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Revisión por expertos

Síndrome isquémico agudo en el perioperatorio de cirugía cardiovascular

Héctor A Bonaccorsi

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2020;(155): 0153-0160 


El síndrome isquémico agudo en el perioperatorio inmediato de cirugía cardiovascular, tanto valvular como de revascularización miocárdica, es una entidad frecuente que empeora el pronóstico de los pacientes a corto, mediano y largo plazo. Entre sus componentes, la isquemia, la injuria y el infarto incipiente, deben poder ser prevenidos, diagnosticados y tratados tempranamente para evitar la evolución a la necrosis establecida y las complicaciones, mejorando así los resultados de la cirugía. Resulta llamativo que, a diferencia de lo que ocurre con el síndrome isquémico agudo en el paciente que no ha sido operado, esto no haya sido reconocido en el paciente quirúrgico.
El conocimiento del síndrome isquémico agudo que presentan los pacientes en el perioperatorio de cirugía cardíaca se justifica porque sus características difieren significativamente de las que exhiben los pacientes con el mismo síndrome, que no han sido operados.
Las definiciones de las entidades que integran el síndrome son discutibles y sus mecanismos de producción son múltiples. Entre estos, la oclusión del puente coronario, si bien puede ser un mecanismo iniciador, es también el resultado último, por obstrucción del flujo, de muchos otros mecanismos de producción. Es importante tener en cuenta que las técnicas quirúrgicas utilizadas habitualmente, tanto de cirugía con circulación extracorpórea (CEC) como sin CEC, generan grados variables de isquemia cardíaca; y que, para mitigarla, se utilizan distintos métodos (llamados de preservación miocárdica) cuya eficacia total no puede ser garantizada.
El síndrome isquémico agudo del perioperatorio es generalmente asintomático y puede presentarse por sus complicaciones (disfunción ventricular hasta el shock, infarto de miocardio establecido, arritmias ventriculares severas, muerte, etc.). Su diagnóstico se basa en la electrocardiografía (desnivel del segmento ST), los biomarcadores (CK-MB, troponinas T e I), la ecocardiografía (alteraciones de la motilidad parietal) y la coronariografía de urgencia (oclusión y estenosis de los puentes o anastomosis, revascularización incompleta, nuevas lesiones en arterias coronarias, etc.). Los pacientes con indicación de coronariografía de urgencia que presenten deterioro hemodinámico severo deben ser estabilizados con drogas y asistencia circulatoria mecánica. En las instituciones en las cuales esta última no esté disponible, parece preferible que los pacientes vuelvan al quirófano y sean colocados en circulación extracorpórea para asistencia y reexploración quirúrgica. Los pacientes con síndrome isquémico agudo del perioperatorio deben recibir un tratamiento de apoyo con drogas inotrópicas y antiarrítmicas, cuando lo ameriten, y un tratamiento específico que incluye drogas vasodilatadoras, angioplastia o reintervención quirúrgica, cuando sea necesario.


Palabras clave: isquemia miocárdica, período perioperatorio, cirugía cardíaca, infarto de miocardio.

Acute coronary syndrome in the immediate perioperative period of cardiovascular surgery, both in valve surgery and in coronary artery bypass grafting, is a frequent entity that worsens the prognosis of patients in the short, medium and long term. Among its components, ischemia, injury and incipient infarction must be prevented, diagnosed and treated early to avoid progression to established necrosis and complications, thus improving the results of surgery. It is striking that, unlike what happens with acute coronary syndrome in patients who have not undergone surgery, this has not been accepted about the surgical patient.
It is justified to be aware about acute coronary syndrome in patients undergoing cardiac surgery, because its characteristics differ significantly from those exhibited by patients with the same syndrome, who have not undergone surgery.
Defining the entities that are part of the syndrome is debatable and their production mechanisms are multiple. Among these, occlusion of coronary bypass graft, which may be an initiating mechanism, but is also the final result of many other production mechanisms due to flow obstruction. It is important to bear in mind that the commonly used surgical techniques, both for surgery with and without cardiopulmonary bypass, generate variable degrees of cardiac ischemia; to mitigate this, different methods are used (called myocardial protection) whose total effectiveness cannot be guaranteed.
Perioperative acute coronary syndrome is generally asymptomatic and can turn up through its complications (ventricular dysfunction up to shock, established myocardial infarction, severe ventricular arrhythmias, death, etc.). Its diagnosis is based on electrocardiography (ST-segment elevation), biomarkers (CK-MB, troponins T and I), echocardiography (wall-motion abnormalities), and emergency coronary angiography (occlusion and stenosis of bypass graft or its anastomoses, incomplete revascularization, new lesions in coronary arteries, etc.). Patients with indication for emergency coronary angiography who present with severe hemodynamic deterioration should be stabilized with drugs and mechanical circulatory devices. In institutions where the latter is not available, it seems preferable that patients be returned to the operating room and placed on cardiopulmonary bypass for support and surgical re-examination. Patients with perioperative acute coronary syndrome should receive supportive treatment with inotropic and antiarrhythmic drugs, and specific treatment including vasodilatory drugs, angioplasty, or surgical reoperation, when necessary.


Keywords: myocardial ischemia, perioperative period, cardiac surgical procedures, myocardial infarction.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido 2020-06-12 | Aceptado 2020-07-16 | Publicado 2020-08-31


Licencia Creative Commons
Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivar 4.0 Internacional.

Tabla 1. Mecanismos de producción del síndrome isquémico agudo en el perioperatorio de cirugía ...

Figura 1. Incidencia de isquemia miocárdica en distintos períodos del perioperatorio de cirugía c...

Introducción

La isquemia y el infarto de miocardio perioperatorio son complicaciones conocidas de la cirugía cardiovascular, tanto valvular como de revascularización miocárdica.

Como es sabido, un período breve de isquemia miocárdica produce alteraciones menores y reversibles en los miocitos. Cuando el evento isquémico se prolonga conduce a mayores alteraciones celulares que involucran el aumento de la permeabilidad de la membrana celular con liberación de biomarcadores, condición a la que se ha prestado atención desde hace unos años y que se ha denominado injuria. Por último, se alcanza la lesión más grave e irreversible de la célula conocida como necrosis o infarto. Vamos a considerar a estas tres entidades (isquemia, injuria e infarto incipiente) componentes del síndrome isquémico agudo (SIA) en el perioperatorio de cirugía cardiovascular.

La importancia del SIA radica en que afecta adversamente el pronóstico de los pacientes a quienes se les ha realizado una cirugía cardíaca1.

El infarto de miocardio perioperatorio en cirugía cardíaca ha sido tratado extensamente en la literatura médica. Sin embargo, resulta llamativo que, a diferencia de lo que ocurre en el paciente que no ha sido operado, no se haya puesto énfasis en las condiciones iniciales, como la isquemia cardíaca, que puede evolucionar a necrosis y complicaciones2. De hecho, se ha visto que la isquemia no es predictora de mala evolución3 pero sí lo son la injuria y el infarto, por lo cual su estudio brinda la posibilidad de prevenirlos o bien de diagnosticarlos y tratarlos precozmente, evitando de ese modo la progresión y la repercusión grave sobre el paciente4.

El conocimiento del SIA que presentan los pacientes en el perioperatorio de cirugía cardíaca se justifica porque sus características difieren de las que exhiben los pacientes con el mismo síndrome que no han sido operados. Esto se debe, mayoritariamente, a que se desarrolla en el contexto de una intervención que por su técnica implica, en prácticamente todos los casos, diversos grados de isquemia, reperfusión miocárdica y lesión mecánica cardíaca y vascular, ya sea que la intervención se realice con o sin circulación extracorpórea (CEC). Por estas razones, en el paciente que cursa el posoperatorio inmediato, el diagnóstico es más difícil y el tratamiento más complejo.

Algunas definiciones

Es importante anticipar que las entidades que integran el SIA en cirugía cardíaca han recibido diversas definiciones, pero ninguna de ellas se ha convertido en estándard5. Algunas de las más difundidas se mencionan a continuación.

La injuria miocárdica predictora de mortalidad se ha definido como la elevación aislada del valor de la fracción miocárdica de la creatinquinasa sérica (CK-MB) ≥3 veces el límite superior del valor normal (percentilo 99) (LSVN) en las primeras 24 horas de posoperatorio, o de troponina (Tn) cardíaca T (TnT) ≥7 veces, o troponina cardíaca I (TnI) ≥20 veces el LSVN en las primeras 48 horas de posoperatorio. Los autores de la definición afirman que al momento de publicación no existían umbrales de valores válidos para el método de determinación de troponina denominada “ultrasensible” y que los mencionados se aplican a pacientes con valores preoperatorios normales6. Más adelante señalaremos que actualmente hay información disponible que permite vislumbrar esos valores de corte.

El infarto de miocardio relacionado con la cirugía de revascularización miocárdica (infarto tipo 5) debe reunir, para ser considerado como tal, en las primeras 48 horas de posoperatorio, un valor de Tn mayor a 10 veces el LSVN y al menos uno de los siguientes criterios: a) aparición de nuevas ondas Q patológicas, b) alteración nueva de la motilidad parietal o imagen de pérdida nueva de miocardio viable y c) documentación angiográfica de una oclusión nueva de puente coronario o de una arteria coronaria nativa7. Los autores de esta definición declaran que el valor de corte de la Tn fue elegido arbitrariamente y más adelante aportaremos información sobre valores de corte más útiles.

Desde un punto de vista clínico, y a los fines de este escrito, denominaremos: a) isquemia a la situación en la cual se verifiquen las alteraciones electrocardiográficas correspondientes (con o sin alteraciones nuevas de la motilidad parietal), b) injuria, cuando únicamente se encuentren elevación de los valores de biomarcadores y c) infarto, toda vez que se sumen criterios (p. ej., electrocardiográficos, biomarcadores, imágenes cardíacas).

En adelante, reseñamos solamente la isquemia, la injuria miocárdica y el infarto incipiente o en curso, por considerar que el enfoque en ellos, más que en el infarto consolidado o establecido, es capaz de mejorar los resultados quirúrgicos.

Incidencia

La incidencia del SIA perioperatorio de cualquier severidad, informada en los estudios, varía ampliamente, lo cual puede deberse a los distintos criterios diagnósticos utilizados (nivel umbral de desnivel del ST, tipo de biomarcador y su valor de corte, etc.), el tipo de población incluida, la época histórica y el momento del perioperatorio en que se ha analizado.

La isquemia diagnosticada por electrocardiograma continuo de 3 canales (Holter) (desnivel del ST >1 mm) desde 8 horas antes hasta 48 horas después de la cirugía se halló en 33% de los pacientes8.

En la Figura 1 se muestra la frecuencia de aparición de la isquemia según el período del perioperatorio que se trate, analizando y promediando cuatro estudios que utilizaron para su diagnóstico electrocardiografía (ECG) y/o ecocardiografía transesofágica (ETE)9-12.

La incidencia de injuria miocárdica depende mucho del valor de corte del biomarcador que se utilice. La elevación ≥10 veces el LSVN de la CK-MB se encuentra en 25-30% de los pacientes, de la TnT en el 77% y de la TnI en el 95%13-15. Como veremos más adelante, este valor de corte puede ser útil para CK-MB, pero no para troponinas.

La incidencia hallada para la isquemia e injuria miocárdica severa (necesidad de coronariografía y/o nueva revascularización inmediata) definida por ECG, biomarcadores y/o deterioro hemodinámico fue 3,5%, aunque con variación significativa entre las series estudiadas16.

Mecanismos de producción

En los pacientes con CRM existe una tendencia simplista a considerar que el SIA es debido mayoritariamente a la oclusión de un puente coronario. Es importante hacer notar que la mayoría de los mecanismos de producción pueden, secundariamente por obstrucción del flujo, producir este resultado, pero no son los iniciadores del proceso.

Los mecanismos implicados en la isquemia, la injuria y el infarto perioperatorio en cirugía cardiovascular son diversos. Los más frecuentes se describen en la Tabla 1.

La descripción detallada de cada uno de los mecanismos escapa al alcance de esta reseña. Sin embargo, con respecto a la preservación miocárdica es conveniente recordar que las técnicas quirúrgicas utilizadas habitualmente, tanto de cirugía con CEC como sin CEC, generan grados variables de isquemia cardíaca. Para mitigar la isquemia se utilizan distintos métodos (llamados de preservación o protección miocárdica), los cuales se han modificado a través del tiempo. Sin embargo, no existe el método ideal y ninguno de ellos ha sido capaz de mostrar eficacia total en todos los pacientes. Por otro lado, la implementación de estos métodos puede verse entorpecida por dificultades o errores técnicos17.

Diagnóstico

Clínica

Tanto en el pre- como en el posoperatorio (cuando los pacientes pueden referirlo), más del 90% de los episodios de isquemia miocárdica son asintomáticos9.

Los síntomas, en el período intra- y posoperatorio inmediato, resultan inexistentes (cuando el paciente se encuentra dormido e intubado) o poco confiables debido al efecto anestésico residual, la utilización de analgésicos y a la existencia de otras causas de dolor torácico (esternotomía, pericarditis, pleuritis y la presencia de los tubos de drenaje). Por esto último, es particularmente importante saber distinguir entre el dolor anginoso y el dolor torácico antes mencionado. El dolor torácico (no anginoso) que presenta el paciente operado habitualmente es relatado como una sensación de malestar que se exacerba generalmente con la respiración, la tos o el movimiento, sin un curso de tiempo particular, sin irradiación y sin respuesta a la terapia antiaginosa.

Es importante remarcar que la isquemia puede presentarse, solamente, a través de sus complicaciones, de las cuales las más importantes son la falla cardíaca, el shock, las arritmias ventriculares y la muerte.

Electrocardiografía

Debido a la amplia difusión, facilidad y rapidez de obtención, así como su bajo costo, la electrocardiografía es una técnica importante para el diagnóstico de isquemia miocárdica perioperatoria. Sin embargo, es importante remarcar que tanto en el quirófano como en el período posoperatorio inmediato, solo entre el 0 y el 13% de los episodios fueron diagnosticados por el monitoreo electrocardiográfico habitual, cuando este fue comparado con Holter o ETE9,10.

Alteraciones del segmento ST

Dentro de las alteraciones que pueden generar la isquemia en el ECG, las del segmento ST son consideradas las de mayor importancia.

Debe distinguirse primeramente entre las alteraciones previas y las nuevas alteraciones y entre las modificaciones de causa isquémica y las de causa no isquémica. El diagnóstico de modificaciones del segmento ST de causa isquémica debería hacerse solo una vez excluidas las causas no isquémicas. Entre las alteraciones del segmento ST de causa no isquémica en el intra- y posoperatorio se encuentran la hipotermia, la desfibrilación eléctrica ventricular interna (epicárdica) intraoperatoria repetida, nuevos trastornos de conducción, pericarditis, alteraciones electrolíticas y del estado ácido-base, etc.

En relación con la definición electrocardiográfica de isquemia miocárdica, la misma varía según los autores y difieren basicamente en el umbral de desnivel adoptado. Algunos sostienen que el umbral ideal sería de 1 mm de elevación o depresión. De tomar niveles menores, disminuiría la especificidad por la presencia de las causas no isquémicas, y si se consideran desniveles mayores disminuiría la sensibilidad por la disminución de la amplitud de los complejos que se produce luego de la cirugía, especialmente en la cara diafragmática18.

El grupo de investigadores del “Estudio de isquemia perioperatoria” ha utilizado como definición electrocardiográfica de isquemia miocárdica al desnivel reversible del segmento ST (1 mm o más de infradesnivel a 60 ms del punto J y 2 mm o más de supradesnivel en el punto J) de al menos 1 minuto de duración9.

Con respecto a sus implicancias clínicas, se ha encontrado que el 36% de los pacientes que presentaron desnivel del segmento ST reunió algún criterio de infarto de miocardio perioperatorio (onda Q o CK-MB o necropsia) en comparación con el 19% de los pacientes que no tuvieron desnivel del ST (p< 0,01). Inversamente, de los pacientes con infarto, el 50% presentó previamente algún episodio de desnivel del ST8.

Por otro lado, cuanto mayor es la duración de los trastornos electrocardiográficos, mayor será la asociación con el infarto perioperatorio8. Esto sugiere que una intervención terapéutica que corrija la anormalidad puede reducir la incidencia de infarto perioperatorio.

El supradesnivel del segmento ST es de aparición menos frecuente que el infradesnivel en el posoperatorio inmediato. Ha sido hallado en el 13%, considerando a todos los pacientes estudiados con Holter, o bien representando el 26% de todos las alteraciones del ST en los primeros 2 días. El supradesnivel del segmento ST se considera asociado a infarto de miocardio o a otros eventos como insuficiencia cardíaca severa y muerte en un alto porcentaje de casos8.

En el estudio de Smith et al., la mitad de los episodios isquémicos ocurridos el día de la cirugía, en los pacientes que presentaron complicaciones, cursaron con supradesnivel reversible del segmento ST. En cambio, solo el 7% de los episodios en los pacientes que no presentaron complicaciones exhibió supradesnivel9.

El infradesnivel del segmento ST está relacionado más frecuentemente a la isquemia miocárdica reversible que el supradesnivel. Entre el 74 y el 90% de los episodios (según se considere pre-, intra- o posoperatorio) cursan con infradesnivel del segmento ST9.

En el estudio de Jain et al., el infradesnivel del ST fue encontrado en el 24% de todos los pacientes operados durante las primeras 48 horas.

En muchos pacientes que presentan infradesnivel al ingreso a la sala de cuidados intensivos y que no muestran deterioro hemodinámico, la alteración del ECG desaparece gradualmente en las dos horas siguientes. En estos casos es de suponer que no se trata de una isquemia activa sino de una originada en una etapa previa (p. ej., preservación miocárdica insuficiente) que se va atenuando con el regreso de la perfusión coronaria adecuada.

Onda Q y cambios en la onda R

La onda Q que reúne características patológicas (nueva, de aparición precoz, de duración >0,04 s y que persiste más de 48 horas) tiene alta especificidad (>93%) pero baja sensibilidad (15% para cirugía con CEC y 35% para cirugía sin CEC) para necrosis13.

Cambios en la onda T

Los cambios en la onda T son comunes en el perioperatorio. Dado que numerosas causas no isquémicas pueden causarlos, su especificidad para el diagnóstico de isquemia no es alta. La isquemia puede producir inversión de ondas T, ondas T altas, simétricas y acuminadas o seudonormalización de ondas T crónicamente invertidas.

Trastornos de la conducción

Los trastornos de la conducción (bloqueo de rama, hemibloqueo, bloqueo auriculoventricular, etc.) se encuentran en el 43% de pacientes en el posoperatorio de cirugía cardíaca. Entre otras causas, se los ha asociado a isquemia miocárdica19.

A pesar de que su significado es controvertido, el nuevo bloqueo completo de rama izquierda es ampliamente aceptado como indicador de SIA20. Menos clara es la asociación del bloqueo de rama derecha con el SIA y su significado21.

Biomarcadores miocárdicos

La liberación, y su detección en sangre, de biomarcadores caracteriza a la injuria miocárdica y puede ser un componente de necrosis.

El uso de biomarcadores miocárdicos en el posoperatorio presenta dos inconvenientes mayores: 1) dado que en todos los pacientes hay algún grado de liberación debido a la técnica quirúrgica, es necesario ubicar el valor de corte a utilizar como criterio diagnóstico de injuria o necrosis, o como predictor de mortalidad; 2) el momento del posoperatorio en el cual se alcanzan los niveles diagnósticos o pronósticos, ya que se requiere que sea tempranamente para poder intervenir y mejorar los resultados quirúrgicos. En relación con esto, si bien la mayoría de los biomarcadores actualmente en uso alcanzan sus valores más altos entre las 6 y las 8 horas luego de la cirugía, las elevaciones que han mostrado predecir mortalidad son las de las primeras 24 a 48 horas22.

Por tanto, se requerirían otros métodos diagnósticos (ECG, otros biomarcadores, etc.) que detecten más tempranamente la injuria miocárdica que tiene importancia pronóstica23.

La elevación posoperatoria de los biomarcadores depende de varios factores, uno de los cuales es el tipo de cirugía realizada. La revascularización miocárdica sin CEC produce un aumento menor que la realizada con CEC, y la cirugía valvular uno más pronunciado que esta última22. Otras causales conocidas de elevación se relacionan con el manipuleo cardíaco intraoperatorio y demás detalles técnicos, por lo cual, idealmente, cada grupo quirúrgico debería estudiar la liberación de los biomarcadores de sus pacientes para determinar el valor de corte que tiene mayor significación diagnóstica y pronóstica.

Los biomarcadores más usados son la CK-MB y las Tn I y TnT. Ambos han mostrado utilidad diagnóstica y pronóstica en el posoperatorio inmediato de los pacientes con cirugía cardiovascular. Se discute si alguno de ellos es mejor que el otro para esos fines13,24,25.

Fracción miocárdica de la creatinquinasa sérica (CK-MB)

Si bien la sensibilidad de la CK-MB es menor a la de las troponinas, su especificidad es buena y su precisión diagnóstica, para necrosis, en estudios controlados con resonancia cardíaca, es buena en cirugía con CEC y sin CEC13,14. En estas investigaciones, el valor de corte con mayor precisión diagnóstica fue 8,5 veces el LSVN para cirugía con CEC y 5,1 veces para cirugía sin CEC.

Muchos estudios han evaluado la importancia pronóstica de la elevación aislada (sin alteraciones del ECG ni en imágenes cardíacas) de la CK-MB luego de la cirugía de revascularización miocárdica. En ellos, elevaciones a partir de 3 veces el LSVN en las primeras 24 h de posoperatorio se asociaron a un aumento de la mortalidad a corto, mediano y largo plazo. El mejor valor de corte para estos fines se ubicó entre 5 y 10 veces el LSVN24-26.

Troponinas cardíacas

La alteración de la membrana del miocito que resulta del insulto isquémico puede producir liberación de las troponinas, con aumento de su concentración sérica, sin que esté presente aún la necrosis (injuria), que puede continuarse cuando el daño ya es irreversible.

En estudios controlados con resonancia cardíaca, la TnI ha mostrado buena precisión para el diagnóstico de infarto perioperatorio luego de CRM; en uno de ellos con muestras tomadas en la primera hora luego de la cirugía13,27.

La elevación aislada (sin alteraciones del ECG ni en imágenes cardíacas) de la TnI tanto como la de TnT luego de la cirugía de revascularización miocárdica se ha asociado a un aumento gradual de la mortalidad a corto, mediano y largo plazo.

En pacientes con valores prequirúrgicos normales de troponinas, una elevación aislada (para determinaciones de sensibilidad estándar) de TnT ≥7 o TnI ≥20 veces el LSVN, en las primeras 24 horas de posoperatorio, puede ser considerada una injuria miocárdica con importancia pronóstica24,25. En algunos estudios los mejores valores de corte para TnT y TnI se ubicaron por encima de 15 y 160 veces el LSVN, respectivamente13,28.

En la mayoría de los estudios se ha informado que las elevaciones en las primeras 24 a 48 horas son las más útiles para predecir los resultados28,29.

Estudios recientes mostraron que las determinaciones elevadas de troponina, entre las 12 y 24 horas de posoperatorio con el método de “alta sensibilidad”, son predictoras independientes de mortalidad a corto y mediano plazo, aisladamente o asociadas a criterios de ECG y/o ecocardiografía30-32. En estos estudios la mortalidad aumenta gradualmente con el aumento del nivel del biomarcador, un 6% (no ajustada) o un 2% (ajustada por EuroSCORE) por cada 10 veces de aumento del LSVN. No parece razonable establecer un valor de corte de 10 veces el LSVN (como establece la Definición Universal de Infarto) ya que entre el 75 y el 90% de los pacientes lo alcanzan. El aumento franco de la mortalidad se produce a partir de valores de 40 veces el LSVN.

Ecocardiografía

En los pacientes que cursan el posoperatorio inmediato de una cirugía cardiovascular, el ecocardiograma transtorácico muchas veces se encuentra limitado por cuestiones técnicas (p. ej., deficiente ventana acústica), por lo que resulta necesario tener disponible el ecocardiograma transesofágico.

El estudio de la isquemia perioperatoria por ecocardiografía se basa en el análisis de la motilidad y el engrosamiento parietal de las distintas regiones del ventrículo izquierdo asumiendo la repercusión del SIA sobre la contractilidad miocárdica. Sin embargo, conviene recordar que la disfunción miocárdica posisquémica (atontamiento, hibernación) produce alteraciones similares sin isquemia en tiempo real33. De todos modos, se ha mostrado que los infartos fatales y no fatales, luego de una cirugía cardíaca, se localizan mayoritariamente en segmentos que han presentado nuevas alteraciones de la motilidad parietal (NAMP)10,34.

Por otro lado, como se comprenderá, es imprescindible contar con un ecocardiograma preoperatorio que muestre las alteraciones previas para considerar a las nuevas como tales. Entre estas últimas, se debe excluir al movimiento paradójico del septum interventricular como indicativo de isquemia, dada su aparición en más de la mitad de los pacientes luego de la esternotomía. Si bien la isquemia podría producirlo, en una importante proporción de pacientes no está relacionado con ella35,36. La presencia de bloqueos de rama o de ritmo de marcapaso agrega dificultad para el análisis del estudio.

A los fines prácticos, una franca NAMP en cualquier vista del ecocardiograma es sugestiva de isquemia, con los recaudos mencionados anteriormente.

Como hemos visto en el apartado de incidencia, la frecuencia de aparición de isquemia por ecocardiografía es mayor a la encontrada por ECG para todos los momentos estudiados del posoperatorio. Sin embargo, se debate si los signos ecocardiográficos de isquemia tienen mayor precisión que los electrocardiográficos en la predicción de las complicaciones graves o fatales de esta10,11,37. Esta discrepancia puede deberse en parte al número de derivaciones utilizadas en el monitoreo electrocardiográfico y a la inclusión del movimiento paradójico del septum interventricular en el análisis. De cualquier modo, parece importante remarcar que la ecocardiografía ha mostrado un valor predictivo negativo alto para el estudio de la isquemia miocárdica. También se ha visto que los pacientes que desarrollan complicaciones (IAM, disfunción ventricular, muerte) son quienes tienen mayor número de segmentos ventriculares afectados y mayor grado de alteración de la motilidad por segmento10.

Coronariografía

La cinecoronariografía de urgencia puede ser de mucha utilidad en los pacientes con SIA que la ameriten. Se puede con ella hacer diagnóstico causal, decidir y, muchas veces, realizar el tratamiento, el cual puede ser solamente farmacológico (nitroglicerina intracoronaria o intrapuente en espasmo vascular), angioplastia con o sin stent a las coronarias nativas o a un puente, o derivar el paciente a una nueva intervención quirúrgica de urgencia cuando la anatomía no es favorable para el procedimiento intravascular.

La desventaja más importante de este método reside en tener que trasladar al paciente, a veces en estado crítico, a la sala de Hemodinamia. Otro inconveniente es la administración adicional de un medio de contraste. Por tanto, resulta importante conocer los resultados de los pacientes a quienes se les realiza una coronariografía en estas condiciones. En un metaanálisis de estudios descriptivos se encontró que la mortalidad de los pacientes con cirugía de revascularización miocárdica a quienes se les realizó el estudio angiográfico fue sustancialmente menor con respecto a la de aquellos a quienes se derivó nuevamente a cirugía sin la coronariografía previa (8,9 vs. 43,6%). Si bien no se puede esperar que los dos grupos sean comparables, la mortalidad del grupo al cual se le realizó la coronariografía es menor a la esperada para pacientes en este estado16. Otra investigación de este escenario que comparó a los pacientes angiografiados con un control histórico encontró resultados en el mismo sentido38. Dos investigaciones han hallado que cuando la angiografía se retrasa más allá de las primeras 24-30 horas de la cirugía se convierte en un factor independiente de mortalidad39,40.

Las que siguen son algunas indicaciones de la coronariografía en el posoperatorio inmediato de CRM, para las cuales hay cierto grado de consenso6:

  • Pacientes con signos de isquemia persistente en el ECG. La presencia de nuevas alteraciones de la motilidad parietal (NAMP) por ecocardiografía refuerzan la indicación.
  • Pacientes con supradesnivel del ST recurrente (sospecha de espasmo coronario o del puente) y refractariedad al tratamiento endovenoso con vasodilatadores (p. ej., nitroglicerina, diltiazem), imposibilidad de realizarlo por la situación hemodinámica o aparición de complicaciones.
  • Pacientes con disfunción ventricular izquierda (incluido el shock), no explicada por otras causas.
  • Pacientes con taquicardia ventricular o fibrilación ventricular recurrentes.
  • Pacientes con biomarcadores elevados (CK-MB >5 veces el LSVN7, TnI o TnT >10 veces el LSVN) que además presentan: a) nuevo BRI o nuevas ondas Q patológicas y b) NAMP.
  • Pacientes con biomarcadores elevados (CK-MB >10 veces, TnI o TnT >45 veces el LSVN a las 12 horas y >70 veces el LSVN a las 24 h de posoperatorio) que presentan NAMP.

    La coronariografía de urgencia realizada a pacientes con SIA luego de cirugía valvular o combinada también ha mostrado factibilidad y eficacia41.

    Con respecto a los hallazgos de la misma realizada a pacientes con SIA luego de cirugía de revascularización miocárdica, es importante resaltar que alrededor de un tercio de ellos no presentan anormalidades. En estos casos hay que tener en cuenta que los factores causales pueden haber cedido al momento de realizarla. Es interesante el hallazgo de mayor proporción de espasmos cuanto más precozmente son realizadas estas41. En un estudio realizado en nuestro país, en el cual se practicó coronariografía de emergencia (dentro de los 60 minutos) a pacientes con signos electrocardiográficos de isquemia refractaria al tratamiento con nitroglicerina endovenosa y con compromiso hemodinámico, los autores encontraron espasmo coronario o del puente mamario, como único hallazgo, en la mitad de ellos42.

    En dos tercios de los pacientes a quienes se les realiza el estudio de urgencia se encuentran alteraciones francas como oclusión y estenosis de los puentes o anastomosis, revascularización incompleta, nuevas lesiones en arterias coronarias, etc.

    Complicaciones

    La que sigue es una breve reseña de las complicaciones del SIA.

    Disfunción miocárdica

    El SIA de magnitud significativa puede producir desde disfunción miocárdica transitoria, que revierte rápidamente, como la prolongada posisquémica (atontamiento miocárdico). Es importante distinguir estas dos entidades porque la última no requiere esfuerzos para mejorar la perfusión miocárdica sino solo tratamiento de la falla cardíaca. Esta última puede estar precedida de un breve período de contracción normal o aumentada con respecto al nivel basal43. La función diastólica también se encuentra alterada44. El estado de mayor gravedad es el shock, que puede ser solo cardiogénico o tener, además, un componente de vasodilatación. La incidencia de shock en pacientes con isquemia es 4%9,10.

    Infarto de miocardio

    La necrosis miocárdica perioperatoria puede ser diseminada o “en parches”, subendocárdica (circunferencial o parcial) o trasmural45. Su incidencia (cuando es diagnosticado por ECG y CK-MB) en pacientes con isquemia es 12% y puede superar el 20% de todos los pacientes operados cuando se estudia con resonancia cardíaca9,10,13,14.

    Arritmia ventricular severa

    Los estudios de isquemia con reperfusión han mostrado que la fibrilación ventricular aparece cuando el monto isquémico supera el 25% de la masa ventricular izquierda. La aparición de taquicardia y fibrilación ventricular se correlaciona positivamente con la frecuencia cardíaca por la presencia de circulación colateral al momento de la isquemia parece ser un factor protector46.

    Trastornos de la conducción

    Como se mencionó en el apartado de electrocardiografía, la isquemia se ha asociado a la aparición de bloqueo de rama, hemibloqueo, bloqueo auriculoventricular, etc.

    Muerte

    La incidencia de la mortalidad intrahospitalaria en pacientes con isquemia está alrededor del 6%9,10. En pacientes con injuria por biomarcadores (CK-MB o TnT), la mortalidad a corto plazo es algo mayor al 3%25.

    Manejo terapéutico

    Si bien se han publicado algoritmos de manejo para pacientes con SIA, las variaciones individuales que pueden encontrarse en la práctica son tantas que parece preferible que el médico a cargo comprenda los conceptos fundamentales y los personalice en cada caso particular. En este sentido, el primer punto es hacer el diagnóstico de isquemia, injuria o infarto incipiente mediante clínica, ECG, ecocardiografía o biomarcadores. Lo siguiente se puede resumir en: a) instaurar el tratamiento de apoyo o específico (ver más adelante) y b) establecer si el paciente tiene indicación de coronariografía de urgencia. Si así fuera, según el resultado de esta última se decidirá si el paciente: a) solo amerita continuar con tratamiento de apoyo, b) requiere angioplastia o c) requiere reintervención quirúrgica.

    Si el paciente con SIA presenta compromiso hemodinámico severo (shock) y tiene indicación de coronariografía, debe ser previamente estabilizado con drogas, contrapulsación y asistencia circulatoria avanzada (p. ej., oxigenación por membrana extracorpórea [ECMO]) en caso de ser necesario. En las instituciones que no disponen de este último tipo de asistencia, la conducta más razonable parece la vuelta del paciente al quirófano. La ventaja de este proceder se funda en que se puede conectar nuevamente al paciente a la CEC, la cual es una forma de asistencia circulatoria mecánica. Además, el cirujano puede realizar una reexploración quirúrgica a fin de detectar posibles causas del SIA. La desventaja en este caso está dada por la no realización de la coronariografía que puede brindar un diagnóstico causal preciso y relativamente rápido.

    Cuando el paciente presenta compromiso hemodinámico importante sin otra causa que lo explique, y sin otra evidencia de isquemia o injuria miocárdica, se puede asumir que se trata de la consecuencia de un período de isquemia que ya pasó (disfunción ventricular posisquémica). En estos casos, cuando se ha descartado la isquemia en tiempo real, el tratamiento se basa en el soporte del estado hemodinámico con fármacos, asistencia circulatoria mecánica y, eventualmente, trasplante cardíaco.

    Los pacientes que presentan solamente alteraciones del ECG (especialmente el infradesnivel del ST al ingreso a la sala de cuidados intensivos) que retrogradan en corto tiempo (1-2 horas) no ameritan más que control. Se puede asumir que se trata de isquemia iniciada en una etapa previa (pre- o intraoperatorio) que se está resolviendo.

    Tratamiento de apoyo

  • En todo paciente se debe intentar el control de los factores que aumenten el consumo de y/o disminuyan la oferta de oxígeno al miocardio (p. ej., taquicardia, bradicardia, hipertensión e hipotensión arterial, anemia, drogas, etc.)
  • En todo paciente con disfunción ventricular se debe intentar la estabilización con drogas inotrópicas. La presencia de vasodilatación impide el uso de drogas inodilatadoras o hace que su uso deba ser acompañado de vasopresores para contrarrestar su efecto vasodilatador. La contrapulsación aórtica puede ser eficaz para aumentar el flujo coronario en algunos casos. La presencia de vasodilatación disminuye o anula su efecto beneficioso directo sobre la función ventricular. Los pacientes en quienes no se obtiene la normalización de la perfusión tisular con drogas y contrapulsación tienen indicación de asistencia circulatoria mecánica avanzada.
  • Los pacientes con arritmia ventricular severa deben recibir drogas antiarrítmicas por vía endovenosa (amiodarona, lidocaína).

    Tratamiento específico

  • En los pacientes con supradesnivel del ST recurrente se debe sospechar espasmo coronario o del puente y tratar con vasodilatadores endovenosos (p. ej., nitroglicerina, diltiazem) si la situación hemodinámica lo permite. La refractariedad al tratamiento, la imposibilidad de realizarlo por la situación hemodinámica o la aparición de complicaciones es motivo de indicación de coronariografía con administración de vasodilatadores intracoronarios o intrapuente.
  • En aquellos casos en que se detectan anormalidades en la coronariografía de urgencia, los pacientes deben recibir una nueva revascularización de urgencia, por angioplastia o cirugía, según la modalidad de la institución16. Tres estudios han reportado la mortalidad temprana luego de la nueva revascularización y no se encontraron diferencias entre la angioplastia (9,2%) y la cirugía (11,7%)6,29,40.

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Autores

Héctor A Bonaccorsi
Médico cardiólogo universitario, Universidad Nacional de Rosario (UNR). Doctor en Medicina, (UNR). Coordinador Sala de Recuperación de Cirugía Cardiovascular. Instituto Cardiovascular de Rosario. Hospital Provincial del Centenario..

Autor correspondencia

Héctor A Bonaccorsi
Médico cardiólogo universitario, Universidad Nacional de Rosario (UNR). Doctor en Medicina, (UNR). Coordinador Sala de Recuperación de Cirugía Cardiovascular. Instituto Cardiovascular de Rosario. Hospital Provincial del Centenario..

Correo electrónico: hbona2012@gmail.com

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Síndrome isquémico agudo en el perioperatorio de cirugía cardiovascular

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Revista del CONAREC, Volumen Año 2020 Num 155

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Titulo
Síndrome isquémico agudo en el perioperatorio de cirugía cardiovascular

Autores
Héctor A Bonaccorsi

Publicación
Revista del CONAREC

Editor
Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Fecha de publicación
2020-08-31

Registro de propiedad intelectual
© Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

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