Figura 1. Curvas ROC para puntajes PESI y PESIs.

Figura 2. Curva ROC para puntaje RIETE.

Tabla 1. Características de la población estudiada.

Tabla 2. Complicaciones según estratificación de riesgo de la Sociedad Europea de Cardiología.

Introducción

El tromboembolismo de pulmón (TEP) se describe como la tercera causa de muerte cardiovascular, siendo la primera causa de este tipo en pacientes hospitalizados1. Esta entidad se presenta como desafío diagnóstico en la práctica clínica cotidiana2. La epidemiología de la embolia pulmonar es difícil de determinar debido a la variedad en su presentación clínica, lo que lleva a que sea subdiagnosticada. En países de la Unión Europea se estima que hubo más de 317.000 muertes relacionadas con la enfermedad tromboembólica venosa, de las cuales un 34% se presentó como muerte súbita y un 59% no tuvieron diagnóstico en vida3.

Los primeros reportes de la enfermedad se vieron en contexto de cirugía ortopédica en la década de los sesenta. En la actualidad existen distintos registros internacionales, destacándose el grupo ICOPER (internacional) e IPER en Italia, JaSPER en Japón4-8. En cuanto a Sudamérica, existe un reporte brasileño EMEP y a nivel nacional el reciente registro CONAREC XX complementando el reporte realizado por la Sociedad Argentina de Cardiología en 20129-12.

La enfermedad tromboembólica de pulmón interfiere tanto en el intercambio de oxígeno como en la circulación (ventilación y perfusión). Provoca, en los casos más graves, una disfunción severa del ventrículo derecho en contexto de sobrecarga de presión por vasoconstricción de la circulación pulmonar13-15. La clasificación de la gravedad se estratifica según el riesgo de muerte intrahospitalaria o a 30 días según el compromiso hemodinámico que genera el episodio agudo16.

Existen puntajes validados para estratificar riesgo de mortalidad a 30 días, los cuales guían el abordaje terapéutico siendo el Pulmonary Embolism Severity Score (PESI) y su versión simplificada (PESIs) los recomendados por las principales sociedades científicas2,3,17. En nuestro medio aún no han sido validados17-19.

La anticoagulación es el pilar del tratamiento de esta patología20,21. Pero en casos donde se evidencie compromiso hemodinámico, la trombolisis, ha demostrado el beneficio de reducir mortalidad y complicaciones propias de la libre evolución de la enfermedad como la hipertensión pulmonar22-24.

Con respecto al sangrado, es considerado como una de las principales complicaciones asociadas al tratamiento de la enfermedad. Existen puntajes para valorar el riesgo de presentarlo, como el VTE-BLEED score para sangrados mayores hospitalarios25, o el puntaje del grupo RIETE, que fue validado para evaluar el riesgo de sangrado mayor a 3 meses en pacientes que recibirán anticoagulación como tratamiento para el TEP7,26. Este puntaje carece de validación en nuestro medio.

Es por ello que desarrollamos este estudio para determinar la utilidad de los puntajes, PESI, PESIs y RIETE para estimar mortalidad y riesgo de sangrado hospitalario en pacientes de un centro de la ciudad de Buenos Aires.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio observacional de tipo cohorte prospectivo con datos obtenidos en forma consecutiva de un registro propio del centro durante 2 años y 5 meses en el período comprendido entre octubre 2016 y marzo de 2019 de pacientes internados por TEP agudo confirmado.

Se incluyeron variables como datos filiatorios, edad, sexo, antecedentes patológicos, signos vitales de ingreso, laboratorio y estudios complementarios, tratamiento durante la internación, complicaciones y tratamiento al alta. Los puntajes se calcularon al momento de registrar el paciente en la base de datos de forma prospectiva para cada paciente según los datos disponibles, las variables faltantes se consideraron normales, estrategia utilizada en la publicación original de los puntajes18. Para estratificar el riesgo de mortalidad se calcularon los puntajes de PESI y PESIs. Respecto al riesgo de sangrado se calculó el puntaje RIETE de cada paciente.

Se registraron los eventos de sangrado y muerte durante la internación y seguimiento a 30 días para su posterior análisis. Se auditó el 100% de los eventos de muerte y sangrado por parte de uno de los colaboradores.

El análisis de los puntajes fue realizado de manera individualizada por parte del autor principal.

Análisis estadístico

Las variables cualitativas se describen como números y porcentajes. Las variables continuas se describen como media (± desvío estándar) o mediana (intervalo intercuartílico), de acuerdo con su tipo de distribución.

Para determinar el poder de discriminación de cada puntaje se determinó la sensibilidad, especificidad y los valores predictivos positivos y negativos para mortalidad y sangrado, respectivamente. Se realizaron curvas ROC para cada puntaje. Para comparar los puntajes de mortalidad se utilizó la prueba de De Long. Se utilizó el índice de Youden para determinar el punto de corte con mayor sensibilidad y especificidad. Se tomó como significativo un valor de p< 0,05. Para los análisis se utilizaron el paquete estadístico Epi Info 7.2. (Epi Info™, CDC, Atlanta, GA, USA, 2011.) y MedCalc para Windows versión 15.0 (MedCalc Software, Ostend, Belgium).

Resultados

Durante el período comprendido entre octubre de 2016 y marzo de 2019 se reclutaron 93 pacientes. En esta población la mediana de edad fue de 70 años (IC95%: 66-73), siendo un 54,8% de sexo femenino. En cuanto a comorbilidades, 55,91% eran hipertensos, 13,98% diabéticos, 16,31% tabaquistas. Como antecedentes de relevancia, 38,7% presentaron una hospitalización en los 3 meses previos, 29,03% presentaban asociado un cuadro infeccioso activo y 33,33% tenían antecedentes de neoplasia, de los cuales 35% se encontraban bajo tratamiento quimioterápico (Tabla 1).

Considerando la estratificación de riesgo según la Sociedad Europea de Cardiología (SEC), 18 pacientes fueron de bajo riesgo, 39 de riesgo intermedio bajo, 27 de riesgo intermedio alto y 9 de alto riesgo.

El valor medio de los puntajes de PESI fue de 109 (±44,91) con una mediana de 110 (IC: 83-134). Respecto al PESIs la media fue 1,5 (±1,09) con una mediana de 1 (IC: 1-2).

Se registraron 19 eventos fatales lo que representa una mortalidad hospitalaria del 20,4%. Se discrimina la mortalidad según estratificación de riesgo calculado previamente (Tabla 2).

Se utilizaron ambos puntajes para predecir mortalidad (PESI y PESIs). En cuanto al puntaje de PESI se obtuvo un área bajo la curva (AUC) de 0,66 (IC: 0,51-0,81) mientras que para el PESIs fue de 0,78 (IC: 0,69-0,87) con una diferencia no significativa entre ellas (p=0,13). Mediante el índice de Youden se determinaron los valores de mejor discriminación, siendo el PESIs >1 (sensibilidad de 89,47% [IC: 66,9%-98,7%] y especificidad 68,82% [IC: 51,5%-74,4%]) y para el PESI un valor >122 (sensibilidad 63,16% [IC: 38,4%-83,7%] y especificidad 75,68% [IC: 64,3%-84,9%]) (Figura 1).

En el período estudiado se registraron 10 eventos de sangrados, lo que representa un 10,75%. Discriminando según riesgo por SEC, 2 eventos en pacientes de bajo riesgo, 2 eventos en pacientes de riesgo intermedio bajo, 5 de riesgo intermedio alto, y 2 en el grupo de alto riesgo (Tabla 2). Ninguno de los eventos de sangrado fue fatal. Se obtuvo un puntaje RIETE con una mediana de 2,5 (IC: 1,35-3,5). Para el puntaje se obtuvo un área bajo la curva ROC de 0,75 (IC95%: 0,65-0,83). Considerando el índice de Youden con el valor de corte >2,5 se obtiene el mejor punto de discriminación en la predicción de sangrados, con una sensibilidad de 80% (IC: 44,4-97,5) y especificidad de 69,8% (IC: 58,8-79,5%), likelihood ratio+ (LR+) 2,66 y likelihood ratio– (LR–) 0,79, p < 0,0001 (Figura 2).

Discusión

Los principales hallazgos de este estudio fueron que el TEP en nuestro centro presenta una elevada tasa de mortalidad hospitalaria, y que los puntajes PESI, PESI simplificado y RIETE fueron útiles para predecir eventos en estos pacientes.

Comparando las características de nuestra población con las de otros registros, son muy heterogéneas. Pudiendo deberse a la variedad de formas que presenta la enfermedad tromboembólica. La mayoría de los registros reportan mayor incidencia en población añosa, principalmente mayores de 60 años, característica concordante en nuestro reporte. La presencia de neoplasia activa o su antecedente fue 10 puntos superior en nuestro centro (35% comparado con el 25% de los registros analizados, ICOPER, EMEP, CONAREC XX)4,9,10. Otras dos características a considerar son el mayor porcentaje de pacientes con infección activa, y hospitalización reciente. Estas pueden asociarse a estados proinflamatorios que favorecen el desarrollo de trombosis. Un análisis posterior, más detallado, con un mayor número de pacientes podría determinar si estas características tienen relevancia en cuanto pronóstico para nuestra población.

Respecto a la mortalidad en nuestro centro pudimos comprobar que el TEP tiene una elevada tasa (20%). Si bien existen diferencias en cuanto al reporte entre los distintos registros, considerando los principales registros internacionales, la mortalidad de nuestro centro fue ligeramente superior, ICOPER 17% de mortalidad a 3 meses, 22,7% de mortalidad hospitalaria en el registro brasileño EMEP y 12% en el recientemente publicado Registro CONAREC XX de tromboembolismo de pulmón en la Argentina4,9,10. Una condición que se repite es la baja indicación de trombolisis, especialmente en los casos de alto riesgo (49% en el Registro CONAREC XX, 11,7% en el estudio de EMEP y 13% en el registro ICOPER). En nuestro centro identificamos una situación similar, la indicación total de reperfusión fue del 12% y sólo 3 de los 9 (33%) pacientes de alto riesgo recibieron tratamiento fibrinolítico con drogas endovenosas o por hemodinamia.

Considerando la información que disponemos es que adquiere relevancia la validación de los puntajes a fin de identificar aquellos pacientes con mayor riesgo, con el objetivo de dirigir de manera más eficaz y mayor eficiencia las estrategias de abordaje terapéutico (27). Ambos puntajes clínicos, PESI y PESI simplificado obtuvieron buen desempeño pronóstico. El área bajo la curva de las publicaciones de los trabajos originales fue de 0.75 (17,18). En nuestra cohorte el PESI simplificado obtuvo un desempeño superior de 0.78 contra 0.66 del puntaje PESI. Al considerar menor número de variables y con mayor valor predictivo es que logra obtener mayor sensibilidad. Por este motivo consideramos que utilizar el puntaje simplificado al momento de valorar un paciente con TEP agudo en la sala de emergencias o la internación debería ser la práctica recomendada de parte de nuestro servicio. Un punto importante por destacar, a fines prácticos el valor de corte de PESI simplificado mayor a 1 es el que sugerimos usar en nuestro centro luego del análisis por el índice de Youden, es por ello la importancia de validar scores en el medio donde serán utilizados.

El sangrado durante la internación debido a la terapéutica que requieren estos pacientes es una complicación frecuente, siendo en nuestra cohorte del 9,7%, similar en comparación con otros registros (CONAREC XX 8%)9. El puntaje de RIETE obtuvo buena calibración en la población del estudio y un AUC de 0,7537. Obteniendo una buena sensibilidad y especificidad demostrando su utilidad en pacientes con tromboembolismo de pulmón agudo de nuestro centro.

Con respecto a las posibles limitaciones, el estudio se realizó en un único centro de alta complejidad, con una muestra pequeña. Se pudo incurrir en un sesgo de inclusión considerando los pacientes en riesgos extremos, tanto bajo como alto riesgo pueden estar infraestimados. Los pacientes de riesgo intermedio representan más del 70% de la población estudiada. Esto puede deberse a no indicarse la internación en los de bajo riesgo, perdiéndose el registro de estos; o no realizar diagnóstico en casos fatales, al no contar con el reporte de necropsias. Se debería validar el resultado de los scores en registros multicéntricos con mayor número de pacientes.

Conclusión

Mediante este registro pudimos comprobar que la enfermedad tromboembólica de pulmón es una patología compleja con alta mortalidad y complicaciones asociadas a su evolución o relacionadas a su tratamiento. Se demostró la utilidad de los puntajes PESI, PESIs y RIETE como pronóstico de mortalidad y sangrado en sujetos de un centro de Buenos Aires. Esta información es crucial ya que podrían optimizarse estrategias de tratamiento y prevención de sangrado.

1. Rathbun S. Cardiology patient pages. The Surgeon General’s call to action to prevent deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Circulation. 2009; 119(15):e480-e482.

2. Sinner J. Consenso de Enfermedad Tromboembólica Aguda. Rev Argent Cardiol. 2016;84(1):1–5.

3. Konstantinides S V, Meyer G, Becattini C, Bueno H, Geersing G-J, Harjola V-P, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020;41(4):543-603. 

4. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: Clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet. 1999;353(9162):1386–1389.

5. Casazza F, Becattini C, Bongarzoni A, Cuccia C, Roncon L, Favretto G, et al. Clinical features and short term outcomes of patients with acute pulmonary embolism. the Italian Pulmonary Embolism Registry (IPER). Thromb Res. 2012;130(6):847–52.

6. Taniguchi S, Fukuda W, Fukuda I, Watanabe KI, Saito Y, Nakamura M, et al. Outcome of pulmonary embolectomy for acute pulmonary thromboembolism: Analysis of 32 patients from a multicentre registry in Japan. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012;14(1):64–7.

7. Ruíz-Giménez N, Suárez C, González R, Nieto JA, Todolí JA, Samperiz ÁL, et al. Predictive variables for major bleeding events in patients presenting with documented acute venous thromboembolism. Findings from the RIETE Registry. Thromb Haemost. 2008;100(1):26–31.

8. Zhang Z, Lei J, Shao X, Dong F, Wang J, Wang D, et al. Trends in Hospitalization and In-Hospital Mortality From VTE, 2007 to 2016, in China. Chest. 2019;155(2):342–53.

9. Cigalini IM, Igolnikof DB, Scatularo CE, Bernal MI, Aboy JM, Zamora SG, et al. Acute pulmonary embolism in argentina. XX conarec registry. Rev Argent Cardiol. 2019;87(2):136–44.

10. Volschan A, Albuquerque DC de, Tura BR, Knibel M de F, Souza PCP da SE, Toscano ML. Pulmonary embolism: multicenter registry in tertiary hospitals. Rev Bras Ter intensiva. 2009;21(3):237–46.

11. Castillo Costa YB, Santa María HR, Mauro VM, Blanco Cerdeira P, Thierer J, Higa C. Registro Argentino de Enfermedad Tromboembólica Venosa. Rev Argent Cardiol. 2013;81(3):251–7.

12. Becker CA, Fernández RA, Paolantonio J, Lerman M, Ucedo EG, Ávila R, et al. Prospective registry of diagnostic strategies applied on venous thromboembolism in intensive care units of santa fe. Rev Argent Cardiol. 2014;82(3):218–24.

13. Watts JA, Marchick MR, Kline JA. Right Ventricular Heart Failure From Pulmonary Embolism: Key Distinctions From Chronic Pulmonary Hypertension. J Card Fail. 2010;16(3):250–9.

14. Matthews J, McLaughlin V. Acute Right Ventricular Failure in the Setting of Acute Pulmonary Embolism or Chronic Pulmonary Hypertension: A Detailed Review of the Pathophysiology, Diagnosis, and Management. Curr Cardiol Rev. 2008;4(1):49–59.

15. Bryce YC, Perez-Johnston R, Bryce EB, Homayoon B, Santos-Martin EG. Pathophysiology of right ventricular failure in acute pulmonary embolism and chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a pictorial essay for the interventional radiologist. Insights Imaging. 2019;10(1):18.

16. Stavros K, Torbicki A, Giancarlo A, Nicolas D, Fitzmaurice D, Unido R, et al. Guía de práctica clínica de la ESC 2014 sobre el diagnóstico y el tratamiento de la embolia pulmonar aguda.Grupo de Trabajo para el diagnóstico y el tratamiento de la embolia pulmonar aguda de la Sociedad.Rev Española Cardiol. 2015;68(1):1–45.

17. Zhou XY, Ben SQ, Chen HL, Ni SS. The prognostic value of pulmonary embolism severity index in acute pulmonary embolism: A meta-analysis. Respir Res. 2012;13(1):1.

18. Jiménez D, Aujesky D, Moores L, Gómez V, Lobo JL, Uresandi F, et al. Simplification of the pulmonary embolism severity index for prognostication in patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Arch Intern Med. 2010;170(15):1383–9.

19. Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA, Auble TE, Perrier A, Cornuz J, et al. Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172(8):1041–6.

20. Goyard C, Côté B, Looten V, Roche A, Pastré J, Marey J, et al. Determinants and prognostic implication of diagnostic delay in patients with a first episode of pulmonary embolism. Thromb Res. 2018;171:190-198. 

21. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, Blaivas A, Jimenez D, Bounameaux H, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2016;149(2):315–52.

22. Cart L, Serzian G, Humbert S, Falvo N, Morel-Aleton M, Bonnet B, et al. Clinical patterns and significance of non-compliance with guideline-recommended treatment of acute pulmonary embolism. Arch Cardiovasc Dis. 2020;113(1):31–9.

23. Licha CRM, McCurdy CM, Maldonado SM, Lee LS. Current management of acute pulmonary embolism. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2020;26(2):65–71.

24. Atamañuk AN. Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica Del diagnóstico al pronóstico. 1St Argentina Pulm Hypertens Acad. 2019;14(1):8–12.

25. Kresoja KP, Ebner M, Rogge NIJ, Sentler C, Keller K, Hobohm L, et al. Prediction and prognostic importance of in-hospital major bleeding in a real-world cohort of patients with pulmonary embolism. Int J Cardiol. 2019;290:144-149. 

26. Jaquet E, Tritschler T, Stalder O, Limacher A, Méan M, Rodondi N, et al. Prediction of short-term prognosis in elderly patients with acute pulmonary embolism: validation of the RIETE score. J Thromb Haemost. 2018;16(7):1313–20.

27. Araszkiewicz A, Kurzyna M, Kopeć G, Roik M, Darocha S, Pietrasik A, et al. Expert opinion on the creating and operating of the regional pulmonary embolism response teams (Pert). Cardiol J. 2019;26(6):623–32.

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Validación de puntajes mortalidad y sangrado hospitalario en pacientes con tromboembolismo de pulmón agudo en un centro de la Ciudad de Buenos Aires

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