Keywords: cardiac aneurysm, myocardial infarction, mural thrombus.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido 2020-08-23 | Aceptado 2020-09-20 | Publicado 2020-10-30


Licencia Creative Commons
Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivar 4.0 Internacional.

Tabla 1. Diferencias entre aneurisma y pseudoaneurisma.

Figura 1. Ecocardiograma transtorácico. Se observa pared ventricular izquierda dilatada, compatible...

Figura 2. Resonancia magnética cardiaca. Cuatro cámaras. Se observa necrosis transmural en territo...

Figura 3. Resonancia magnética cardiaca. Cuatro cámaras. Se observa necrosis transmural en territo...

Introducción

El aneurisma y el pseudoaneurisma ventricular izquierdo son complicaciones que pueden presentarse en pacientes con cardiopatía isquémica. La historia data del primer aneurisma de ventrículo izquierdo post-IAM en 1931, descripto por Sauerbruch, y posteriormente por Likoff y Bailey en 1955. La primera cirugía de corrección del aneurisma más cirugía de revascularización miocárdica (CRM) fue en el año 1958. Entre 1967 y 1973, con el avance de las técnicas quirúrgicas, se logra una reconstrucción anatómica del ventrículo a cargo del Dr. Stoyney. En la década del 80, Leviinsky, y posteriormente Jatene, imponen el parche de dacrón para cerrar el aneurisma, maniobra que actualmente se sigue utilizando.

Entre el 5 al 30% de los IAM transmurales extensos, preferentemente de localización anterior, desarrollan aneurisma ventricular. El diagnóstico y tratamiento precoz ha reducido la alta tasa de mortalidad que este posee. Se debe tener en cuenta que al ser una complicación mecánica precoz muy poco frecuente (< 5%), el diagnóstico suele ser tardío, por lo cual la mortalidad suele ser alta (88%). El caso que presentamos a continuación muestra un cuadro clínico con una incidencia muy baja pero alta tasa de morbimortalidad, incluso cuando se administra tratamiento rápido y apropiado.

Marco teórico

Generalmente el aneurisma cardíaco se presenta en el VI, particularmente en la pared anterior. Aparece en menos del 5% como una complicación mecánica tras un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST). Los patólogos describen la lesión como un abombamiento de una porción localizada en la cara externa del ventrículo izquierdo, más allá del resto de la superficie cardíaca, con protrusión simultánea de la cavidad hacia el mismo, mientras que angiográficamente se describe como un trastorno en la motilidad segmentaria del miocardio (acinesia o discinesia) durante la fase sistólica del ventriculograma. Se ha estimado que la incidencia en IAMCEST antes de la era de reperfusión era del 30-35%. En la actualidad, gracias a la fibrinólisis y al intervencionismo coronario percutáneo, su incidencia disminuyó.

Anatómicamente en el aneurisma la pared del ventrículo es más delgada que la adyacente y está compuesta por tejido necrótico y fibrótico mezclado con miocardio viable, a diferencia del pseudoaneurisma, en que existe una ruptura incompleta de la pared ventricular en donde el pericardio se encuentra conteniendo la misma. El diagnóstico diferencial (Tabla 1) entre ambos es crucial a la hora de instaurar el tratamiento de elección.

La incidencia de trombos murales ventriculares izquierdos asociados parecen haberse reducido con el uso agresivo de las estrategias antitrombóticas, aunque las tasas de detección varían según la técnica de imagen. El ecocardiograma es considerado la primera herramienta diagnóstica con sus limitantes, dado que el método no permite descartar remanente miocárdico. En la actualidad, la resonancia magnética nuclear cardíaca (RMNc) se ha convertido en una técnica de gran utilidad práctica para el estudio de la cardiopatía isquémica y sus complicaciones, ya que permite visualizar las estructuras cardíacas en imágenes estáticas mediante cortes continuos siguiendo los ejes anatómicos del corazón.

La sobrevida estimada en los pacientes que presentan esta complicación es del 12 al 27% a 3 o 5 años. Sin embargo, aplicando un tratamiento quirúrgico con técnica apropiada, la sobrevida a 5 años se eleva a 71%.

Caso clínico

Paciente masculino de 47 años, sedentario, dislipémico, con antecedentes de angioplastia primaria a arteria descendente anterior y angioplastia diferida a circunfleja, ambos con stents metálicos (BMS) en contexto de infarto agudo de miocardio anterolateral. Consulta en primera instancia en otro centro, por presentar síndrome confusional agudo secundario a accidente cerebrovascular isquémico con sospecha de origen cardioembólico, definido por su localización y características. En dicho contexto se realizó ecocardiograma Doppler cardíaco transtorácico (ETT) que evidenció deterioro severo de la función sistólica del VI (FSVI) más imagen sugestiva de aneurisma vs. pseudoaneurisma lateral VI asociado a trombo en su interior. Fue remitido a nuestro centro para valoración, diagnóstico y tratamiento definitivo.

Posterior a su ingreso a Unidad Coronaria se realizó ecocardiograma transesofágico (ETE) en donde se observó reemplazo del ventrículo izquierdo por una voluminosa cavidad en la cara inferolateral de 60 x 45 mm con masas ecogénicas en su interior y severo compromiso de la función sistólica (Figura 1).

Debido a los hallazgos evidenciados en el ETE se solicitó RMNc, donde se observó necrosis transmural en territorio de la coronaria derecha y deterioro severo de la función sistólica con aumento de sus volúmenes en relación a probable pseudoaneurisma con trombo en su interior (Figura 2).

Se repitió cinecoronariografía que evidenció: reestenosis moderada de stent a nivel de arteria descendente anterior y reestenosis severa de arteria circunfleja, oclusión de ramo diagonal y obstrucción severa de descendente posterior en vaso de fino calibre.

Con dichos hallazgos el Heart Team de la institución decidió la resolución quirúrgica. Durante el procedimiento quirúrgico, se evidenció aneurisma de VI contenido por trombo. Se realizó aneurismorrafia con parche mixto de Dacrón más Cormatix interno y refuerzos externos con Teflón Felt y bypass aortovenoso a la arteria diagonal (Figura 3).

En el postquirúrgico inmediato se realizó terapia ajustada a catéter de Swan Ganz requiriendo soporte inotrópico y vasopresor con noradrenalina y milrinona por 48 hs. Evolucionó de manera favorable durante la internación externándose sin complicaciones.

Discusión

Los aneurismas ventriculares se definen como un adelgazamiento de la pared miocárdica bien delimitado, desprovisto de músculo o bien con músculo necrótico posinfarto. Más allá de la clínica que pueden presentar, se manifiesta principalmente por insuficiencia cardíaca, taquicardia ventricular y embolias. El estudio de mayor sensibilidad y especificidad es el ecocardiograma Doppler (sensibilidad: 93%; especificidad: 94%). La RMNc con gadolinio, además de presentar especificidad y sensibilidad alta, permite localizar el sitio exacto de la dilatación. Ambos estudios permiten realizar la diferenciación entre aneurisma y pseudoaneurisma, y a partir de dicho resultado tomar la conducta terapéutica adecuada.

La reparación quirúrgica con endoventriculoplastia y colocación de parche tiene intención de conservar la fisiología cardíaca al favorecer la geometría del ventrículo izquierdo. La mortalidad a 30 días después de la reparación quirúrgica varía de 0-19%. Para la técnica de endoventriculoplastia con parche es de 4.7%. El tratamiento quirúrgico es efectivo, mejorando la esperanza y la calidad de vida, sobre todo si se acompaña de revascularización miocárdica.

Conclusión

El aneurisma verdadero se caracteriza por presentar una base ancha, paredes compuestas por miocardio, se asocia con obstrucción de la arteria descendente anterior y cursa con un riesgo alto de ruptura, mientras que el pseudoaneurisma presenta una base estrecha, paredes compuestas por pericardio, se asocia con obstrucción de la arteria coronaria derecha. A pesar de contar con estudios de alta sensibilidad y especificidad para su diagnóstico, nos encontramos con el caso de un paciente cuyo diagnóstico definitivo se realizó en el intraoperatorio. El tratamiento quirúrgico inmediato ha demostrado mejorar la esperanza y la calidad de vida de los enfermos, con una mortalidad operatoria baja y en descenso.

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Autores

Lorena Gil
Residente de Cardiología..
Facundo Estévez
Residente de Cardiología..
Florencia Acosta
Residente de Cardiología..
Candelaria Perea
Residente de Cardiología..
Leonardo García Iturralde
Residente de Cardiología..
Juan p Cattáneo
Jefe de Residente de Cardiología. Sanatorio Sagrado Corazón. CABA.

Autor correspondencia


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Correo electrónico: lorena.n.gil@gmail.com.

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Revista del CONAREC, Volumen Año 2020 Num 156

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Revista del CONAREC
Número 156 | Volumen 35 | Año 2020

Titulo
Aneurisma ventricular izquierdo asociado a trombo mural: una complicación poco frecuente del IAMCEST

Autores
Lorena Gil, Facundo Estévez, Florencia Acosta, Candelaria Perea, Leonardo García Iturralde, Juan p Cattáneo

Publicación
Revista del CONAREC

Editor
Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Fecha de publicación
2020-10-30

Registro de propiedad intelectual
© Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

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