Tabla 1.

Tabla 2. core NEWS 2. Escala de gravedad para la activación del equipo de respuesta rápida.

Tabla 3. Escala LEMON para predecir intubaciones dificultosas.

Tabla 4. Causas reversibles del paro cardíaco: las "6 H" y las "6 T".

Figura 1. Algoritmo de RCP en pacientes con sospecha o diagnóstico confirmado de COVID-19 (modific...

Introducción

En el marco de la actual pandemia por COVID-19 es imperioso contar con algoritmos y protocolos de actuación de fácil manejo, sobre todo en las áreas de cuidados críticos.

La reanimación cardiopulmonar (RCP) es un procedimiento de emergencia que puede ser requerido para asistir a pacientes definidos como caso sospechoso o confirmado de COVID-19 que evolucionan al paro cardiorrespiratorio (PCR)1. Durante la RCP, los reanimadores están potencialmente expuestos a fluidos corporales y a menudo realizan maniobras que generan aerosoles, tales como la ventilación manual con bolsa-máscara y la intubación orotraqueal (IOT)2. La alta transmisibilidad del virus SARS-CoV-2 ha transformado a la RCP en un procedimiento de alto riesgo para los profesionales del equipo de salud, por lo cual estos deben utilizar equipos de protección personal (EPP) siguiendo las normas de prevención y control de infecciones.

Aunque signifique una demora en el inicio de las compresiones torácicas, la seguridad del equipo es una prioridad1. Los EPP a utilizar serán nivel 2 ante maniobras que no generan aerosoles o nivel 3 si las maniobras son generadoras de aerosoles (Tabla 1).

Las tres fases de la RCP en COVID-19

El Consejo de Resucitación del Reino Unido3 recomienda la división del trabajo sobre el paciente en distintas etapas1, que con fines didácticos fueron resumidas en 3 fases por el comité de RCP de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) y se citan a continuación (Figura 1):

Fase 1.

Vigilancia del paciente, decisión de no RCP

y diagnóstico del PCR

La vigilancia estricta del paciente para la prevención del PCR, así como la previa preparación del EPP y de los elementos necesarios para la reanimación (desfibrilador, carro de paro, respirador) son fundamentales para mejorar la eficacia de las maniobras.

También es importante determinar fehacientemente la decisión de no RCP en caso de que esté prevista ante determinadas ocasiones, como enfermedad terminal, lesión neurológica severa conocida, asistolia o paro no asistido >10 minutos, hipoflujo severo >60 minutos, rigor mortis y la orden de no RCP firmada por un familiar, entre otras1.

Puede utilizarse un score como el NEWS2 (Tabla 2) para detectar precozmente y tratar el deterioro clínico y así evitar el PCR, así como evaluar el grado de dificultad potencial para el manejo de la vía aérea al momento del ingreso del paciente al nosocomio mediante escalas (LEMON, Mallampati), dado lo imperioso que resulta realizar una intubación rápida (Tabla 3).

Si el paciente evoluciona de manera desfavorable hacia el PCR en la sala de internaciones, se debe activar el pedido de ayuda para la provisión del desfibrilador y de todos los materiales necesarios.

Fase 2.

Evaluación del ritmo

Desfibrilable

Si se registra ritmo de taquicardia ventricular / fibrilación ventricular (TV/FV) se recomienda realizar desfibrilación precoz. En los PCR presenciados y monitorizados con ritmo desfibrilable en los que los reanimadores aún no han conseguido vestirse con el EPP nivel 3, es razonable mantener la recomendación de proporcionar tres descargas consecutivas con 360 joules en desfibrilador monofásico o 200 joules con bifásico, sin compresiones torácicas previas ni entre ellas. El motivo por el cual se priorizan los tres choques es porque como este procedimiento no es generador de aerosoles, da tiempo para que los colegas se vistan con el EPP nivel 3 y puedan realizar intubación orotraqueal y las compresiones torácicas con la protección adecuada. El principio básico es que la salud y la vida del rescatador son prioritarias. Si al momento de realizar la desfibrilación el paciente se encuentra con máscara de O2 (máscara reservorio), no retirarla. De ser posible, cubrirla externamente con un barbijo quirúrgico y apagar el medidor de oxígeno.

No desfibrilable

Ante ritmos no desfibrilables como la actividad eléctrica sin pulso (AESP) o la asistolia, no debe realizarse choque eléctrico, debido a que aumenta el tono vagal inhibiendo los ritmos de escape subsidiarios y reduciendo la posibilidad de una RCP exitosa.

Fase 3.

Compresiones torácicas y manejo de la vía

aérea

Todo el personal de salud que participe de estas maniobras debe estar provisto del EPP nivel 3, ya que favorecen la aerosolización de partículas. Aunque puede retrasar el inicio de las maniobras, reiteramos que siempre la prioridad es la seguridad del equipo.

Es recomendable cerrar la puerta de la habitación una vez que hayan ingresado a la escena de trabajo todos los rescatadores. Un coordinador encargado de la sala debe evitar la entrada innecesaria del personal y registrar el nombre de los participantes de la reanimación por la posibilidad de tener que aislar a algún miembro del equipo a futuro. Se debe constituir un equipo de reanimación con el menor número de integrantes posible (idealmente 3 o como máximo 4 rescatadores). Cada uno de ellos debe tener roles previamente definidos.

Las compresiones torácicas deben ser de alta calidad (rápidas: 100 a 120 compresiones/minuto; y fuertes: 5-6 cm de profundidad) hasta que llegue la ayuda (desfibrilador y carro de paro)5. No es conveniente retirar la máscara de reservorio del paciente durante las compresiones.

Para el manejo de la vía aérea debe priorizarse la intubación precoz. Debe ser realizada por el operador más experimentado, tratando de evitar la preoxigenación con bolsa y máscara para disminuir el riesgo de generar aerosoles. Debe insuflarse el balón de neumotaponamiento antes de conectar el respirador. Se prefiere corroborar la correcta ubicación del tubo orotraqueal utilizando la curva capnográfica y niveles de dióxido de carbono (CO2) espirado; de no contar con esa opción, realizar auscultación comenzando por epigastrio, región infraclavicular izquierda, infraclavicular derecha y luego ambas bases pulmonares para confirmar que la intubación fue adecuada.

En caso de que la intubación se retrase o se vuelva dificultosa puede usarse bolsa y máscara con interposición de un filtro HEPA (high efficiency particulate air) entre ambas, con dos operadores para mejor sellado máscara-facies. Este procedimiento genera aerosoles y solo debe realizarse con EPP 3.

Es importante tener un plan alternativo ante el fracaso de la intubación, como por ejemplo la colocación de un dispositivo supraglótico. Una vez finalizada la intubación se debe proceder a fijar adecuadamente el tubo evitando desplazamientos accidentales. La aspiración de secreciones debe realizarse por sistema cerrado. Se recomienda cubrir los globos oculares y la boca alrededor del tubo endotraqueal con gasas para evitar el contacto del operador con las secreciones del paciente.

Se debe recordar que la intubación de la vía aérea es un momento de máximo riesgo para la aerosolización de partículas y por ende para el contagio potencial del equipo de salud con COVID- 19.

Las drogas IV a utilizar dependen del protocolo5:

Protocolo TV/FV

• Adrenalina 1 mg cada 3-5 minutos en bolo.

• Amiodarona 300 mg en bolo posdesfibrilación. Puede repetirse 1 ampolla de amiodarona de 150 mg a los 3 a 5 minutos.

• Como alternativa, puede optarse por el uso de lidocaína IV: 1era dosis 1-1,5 mg/kg, 2da dosis 0,5-0,75 mg /kg.

Protocolo AESP/asistolia

• Adrenalina 1 mg cada 3-5 minutos.

Durante la reanimación debe pensarse en las potenciales causas reversibles del PCR resumidas en las 6 H y las 6 T (Tabla 4). Se recomienda infusión de cristaloides por vía intravenosa periférica (Ringer lactato o solución fisiológica) mientras se realicen las maniobras.

El retorno de la circulación espontánea se pondrá de manifiesto por la reaparición del pulso, el incremento sostenido de la CO2 espirada (PETCO2 ≥40 mmHg) y de la presión arterial con ondas de presión arterial espontánea en el monitoreo si el paciente tiene colocada una vía intraarterial. Con el paciente estabilizado, deben ajustarse los parámetros del ventilador de manera apropiada al estado clínico del paciente.

Al finalizar las maniobras, los rescatadores deben retirarse el EPP en la sala, en un sitio alejado del paciente y cerca de la puerta de salida siguiendo el orden que indica el protocolo (1. guantes, 2. camisolín, 3. botas y 4. cofia), realizando lavado de manos con alcohol entre cada tarea y al finalizar las acciones.

Para salir de la habitación la puerta debe ser abierta por un operador externo a la sala. El equipo de protección respiratoria que incluye escafandra, gafas y barbijo N95 debe retirarse a la salida de la habitación. Realizar la limpieza de los elementos reutilizables (escafandra, gafas, laringoscopio, electrocardiógrafo, estetoscopio). El barbijo N95 debe ser guardado en bolsa de papel si se va a reutilizar. La habitación debe limpiarse luego de 30 minutos de que abandone la habitación el personal de salud.

El retiro del EPP nivel 3 debe realizarse cuidadosamente siguiendo los pasos recomendados por los protocolos descriptos en la literatura, debido a que constituye un momento clave de alto riesgo de contagio del personal de salud con el SARS-CoV-2.

RCP para pacientes en decúbito prono

Para pacientes sospechosos o confirmados de COVID-19 no intubados que están en posición prono, se sugiere colocarlos en posición supina e iniciar la RCP. Si bien no se conoce completamente la efectividad de la RCP en los pacientes pronados, en aquellos que están intubados, en asistencia respiratoria mecánica, se debe evitar llevar al paciente a la posición supina para evitar desconexiones y disminuir el riesgo de exposición del personal. En esta situación puede considerarse realizar las compresiones torácicas con las manos en la posición estándar sobre los cuerpos vertebrales entre T7 y T10 4. Si las maniobras son efectivas y aparecen los signos de recuperación se recomienda volver a posición en decúbito supino por el riesgo de recurrencia del PCR.

Para la desfibrilación de estos pacientes se recomienda colocar parches adhesivos para evitar el contacto directo con el paciente, que deberán aplicarse en la línea media axilar izquierda y escápula derecha o en ambas regiones axilares6.

Fármacos

Es frecuente que los pacientes con COVID-19 reciban medicaciones que pueden prolongar el intervalo QT como la hidroxicloroquina, los antirretrovirales, azitromicina, levofloxacina y metoclopramida, entre otros. Si el QT es menor a 550 ms, reevaluar su medición en la segunda y cuarta dosis de las drogas anteriormente mencionadas. En caso de que sea mayor a 550 ms se recomienda suspender la droga. En caso de que no se prolongue el QT, continuar con la droga y realizar seguimiento a diario. Se considera significativa una variación diaria de hasta 60 ms.

Ante un PCR desencadenado por TV polimorfa por QT largo del tipo torsade de pointes se puede considerar el uso de lidocaína en reemplazo de la amiodarona, ya que esta última también prolonga el intervalo QT y estaría contraindicada. Asimismo, se sugiere el uso de sulfato de magnesio para contribuir a acortar el QT y como tratamiento de TV/FV recurrente6.

Otros antirretrovirales como el darunavir y cobicistat por sí solos o en adición a la amiodarona pueden predisponer a bloqueos avanzados, y si no son monitoreados en forma adecuada, evolucionar al PCR en forma de AESP o asistolia.

Causas reversibles potenciales

Al momento de pensar en las potenciales causas reversibles del PCR deberán considerarse entre las principales a la hipoxia, la trombosis y la toxicidad por fármacos ya tratada en el párrafo precedente. Entre las causas de hipoxemia, la neumonía y el distrés respiratorio que suelen complicar a los pacientes con COVID-19 encabezan la lista. El estado protrombótico que puede afectar a estos pacientes puede ocasionar una trombosis coronaria que se manifestará en la clínica como un síndrome coronario agudo o una trombosis venosa profunda que puede evolucionar al tromboembolismo pulmonar6. La hipovolemia puede obedecer a sepsis o diarreas profusas y las alteraciones del potasio a insuficiencia renal (hiperpotasemia) o diarrea (hipopotasemia). Conocer y detectar estas alteraciones para instituir un tratamiento específico contribuye a mejorar el resultado de la RCP de avanzada.

Recomendaciones finales

Es recomendable la confección de una lista de los instrumentales y fármacos necesarios para la RCP y verificarlos regularmente para que no falte equipamiento en el momento de la emergencia, así como la preparación de kits de reanimación con todo el material básico necesario para RCP junto con los EPP de cada integrante.

La simulación y la planificación previas para asignar funciones y tareas disminuyen los errores. Por este motivo se recomienda realizar sesiones de simulación de PCR y RCP en cada institución de salud con los equipos humanos y materiales habituales, incluyendo los EPP.

Es fundamental que en todo grupo de tareas para RCP exista un líder que guíe con serenidad las acciones de todos los participantes, limitando el número de rescatadores al mínimo indispensable. La distribución de roles podría planificarse de la siguiente manera: en pacientes no intubados, un coordinador externo a la habitación donde se encuentra el paciente será el encargado de la coordinación y supervisión del EPP nivel 3 (jefe de enfermería, por ejemplo). El líder reanimador será el encargado de la vía aérea y ventilación; el segundo reanimador se encargará de las compresiones y el tercero de la monitorización, desfibrilación y administración de fármacos y líquidos.

En pacientes intubados, el coordinador externo se encargará de la coordinación y del contacto con el exterior. El líder reanimador realizará la conexión y ajuste del respirador y será relevo para las compresiones torácicas; el segundo reanimador se encargará de las compresiones torácicas y el tercero de la administración de fármacos y líquidos y del registro de eventos6.

El análisis de las acciones llevadas a cabo por el grupo durante la RCP una vez finalizada la tarea, mediante la detección y discusión de los errores cometidos, permite mejorar la actuación de los integrantes y el desempeño del equipo en intervenciones futuras.

1. Recomendaciones para la reanimación cardiopulmonar en pacientes diagnosticados o con sospecha de COVID-19. Sociedad Argentina de Cardiología. 03 de abril de 2020. Disponible en: https://sac.org,ar/consejos-científicos/recomendaciones-rcp-covid-19/

2. Christian MD, Loutfy M, McDonald LC, Martinez KF, Ofner M, Wong T,.et al. SARS Investigation Team (2004). Possible SARS coronavirus transmission during cardiopulmonary resuscitation. Emerging infectious diseases, 10(2), 287-93.

3. Resuscitation Council UK: Resuscitation Council UK Statement on COVID-19 in relation to CPR and resuscitation in healthcare settings. Disponible en https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0035797.

4. Sagardía J, Orlandi C, Romero V, San Emeterio J, Lozano J, Bongioanni H, et al. Recomendaciones para el tratamiento del Paro Cardiorrespiratorio en pacientes adultos con COVID-19. RATI 2020;Supl 1:21-6. Disponible en: http://revista.sati.org.ar/index.php.

5. Link MS, Berkow LC, Kudenchuk PJ, Halperin HR, Hess EP, Moitra VK, et al. Part 7: Adult Advanced Cardiovascular Life Support: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2015;132(18 Suppl 2):S444-S464.

6. Rodríguez Yago MA, Alcalde Mayayo I, Gómez López R, Parias Angel MN, Pérez Miranda A, Canals Aracil M, et al. Recomendaciones sobre reanimación cardiopulmonar en pacientes con sospecha o infección confirmada por SARS-CoV-2 (COVID-19). Resumen ejecutivo. Med. Intensiva. 2020. Disponible en https://doi.org/10.1016/j.medin.2020.05.004.

Para descargar el PDF del artículo
Protocolo para la reanimación cardiopulmonar en pacientes sospechosos o con diagnóstico confirmado de COVID-19

Haga click aquí