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Revisión anual

Tratamiento de la amiloidosis AL

Cecilia Niro, Verónica Finn, Claudia Shanley

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2020;(156): 0226-0231 


La amiloidosis sistémica constituye un conjunto de síndromes heterogéneos caracterizados por el depósito de proteínas en forma de fibrillas insolubles, a causa de un plegamiento anómalo, en diferentes tejidos del paciente, siendo uno de ellos el tejido cardíaco.
Los dos subtipos más frecuentes de amiloidosis sistémicas son la amiloidosis AL (78%), seguida por la amiloidosis de tipo transtiretina (TTR) tanto hereditaria (7%) como wild type (6%).
La afectación cardíaca es frecuente (75%) y se manifiesta por síntomas compatibles con insuficiencia cardíaca con función sistólica del ventrículo izquierdo conservada con disfunción diastólica, arritmias (más comúnmente fibrilación auricular) e hipertrofia ventricular con hipovoltaje en ECG o patrón de pseudoinfarto.
El tratamiento de la amiloidosis AL puede dividirse en dos pilares: el de las complicaciones cardíacas y el tratamiento específico de la discrasia de células plasmáticas (quimioterapia y/o TAMO).
El objetivo a largo plazo del tratamiento de la amiloidosis AL es mejorar la función de los órganos y prolongar la sobrevida. El objetivo inmediato es eliminar rápidamente el precursor amiloide y las cadenas ligeras libres mediante terapia anticlonal. La quimioterapia y la inmunoterapia que se dirigen a las células plasmáticas aberrantes siguen siendo el pilar del tratamiento. Los esquemas que se utilizan replican las combinaciones utilizadas para el tratamiento del mieloma múltiple, pero la dosis debe ser ajustada para minimizar la toxicidad relacionada con el tratamiento, ya que estos pacientes son más propensos a sufrir complicaciones. Las opciones actuales incluyen combinaciones de inhibidores del proteasoma (IP), fármacos inmunomoduladores (IMiD), agentes alquilantes y anticuerpos monoclonales anti-CD387.
El seguimiento de la amiloidosis AL consiste en la evaluación tanto de la respuesta hematológica como la respuesta a nivel de otros órganos.
Las nuevas terapéuticas abren un abanico de opciones que orientan hacia una estrategia terapéutica individualizada. La evidencia hasta el momento sobre la efectividad de anticuerpos monoclonales en cuanto a la mejoría de la respuesta hematológica es alentadora y se esperan los resultados de ensayos en curso. Aunque aún no hay evidencia a favor de la terapia dirigida a la eliminación del amiloide, continúa la investigación de nuevas inmunoterapias. Sin embargo, el diagnóstico precoz y el inicio temprano del tratamiento, asociado a un manejo multidisciplinario continúa siendo la clave para el manejo exitoso de la amiloidosis AL.


Palabras clave: amiloidosis AL, tratamiento.

Systemic amyloidosis constitutes a group of heterogeneous syndromes characterized by the deposition of proteins in the form of insoluble fibrils, due to abnormal folding, in different patient tissues, one of them being cardiac tissue.
The two most common subtypes of systemic amyloidosis are AL amyloidosis (78%), followed by both hereditary (7%) and wild type (6%) transthyretin-type amyloidosis (TTR).
Cardiac involvement is common (75%) and is manifested by symptoms consistent with heart failure with preserved left ventricular systolic function with diastolic dysfunction, arrhythmias (most commonly atrial fibrillation), and ventricular hypertrophy with hypovoltage on ECG or pseudoinfarction pattern.
The treatment of AL amyloidosis can be divided into two pillars: that of cardiac complications and the specific treatment of plasma cell dyscrasia (chemotherapy and / or TAMO).
The long-term goal of AL amyloidosis treatment is to improve organ function and prolong survival. The immediate goal is to rapidly remove the amyloid precursor and free light chains by anti-clonal therapy. Chemotherapy and immunotherapy that target aberrant plasma cells remain the mainstay of treatment. The regimens used replicate the combinations used to treat multiple myeloma, but the dose must be adjusted to minimize treatment-related toxicity, as these patients are more prone to complications. Current options include combinations of proteasome inhibitors (PIs), immunomodulatory drugs (IMiD), alkylating agents, and anti-CD387 monoclonal antibodies.
The follow-up of AL amyloidosis consists of evaluating both the hematological response and the response at the level of other organs.
The new therapies open a range of options that guide towards an individualized therapeutic strategy. The evidence to date on the effectiveness of monoclonal antibodies in improving the hematological response is encouraging and the results of ongoing trials are awaited. Although there is no evidence yet in favor of therapy aimed at removing amyloid, research on new immunotherapies continues. However, early diagnosis and early initiation of treatment, associated with multidisciplinary management, continues to be the key to the successful management of AL amyloidosis.


Keywords: AL amyloidosis, treatment.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido 2020-07-08 | Aceptado 2020-08-19 | Publicado 2020-10-30


Licencia Creative Commons
Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivar 4.0 Internacional.

Tabla 1. Mutaciones más frecuentes en amiloidosis AL2.

Tabla 2. Estadificación de riesgo7.

Figura 1. Algoritmo para el manejo del paciente con amiloidosis AL8.

Figura 2. Valoración de la respuesta al tratamiento8.

Introducción

La amiloidosis sistémica constituye un conjunto de síndromes heterogéneos caracterizados por el depósito de proteínas en forma de fibrillas insolubles, a causa de un plegamiento anómalo, en diferentes tejidos del paciente. El pronóstico está determinado por el tipo de proteína generadora de amiloide y por los órganos afectados, siendo la amiloidosis de cadenas ligeras (AL) y la afectación cardíaca las de peor pronóstico1.

La más frecuente dentro de las amiloidosis sistémicas es la amiloidosis AL (78%), seguida por la amiloidosis de tipo transtiretina (TTR) tanto hereditaria (7%) como wild type (6%), luego por tipos menos frecuentes, como las producidas por apolipoproteínas o por el factor quimiotáctico 2 de leucocitos2.

La amiloidosis AL es causada por la proliferación de un clon anormal de células plasmáticas que producen una mayor cantidad de cadenas ligeras tipo lambda o menos comúnmente tipo kappa. En contraste con el mieloma múltiple, la mayoría de los pacientes con amiloidosis AL tienen menos del 20% de infiltración de células plasmáticas en la médula ósea. Aproximadamente 5% a 10% de los pacientes con amiloidosis AL tendrán evidencia de mieloma múltiple manifiesto y una proporción similar de pacientes con mieloma múltiple tendrán amiloidosis AL1.

Se estima que la amiloidosis AL tiene una incidencia anual ajustada por edad en los Estados Unidos de 10,5 casos por millón de personas-año. Sin tratamiento, la mediana de supervivencia desde el inicio de síntomas como la insuficiencia cardíaca es de aproximadamente 6 meses, pero las terapias modernas pueden llevar la enfermedad a una larga remisión y prolongar la sobrevida en años. Existe un ligero predominio en el sexo masculino y la enfermedad generalmente se presenta entre la quinta a la séptima década de vida3.

El punto más importante para el diagnóstico es la sospecha clínica de amiloidosis ya que presenta gran heterogeneidad en sus manifestaciones clínicas. La mayoría de los síntomas son inespecíficos, lo cual retrasa el diagnóstico y trae como consecuencia aumento en la mortalidad temprana por daño de órgano blanco. La afectación cardíaca es la más frecuente (75%) evidenciada por síntomas compatibles con insuficiencia cardíaca; generalmente se presenta con función sistólica del ventrículo izquierdo conservada y disfunción diastólica, arritmias (más comúnmente fibrilación auricular) e hipertrofia ventricular con hipovoltaje en ECG o patrón de pseudoinfarto. La afección renal se da en un 65% de los pacientes y se manifiesta con proteinuria, síndrome nefrótico e insuficiencia renal. Pueden verse alterados los tejidos blandos (15%) con macroglosia, púrpura periorbitaria, compromiso periarticular (signo de la hombrera), claudicación mandibular o síndrome del túnel carpiano bilateral. En un 15% de los pacientes puede verse diátesis hemorrágica por disminución en la síntesis de los factores de la coagulación secundaria a la infiltración hepática. Es característica la afectación del sistema nervioso periférico y/o autónomo, con neuropatía periférica mixta sensitivo-motora (20%) y neuropatía autonómica (15%) con hipotensión ortostática, disfunción intestinal o vesical2,4.

El diagnóstico se establece mediante cuatro criterios5:

• Presencia de un síndrome sistémico relacionado con amiloide (p. ej., renal, hepático, cardíaco, del tracto gastrointestinal o afectación de nervios periféricos).

• Tinción de amiloide positiva con rojo Congo en cualquier tejido (p. ej., aspirado de grasa abdominal, médula ósea o biopsia de órgano).

• Evidencia de que el amiloide está relacionado con las cadenas ligeras establecidas por examen directo usando análisis proteómico basado en espectrometría de masa o microscopía inmunoelectrónica.

• Evidencia de un trastorno proliferativo de células plasmáticas monoclonales (proteína monoclonal en suero u orina, relación anormal de cadenas ligeras libres o células plasmáticas clonales en la médula ósea).

Es importante realizar pruebas genéticas para determinar el pronóstico de cada paciente y guiar las conductas terapéuticas (Tabla 1).

Las anomalías genéticas más frecuentes son transposición (11;14) (50%); monosomía 13/del 13q (36%) y trisomías (26%).

La presencia de la t(11;14) se asocia a pobres resultados terapéuticos usando esquemas basados en bortezomib y drogas inmunomoduladoras (IMiD), por lo que estos pacientes deben ser considerados candidatos a trasplante autólogo de médula ósea (TAMO) o dosis estándar de melfalán al diagnóstico.

La sobrevida depende de dos factores principales: la extensión del daño cardíaco y la carga biológica de las células plasmáticas.

En cuanto a la estratificación del riesgo, la afectación cardíaca marca peor pronóstico por lo que es importante el seguimiento en cuanto a la respuesta terapéutica. El sistema de estadificación de la Mayo Clinic estableció tres variables pronósticas: troponina T (cTnT 0.025 ng/ml), diferencia entre cadena ligera libre circulante implicada (amiloidogénica) y no involucrada (FLC-diff 18 mg/dl) y porción N-terminal del péptido pronatriurético tipo B (NT-ProBNP 1.800 pg/ml). Se le otorgó un punto a cada variable y se dividió a los pacientes en cuatro grupos (I, II, III, y IV) con puntuaciones de 0, 1, 2 y 3, respectivamente. La mediana de supervivencia global (SG) para aquellos con estadios I, II, III y IV de la enfermedad que no recibieron tratamiento fue de 55, 19, 12 y 5 meses respectivamente (p< 0,01). En los pacientes que recibieron quimioterapia a altas dosis o autotrasplante de células madre de sangre periférica, la mediana de SG y fué 96,5, 58,2 y 22,2 meses en estadios II, III y IV, respectivamente6. En 2004 se modificó el sistema de estadificación, dividiéndose el estadío III en A y B (Tabla 2).

Tratamiento

Podemos dividir el tratamiento de la amiloidosis AL en dos pilares: el de las complicaciones cardíacas y el tratamiento específico de la discrasia de células plasmáticas (quimioterapia y/o TAMO).

Respecto al tratamiento de la insuficiencia cardíaca, los diuréticos son el pilar de la terapia. Puede utilizarse una combinación de diurético de asa con ahorradores de potasio como la espironolactona o eplerenona. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueantes de los receptores de angiotensina generalmente son mal tolerados debido a la hipotensión, al igual que los betabloqueantes, con los que se agrega el riesgo de bradiarritmias. Los bloqueantes cálcicos no tienen ningún papel y pueden empeorar la congestión.

Está contraindicado el tratamiento con digoxina debido al riesgo de toxicidad, ya que están alteradas las propiedades de unión al miocardio por las fibrillas amiloides. Para el tratamiento de las arritmias auriculares, la amiodarona es generalmente bastante eficaz y bien tolerada, así como también puede utilizarse dofetilida para mantener el ritmo sinusal. Deben ser anticoagulados todos los pacientes con fibrilación auricular.

No se demostró beneficio en la utilización profiláctica de marcapasos o desfibrilador implantable.

La hipotensión ortostática (generalmente relacionada con la disfunción autonómica) puede ser tratada con midodrine1.

El objetivo a largo plazo del tratamiento de la amiloidosis AL es mejorar la función de los órganos y prolongar la sobrevida. El objetivo inmediato es eliminar rápidamente el precursor amiloide y las cadenas ligeras libres mediante terapia anticlonal. La quimioterapia y la inmunoterapia que se dirigen a las células plasmáticas aberrantes siguen siendo el pilar del tratamiento. Los esquemas que se utilizan replican las combinaciones utilizadas para el tratamiento del mieloma múltiple, pero la dosis debe ser ajustada para minimizar la toxicidad relacionada con el tratamiento ya que estos pacientes son más propensos a sufrir complicaciones. Las opciones actuales incluyen combinaciones de inhibidores del proteasoma (IP), fármacos inmunomoduladores (IMiD), agentes alquilantes y anticuerpos monoclonales anti-CD387.

El primer paso del tratamiento consiste en diferenciar a los pacientes elegibles para tratamiento con TAMO, los cuales deben ser “aptos” (Figura 1) para recibir dosis altas de quimioterapia con melfalán (agente alquilante), de los pacientes “frágiles”, quienes no serán candidatos en primera instancia al TAMO.

Dentro de los pacientes “aptos”, aquellos que presenten >10% de células plasmáticas en médula ósea recibirán tratamiento de inducción (2 a 4 ciclos de quimioterapia) previa al TAMO.

Para los pacientes que no son candidatos a TAMO, el tratamiento de elección es el esquema CyBorD (ciclofosfamida, bortezomib y dexametasona) administrado semanalmente: bortezomib subcutáneo (inhibidor de proteosoma), ciclofosfamida intravenosa u oral (500 mg) y dexametasona (10 a 40 mg). Este esquema es bien tolerado, no causa mielosupresión significativa y no requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal7,9,10. A pesar de la evidencia existente a favor de la utilización de CyBorD como primera línea de tratamiento en pacientes no candidatos a TAMO, en series recientes con un gran número de pacientes evaluados se observó menor tasa de respuesta hematológica y cardíaca que las reportadas anteriormente debido a la incapacidad de CyBorD para reducir la mortalidad temprana en pacientes con compromiso cardíaco avanzado11,12. Además se describe menor respuesta con esquemas basados en bortezomib entre pacientes con t(11;14) y no hay un ensayo de fase 3 para apoyar su uso en esta población7,8,13,14. Por el contrario, estos pacientes se benefician con melfalán en altas dosis8.

La neuropatía es la principal toxicidad de bortezomib y su uso debe evitarse en pacientes con trastornos neurológicos periféricos o neuropatía autonómica. Puede existir cardiotoxicidad. Las arritmias auriculares pueden ser más frecuentes con la administración intravenosa que con la subcutánea.

El esquema MDex (melfalán y dexametasona) es una opción de tratamiento eficaz en pacientes con polineuropatía y ciertas mutaciones como la ganancia del cromosoma 1q217, 8.

Puede utilizarse también la combinación de bortezomib, melfalán y dexametasona (esquema BMDex). En un estudio de fase III, este esquema logró un 81% de respuestas hematológicas a los 3 meses en comparación con el 57% en el grupo de MDex (melfalán y dexametasona)15. Esta es la única terapia que ha mostrado una mejora en la sobrevida en un estudio aleatorizado. Además, BMDex puede superar la desventaja de MDex en pacientes con ganancia 1q21 y la de bortezomib para pacientes con t(11;14)7.

Para pacientes jóvenes (< 65 años) el esquema CyBorD es preferible a BMDex con el fin de evitar la toxicidad celular del melfalán y conservar la opción de recolección de células madre para un trasplante posterior8.

Las drogas inmunomoduladoras (IMiD) tienen lugar principalmente en las recaídas. La talidomida se asocia con toxicidad significativa por lo que se utiliza en dosis bajas, y hoy en día está cayendo en desuso a partir de la evidencia favorable de nuevas drogas.

Se ha combinado lenalidomida con MDex o ciclofosfamida/dexametasona, llevando a respuestas hematológicas del 38-68% y 46-60%, respectivamente, en pacientes no tratados previamente o pacientes refractarios a bortezomib, talidomida y agentes alquilantes16,17. La combinación de bortezomib y lenalidomida en dosis bajas se asocia con buena respuesta hematológica en el 89% de los pacientes, incluyendo respuesta completa en el 32%; sin embargo, el 38% requirió reducciones de dosis y el 27% discontinuó el tratamiento debido a toxicidad7,18. Como efectos adversos asociados a la toxicidad por lenalidomida se presentan: mielosupresión, erupciones cutáneas, infecciones, complicaciones trombóticas, fatiga y deterioro de la función renal. Un patrón común visto con la utilización de todos los IMiD es un aumento paradójico del NT-proBNP (generalmente transitorio), que hace que la evaluación de la respuesta cardíaca sea un desafío7.

Debido a la alta mortalidad de la amiloidosis AL, en especial en estadios avanzados con afectación cardíaca, y la baja tasa de respuesta completa con los tratamientos estándar, continúa la investigación hacia nuevos tratamientos entre los cuales se encuentran:

Ixazomib. Es un IP de segunda generación administrado por vía oral que ha demostrado actividad en pacientes en recaída7. Recientemente se han publicado los resultados del estudio en fase III TOURMALINE-AL1, en el que se comparó ixazomib-dexametasona con esquemas de elección del médico tratante (sin contener bortezomib), en pacientes en recaída por amiloidosis AL. Aunque ixazomib/dexametasona no se asoció con tasas más altas de respuesta hematológica (53% vs. 51%) fue eficaz y seguro; se logró una respuesta completa en un 26% (frente al 18% en el brazo de control) y las respuestas hematológicas fueron duraderas (46,5 meses frente a 20,2). La respuesta de órganos vitales fue también mayor (18 meses con ixazomib vs. 11 meses en brazo control), con la ventaja de ser un esquema totalmente oral. Las respuestas hematológicas fueron mayores en pacientes sin tratamiento previo con bortezomib19. En otro estudio reciente (ensayo en fase I/II) se demostró que la combinación de ixazomib con ciclofosfamida y dexametasona es segura y bien tolerada en pacientes con diagnóstico reciente y sin tratamiento previo con IP; e indujo una muy buena respuesta parcial (VGPR) en el 39% de los pacientes20.

• Pomalidomida. Es un IMiD con un perfil renal más seguro y quizás mejor tolerabilidad en pacientes con amiloidosis AL en comparación con lenalidomida. Puede superar la resistencia a lenalidomida e induce respuestas hematológicas rápidas en 48 a 68% de los pacientes7,21,22.

Se evaluó la combinación de pomalidomida, bortezomib y dexametasona como terapia de primera línea en amiloidosis AL, pero la toxicidad y mortalidad temprana limitaron la continuidad del estudio para este esquema24.

• Daratumumab. Es un anticuerpo monoclonal anti-CD38 con resultados prometedores para el tratamiento de amiloidosis AL, ya que es un agente altamente eficaz que produce respuestas hematológicas rápidas y profundas tanto en primera línea como en recaída7,8,25.26. En un ensayo en fase II se produjo una respuesta hematológica completa y muy buena respuesta parcial en el 86% de los pacientes. La mediana de tiempo hasta la primera y mejor respuesta hematológica fue de 4 semanas y 3 meses, respectivamente. La respuesta renal ocurrió en 10 de 15 pacientes (67%) con afectación renal y la respuesta cardíaca se produjo en 7 de 14 pacientes (50%) con afectación cardíaca27.

El estudio en fase III ANDROMEDA evaluó daratumumab-CyBorD vs. CyBorD en pacientes recientemente diagnosticados. La tasa de respuesta hematológica global fue del 96%, con una muy buena respuesta parcial en el 82% de los pacientes y una respuesta hematológica completa en el 54% de los pacientes. La tasa de respuesta de órganos fue del 64% (con una media de seguimiento de 17,6 meses). Daratumumab-CyBorD fue bien tolerado y demostró respuestas hematológicas y de órganos robustas, por lo que rápidamente se está posicionando como tratamiento de primera línea en pacientes con amiloidosis AL28. Se está evaluando la seguridad y eficacia de daratumumab como monoterapia en pacientes con amiloidosis AL no tratados previamente con enfermedad de riesgo ultraalto (estadio IIIB) (NCT04131309)7.

En cuanto a la terapia antiamiloide, aún no se han obtenido resultados favorables, aunque tratamientos como 11-1F4 (anticuerpo dirigido contra amiloide) o doxicilina continúan en desarrollo.

El seguimiento de la amiloidosis AL consiste en la evaluación tanto de la respuesta hematológica como la respuesta a nivel de otros órganos (Figura 2). La respuesta hematológica se evalúa mediante la disminución del nivel de cadenas ligeras, idealmente, inmunofijación negativa en sangre y orina de 24 hs con niveles normales de cadenas ligeras libres en suero. La respuesta a nivel de los órganos consiste en la mejora funcional de los órganos implicados, que en algunos casos puede retrasarse en comparación al inicio de la respuesta hematológica8. La respuesta hematológica es evaluada mensualmente y se considera modificar el tratamiento si la misma después de 3 ciclos es menor que una muy buena respuesta parcial, generalmente para incluir un IMiD (en lugar de ciclofosfamida) o daratumumab. Para pacientes con remisión parcial después de 3 ciclos, se planifica un total de 6 a 8 ciclos de tratamiento con el objetivo de lograr respuesta completa. En el caso de los pacientes en estadio 3B la mortalidad temprana puede llegar al 50% después del inicio del tratamiento. Se requiere una estrecha colaboración entre hematólogos y cardiólogos en casos de insuficiencia cardíaca y el trasplante cardíaco debe discutirse como opción terapéutica en pacientes jóvenes. Es fundamental el inicio inmediato del tratamiento7.

Los resultados del trasplante cardíaco han mejorado sustancialmente en los últimos años, pero todavía se utiliza en un número pequeño de pacientes altamente seleccionados. El trasplante de riñón es el más utilizado. Sigue siendo motivo de discusión el momento oportuno para decidir la indicación de trasplante en relación a la respuesta hematológica7.

Las nuevas terapéuticas abren un abanico de opciones que orientan hacia una estrategia terapéutica individualizada. La evidencia hasta el momento sobre la efectividad de anticuerpos monoclonales en cuanto a la mejoría de la respuesta hematológica es alentadora y se esperan los resultados de ensayos en curso. Aunque aún no hay evidencia a favor de la terapia dirigida a la eliminación del amiloide, continúa la investigación de nuevas inmunoterapias. Sin embargo, el diagnóstico precoz y el inicio temprano del tratamiento, asociado a un manejo multidisciplinario continúa siendo la clave para el manejo exitoso de la amiloidosis AL.

Conclusión

La amiloidosis AL es una patología que requiere de un abordaje multidisciplinario entre hematólogos, cardiólogos, nefrólogos y médicos internistas, ya que requiere un seguimiento estricto del paciente para evitar las complicaciones tanto sea de la propia enfermedad de base como de las drogas utilizadas en su beneficio.

En su diagnóstico requiere un elevado índice de sospecha, ya que tiene una forma de presentación proteiforme y en múltiples oportunidades se hace de manifiesto con sus complicaciones con daño de órgano blanco como lo son la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, arritmias auriculares como la fibrilación auricular, insuficiencia renal y valvulopatías, principalmente estenosis aórtica severa.

Es interesante destacar que, como muestran los scores, a mayor cantidad de órganos afectados el pronóstico es indudablemente peor así como también lo es a mayor detrimento del funcionamiento de un órgano por separado; así lo muestran los biomarcadores cardíacos (troponina y péptidos natriuréticos) y la función renal.

En los últimos años se ha desarrollado un arsenal terapéutico interesante con el desarrollo de anticuerpos monoclonales y drogas inmunomoduladoras con prometedores resultados en muchos ensayos de investigación en fase II y III, de los cuales nos encontramos a la espera de los resultados definitivos para poder tener un mejor panorama en cuanto a los beneficios y efectos adversos que estos medicamentos podrían traer aparejado.

  1. Falk RH, Alexander KM, Liao R, Dorbala S. AL (Light-Chain) Cardiac Amyloidosis: A Review of Diagnosis and Therapy. JACC 2016;20(12):1323-41.

  2. Corzo A, Shanley C, Arriola J, Duarte P, Fantl D, Garate G, et al. Guías de Diagnóstico y Tratamiento. Sociedad Argentina de Hematología. 2019.

  3. Kyle RA, Linos A, Beard CM, Linke RP, Gertz MA, Fallon WM, et al. Incidence and natural history of primary systemic amyloidosis in Olmsted County, Minnesota, 1950 through 1989. Blood 1992;79(7):1817–22.

  4. Palladini G, Merlini G. What is new in diagnosis and management of light chain amyloidosis? Blood 2016;128(2):159-68.

  5. Rajkumar SV, Dimopoulos MA, Palumbo A, Blade J, Merlini G, Mateos M, et al. International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. The Lancet Oncology 2014;15(12):e538–e548.

  6. Kumar S, Dispenzieri A, Lacy MQ, Hayman SR, Buadi FK, Colby C, et al. Revised prognostic staging system for light chain amyloidosis incorporating cardiac biomarkers and serum free light chain measurements. J Clin Oncol 2012;30(9):989-95.

  7. Fotiou D, Dimopoulos MA, Kastritis E. Systemic AL Amyloidosis: Current Approaches to Diagnosis and Management. Hemasphere 2020;4(4):e454.

  8. Ihne S, Morbach C, Sommer C, Geier A, Knop S, Störk S. Amyloidosis-the Diagnosis and Treatment of an Underdiagnosed Disease. Dtsch Arztebl Int 2020;117(10):159-66.

  9. Mikhael JR, Schuster SR, Jimenez-Zepeda VH, Bello N, Spong J, Reeder CB, et al. Cyclophosphamide-bortezomib-dexamethasone (CyBorD) produces rapid and complete hematologic response in patients with AL amyloidosis. Blood 2012;119(19):4391-4.

  10. Venner CP, Lane T, Foard D, Rannigan L, Gibbs SD, Pinney JH, et al. Cyclophosphamide, bortezomib, and dexamethasone therapy in AL amyloidosis is associated with high clonal response rates and prolonged progression-free survival. Blood 2012;119(19):4387-90.

  11. Jaccard A, Comenzo RL, Hari P, Hawkins PN, Roussel M, Morel P, et al. Efficacy of bortezomib, cyclophosphamide and dexamethasone in treatment-naïve patients with high-risk cardiac AL amyloidosis (Mayo Clinic stage III). Haematologica 2014;99 (9):1479-85.

  12. Palladini G, Sachchithanantham S, Milani P, Gillmore J, Foli A, Lachmann H, et al. A European collaborative study of cyclophosphamide, bortezomib, and dexamethasone in upfront treatment of systemic AL amyloidosis. Blood 2015;126(5):612-5.

  13. Bochtler T, Hegenbart U, Kunz C, Granzow M, Benner A, Seckinger A, et al. Translocation t(11;14) is associated with adverse outcome in patients with newly diagnosed AL amyloidosis when treated with bortezomib-based regimens. J Clin Oncol 2015;33(12):1371-8.

  14. Bochtler T, Hegenbart U, Kunz C, Benner A, Kimmich C, Seckinger A, et al. Prognostic impact of cytogenetic aberrations in AL amyloidosis patients after high-dose melphalan: a long-term follow-up study. Blood 2016;128(4):594-602.

  15. Kastritis E, Leleu X, Arnulf B, Zamagni E, Cibeira MT, Kwok F, et al. Bortezomib, Melphalan, and Dexamethasone for Light-Chain Amyloidosis. J Clin Oncol 2020;38(28):3252-60.

  16. Moreau P, Jaccard A, Benboubker L, Royer B, Leleu X, Bridoux F, et al. Lenalidomide in combination with melphalan and dexamethasone in patients with newly diagnosed AL amyloidosis: a multicenter phase 1/2 dose-escalation study. Blood 2010;116(23):4777-82.

  17. Cibeira MT, Oriol A, Lahuerta JJ, Mateos MV, de la Rubia J, Hernández MT, et al. A phase II trial of lenalidomide, dexamethasone and cyclophosphamide for newly diagnosed patients with systemic immunoglobulin light chain amyloidosis. Br J Haematol 2015;170(6):804-13.

  18. Kastritis E, Dialoupi I, Gavriatopoulou M, Roussou M, Kanellias N, Fotiou D, et al. Primary treatment of light-chain amyloidosis with bortezomib, lenalidomide, and dexamethasone. Blood Adv 2019;3(20):3002-9.

  19. Dispenzieri A, Kastritis E, Wechalekar AD, Schönland SO, Kim K, Sanchorawala V, et al. Primary Results from the Phase 3 Tourmaline-AL1 Trial of Ixazomib-Dexamethasone Versus Physician’s Choice of Therapy in Patients (Pts) with Relapsed/Refractory Primary Systemic AL Amyloidosis (RRAL). Blood 2019;(Supplement 1): 134-9.

  20. Sanchorawala V, Palladini G, Kukreti V, Zonder JA, Cohen AD, Seldin DC, et al. A phase 1/2 study of the oral proteasome inhibitor ixazomib in relapsed or refractory AL amyloidosis. Blood 2017;130(5):597-605.

  21. Dispenzieri A, Buadi F, Laumann K, LaPlant B, Hayman SR, Kumar SK, et al. Activity of pomalidomide in patients with immunoglobulin light-chain amyloidosis. Blood 2012;119(23):5397-404.

  22. Palladini G, Milani P, Foli A, Basset M, Russo F, Perlini S, et al. A phase 2 trial of pomalidomide and dexamethasone rescue treatment in patients with AL amyloidosis. Blood 2017;129(15):2120-3.

  23. Sanchorawala V, Palladini G, Kukreti V, Zonder JA, Cohen AD, Seldin DC, et al. A phase 1/2 study of the oral proteasome inhibitor ixazomib in relapsed or refractory AL amyloidosis. Blood 2017;130(5):597-605.

  24. Jeffrey A Zonder, Vaishali Sanchorawala, Vishal Kukreti, Sascha A Tuchman, Yubin Kang, Divaya Bhutani, et al. Phase I Trial of Pomalidomide, Bortezomib, and Dexamethasone As Frontline Treatment of AL Amyloidosis. Blood 2017;130 (Supplement 1):3158.

  25. Van de Donk NW, Janmaat ML, Mutis T, Lammerts van Bueren JJ, Ahmadi T, Sasser AK, et al. Monoclonal antibodies targeting CD38 in hematological malignancies and beyond. Immunol Rev 2016;270(1):95-112.

  26. Kaufman GP, Schrier SL, Lafayette RA, Arai S, Witteles RM, Liedtke M. Daratumumab yields rapid and deep hematologic responses in patients with heavily pretreated AL amyloidosis. Blood 2017;130(7):900-2.

  27. Sanchorawala V, Sarosiek S, Schulman A, Mistark M, Migre ME, Cruz R. et al. Shelton; Safety, tolerability, and response rates of daratumumab in relapsed AL amyloidosis: results of a phase 2 study. Blood 2020;135(18):1541-7.

  28. Palladini G, Kastritis E, Maurer MS, Zonder J, Minnema MC, Wechalekar AD, et al. Daratumumab plus CyBorD for patients with newly diagnosed AL amyloidosis: safety run-in results of ANDROMEDA. Blood 2020;136(1):71-80.

Autores

Cecilia Niro
Residente de Cardiología.
Verónica Finn
Cardióloga.
Claudia Shanley
Hematóloga. Hospital Británico de la Ciudad de Buenos Aires.

Autor correspondencia

Cecilia Niro
Residente de Cardiología.

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Tratamiento de la amiloidosis AL

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Revista del CONAREC, Volumen Año 2020 Num 156

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Revista del CONAREC
Número 156 | Volumen 35 | Año 2020

Titulo
Tratamiento de la amiloidosis AL

Autores
Cecilia Niro, Verónica Finn, Claudia Shanley

Publicación
Revista del CONAREC

Editor
Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Fecha de publicación
2020-10-30

Registro de propiedad intelectual
© Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

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