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Artículo Original

Una estrategia segura y eficaz para el alta directa desde la unidad coronaria en síndromes coronarios agudos mediante la aplicación de la Fase 1 de rehabilitación cardíaca.

Alejandro Serra Lynch, Rodrigo Wirth, Eugenia Amrein, Victoria Creta, Ana Pastorino, Tomás Bertolino, María Gambarte, María Lagrenade, Graciana Ciambrone, Claudio Higa

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2020;(153): 0039-0044 


Introducción. La alta prevalencia de internación de síndromes coronarios agudos y las limitaciones en la disponibilidad de camas, conduce a altas directas desde la Unidad Coronaria (UCO). La fase 1 intrahospitalaria de rehabilitación cardiovascular (RHCV) puede utilizarse para la movilización precoz y para la externación segura desde el área crítica.
Objetivo. Evaluar la seguridad y eficacia de la aplicación de la Fase 1 de RHCV para definir el alta directa desde la UCO en pacientes con síndromes coronarios agudos.
Métodos. Se analizaron 1576 pacientes con diagnóstico de síndrome coronario agudo, internados consecutivamente en la Unidad Coronaria de un hospital de comunidad desde junio del 2008 hasta septiembre de 2019. La Fase 1 de RHCV prealta directa fue realizada a través de una prueba protocolizada de marcha supervisada por kinesiólogos con control clínico y de signos vitales. Se analizaron variables epidemiológicas, antropométricas, clínicas, de laboratorio, electrocardiográficas, de tratamiento preinternación y durante la internación y desenlaces clínicos a lo largo del estudio. Se consideraron dos períodos, el primero de 6/2008 a 5/2013, previo a la incorporación de la Fase 1 de RHCV y el segundo de 6/2013 a 9/2019, durante el cual se puso en práctica dicho protocolo. Se realizó un análisis de regresión logística para propensión de la realización de la Fase 1. Se construyó con las variables independientes un score de propensión con el que se machearon poblaciones comparando los tiempos de internación entre ambos períodos. La eficacia se evaluó comparando la estadía hospitalaria con y sin la aplicación de la Fase 1 y la seguridad, midiendo el número de rehospitalizaciones precoces relacionadas con el motivo de internación.
Resultados. De los 1576 pacientes incluidos, se compararon poblaciones macheadas, incluyendo 873 y 703 pacientes, respectivamente, y se observó que el promedio de internación fue significativamente menor con la aplicación de la Fase 1 (4.2±1 días vs. 6.1±2 días sin la Fase 1; p= 0,0001). Por otro lado, no se registraron reinternaciones entre los que se aplicó la externación mediante dicho protocolo.
Conclusión. Esta iniciativa protocolizada para externaciones seguras y eficaces, aplicando el concepto de la Fase 1 de la RHCV, promueve tanto la movilización precoz como la evaluación de la capacidad funcional libre de síntomas previo al alta, otorgando seguridad al paciente y haciendo más eficiente el uso de recursos.


Palabras clave: alta precoz, rehabilitación cardiovascular, síndrome coronario agudo.

Introduction. The high prevalence of hospitalization for acute coronary syndromes and the limitations in the availability of beds leads to direct discharges from the coronary care unit (CCU). Phase 1 of in-hospital cardiac rehabilitation (CR) can be used for early mobilization and for safe removal from the critical area.
Aim. To evaluate the safety and efficacy of the application of Phase 1 of CR to define direct discharge from the CCU in patients with acute coronary syndromes.
Methods. There were 1576 patients with a diagnosis of acute coronary syndrome, hospitalized consecutively in the Coronary Care Unit of a Community Hospital from June 2008 to September 2019 analyzed. Phase 1 of direct pre-discharge CR was performed through a protocolized test of walk carried out by kinesiologists with clinical and vital signs control. Epidemiological, anthropometric, clinical, laboratory, electrocardiographic, pre-admission treatment, in-hospital and clinical outcomes throughout the study were analyzed. Two periods were considered, the first from 6/2008 to 5/2013, prior to the incorporation of phase 1 of CR and the second from 6/2013 to 9/2019, during which said protocol was put into practice. A logistic regression analysis was performed for propensity to carry out Phase 1. A propensity score was constructed with the independent variables to match populations comparing hospitalization times between the above mentioned periods. Efficacy was evaluated by comparing hospital stay with and without the application of Phase 1 and safety, measuring the number of early readmissions related to the reason for hospitalization.
Results. Of the 1576 patients included, matched populations were compared, including 873 and 703 patients, respectively, and it was observed that the average admission was significantly lower with the application of phase 1 (4.2 ± 1 days, compared to 6.1 ± 2 days without phase 1, p = 0.0001). On the other hand, there were no readmissions among those in whom discharge was applied using the protocol.
Conclusion. This protocolized initiative for safe and effective discharges, applying the concept of phase 1 of CR, promotes both early mobilization and the evaluation of functional capacity free of symptoms prior to discharge, providing safety to patients and making a more efficient use of health resources.


Keywords: early discharge, cardiac rehabilitation, acute coronary syndrome.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido 2020-02-08 | Aceptado 2020-05-19 | Publicado 2020-04-30


Licencia Creative Commons
Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivar 4.0 Internacional.

Tabla 1. Características basales de los pacientes durante el período previo a la implementación ...

Tabla 2. Características generales de los pacientes a quienes se indicó en comparación con aquel...

Tabla 3. Análisis de regresión logística multivariado con variable dependiente: indicación de F...

Tabla 4. Comparación de los pacientes macheados por el score de propensión entre el período 2008...

Figura 1. Días de internación según el diagnóstico (angina inestable, IAM no ST y IAM ST) entre ...

Introducción

La enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbimortalidad a nivel mundial. Según datos de la Organización Mundial de la Salud es responsable de 17 millones de muertes al año, que representa hasta un 30% del total de decesos1-4.

En nuestro país, de acuerdo con las estadísticas de los organismos de Salud Pública, las enfermedades cardiovasculares globalmente y como causa de mortalidad representan el 33% del total, la mitad de las cuales ocurre antes de los 70 años. La enfermedad coronaria es causa de una de cada tres muertes (236 muertes cada 100.000 habitantes) según lo informado por el Ministerio de Salud en 20115. En el registro ARGEN IAM ST, realizado en 2016 por la Sociedad Argentina de Cardiología y la Federación Argentina de Cardiología, la mortalidad intrahospitalaria fue del 8.8%6.

Su prevalencia determina que constituya una de las causas más frecuentes de internaciones hospitalarias.

En los últimos años, uno de los problemas mundiales relacionados con el uso de recursos hospitalarios es la disponibilidad de camas de internación.

La rehabilitación cardiovascular (RHCV) en prevención secundaria comprende un conjunto de ejercicios físicos que proveen una mejor condición física, mental y social, que ayuda a los pacientes a conocer y controlar los factores de riesgo cardiovasculares (FRC), así como modificar su estilo de vida, acelerando de este modo la reinserción tanto a nivel social como laboral, luego de un evento agudo7

Por lo dicho anteriormente, hemos decidido aplicar los conceptos de la rehabilitación activa intrahospitalaria (Fase 1 de la rehabilitación cardiovascular) para promover la movilización precoz, evaluando la seguridad de un alta directa desde el área cerrada en los síndromes coronarios agudos8-11.

La falta de disponibilidad de camas en sala general conlleva múltiples consecuencias en el área crítica: se posterga el pase a piso para movilización precoz de pacientes, genera conflictos con las prestadoras llevando a débitos por internación injustificada en nuestro sector, limitación de disponibilidad de camas para urgencias hospitalarias o recibir derivaciones de otros centros y reclamos del paciente y de la familia.

Materiales y Métodos

Se analizaron pacientes internados en una Unidad Coronaria de un hospital de comunidad incluidos consecutivamente en una base de datos desde junio del 2008 hasta septiembre del 2019. Se analizaron variables epidemiológicas como el género y la edad, peso, altura, factores de riesgo coronario, antecedentes coronarios y de procedimientos [angioplastia y cirugía de revascularización miocárdica (CRM)], antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), insuficiencia renal, accidente cerebrovascular (ACV), tratamientos previos (aspirina, betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [IECA]/antagonistas de los receptores de angiotensina 2 [ARA2], bloqueantes cálcicos, diuréticos, estatinas), datos electrocardiográficos de ingreso (supradesnivel del segmento ST, infradesnivel del segmento ST, inversión de la onda T, bloqueo de rama izquierda, ritmo cardíaco), marcadores de necrosis (troponina T de cuarta generación desde el 2008 al 2013 y de alta sensibilidad desde el 2013 a la actualidad, y creatinfosfocinasa [CPK]), creatinina sérica, glucemia de admisión, número de leucocitos, presión arterial sistólica y diastólica, frecuencia cardiaca, clase Killip-Kimball, tratamiento intrahospitalario con aspirina, antiagregantes P2Y12, betabloqueantes, bloqueantes cálcicos, heparina de bajo peso molecular, heparina no fraccionada, estatinas, uso de inotrópicos, realización de coronariografía, de angioplastia primaria (para tratamiento agudo del IAM con supradesnivel del segmento ST), angioplastia diferida, uso de trombolíticos, cirugía de revascularización miocárdica, desarrollo de sangrado, ACV y de insuficiencia renal que requiera o no diálisis.

Se consideraron dos períodos: el primero, de junio del 2008 a mayo del 2013 (preaplicación de la Fase 1); y el segundo, desde junio del 2013 hasta septiembre del 2019, durante el cual se puso en práctica el protocolo de Fase 1 para el alta directa. Este protocolo estuvo a cargo y supervisado por el Servicio de Kinesiología de la institución. Se procedió en base a una selección de pacientes internados en la Unidad Coronaria con estabilidad sintomática y clínica, en forma protocolizada, a realizar test de la marcha, llevado a cabo en un pasillo iluminado con luz natural, adyacente a la Unidad Coronaria, de una superficie de 20 x 2 metros. 

El protocolo constó de una prueba de caminata, comparando parámetros basales con el posestímulo, como la frecuencia cardíaca, la saturación de pulso y la presión arterial. Mediante el uso de la escala de Borg, se evaluaban síntomas como la disnea y el cansancio en miembros inferiores. La elección de la cantidad de metros al caminar se hizo en base a la actividad física previa del paciente. Se compararon los parámetros pre- y poscaminata y se analizó la diferencia; en caso de ser mayor al 20%, o si en la escala de Borg el paciente respondía mayor a 5 (severa), indicaba la necesidad de una reevaluación cardiológica antes de decidir el alta.

Como indicador de seguridad en la externación se evaluó el número de reinternaciones tempranas (menores a 7 días luego del alta) relacionados al síndrome coronario agudo (SCA).

Aspectos estadísticos

Las variables cualitativas se expresaron como porcentajes y las cuantitativas como medias o medianas según que la distribución de los datos fuera normal o no paramétrica, para lo cual se analizó el skewness o coeficiente de asimetría, la curtosis y el test de Kolmogorov-Smirnov.

La comparación de datos cualitativos se realizó mediante test de chi cuadrado y la de las variables cuantitativas con test de T o tests no paramétricos, según la distribución de datos.

Para reducir el sesgo de selección propio de un estudio observacional, se construyó un score de propensión indicando la probabilidad de realizar la Fase 1 mediante un análisis de regresión logística multivariado con el método de entrada simultánea forzada. Se incluyeron en ese análisis covariables como la edad, el género, los factores de riesgo coronario, antecedentes coronarios y de procedimientos como la angioplastia y la cirugía de revascularización miocárdica, el antecedente de EPOC, insuficiencia renal, ACV, tratamiento previo con aspirina, betabloqueantes, IECA/ARA2, bloqueantes cálcicos, diuréticos, peso, altura, patrones electrocardiográficos de ingreso como el supradesnivel del segmento ST, el infradesnivel del segmento ST, la inversión de la onda T, el bloqueo de rama izquierda, ritmo cardíaco, valores de marcadores de necrosis como troponina T (de cuarta generación desde el 2008 al 2013 y ultrasensible desde el 2013 al 2019), CPK, creatinina sérica, glucemia de admisión, número de leucocitos, presión arterial sistólica y diastólica, frecuencia cardíaca, clase Killip, el tratamiento intrahospitalario con aspirina, antiagregantes P2Y12, betabloqueantes, bloqueantes cálcicos, heparina de bajo peso molecular, heparina no fraccionada, estatinas, uso de inotrópicos, realización de coronariografía, de angioplastia primaria (para tratamiento agudo del IAM con supradesnivel del segmento ST), angioplastia no primaria, uso de trombolíticos, cirugía de revascularización miocárdica, desarrollo de sangrado, ACV y de insuficiencia renal intrahospitalaria. Se analizó tanto la capacidad discriminativa como la calibración por cálculo del área bajo la curva ROC y la bondad de ajuste (calibración) con el test de Hosmer-Lemershow. El apareamiento de los casos a través de la estimación de la ponderación calculada como la inversa del score de propensión y se construyó el grupo apareado mediante el proceso de vecindad más próximo. Se compararon posteriormente las covariables entre sí para verificar el balanceo por análisis de las diferencias estandarizadas. Se consideró como significativo a un valor de p menor al 5%. Para la comparación de datos se utilizó el programa IBM SPSS versión 19 (IL EE.UU.). 

Resultados

Fueron analizados en total 1576 pacientes con diagnóstico de síndromes coronarios agudos. Las características basales se muestran en la Tabla 1. Se compararon las poblaciones correspondientes al período previo al inicio de la externación con Fase 1 (2008-2013, n=873) y al período en el que se pone en práctica dicha estrategia (2013-2019, n=703). Se puede observar que en el último período hay una mayor prevalencia de mujeres, de IAM con supradesnivel del segmento ST, de pacientes con un Killip-Kimball mayor a 1, mayor realización de coronariografía, de angioplastias (tanto primaria como no primaria). En relación a los diagnósticos finales, hubo una disminución de las anginas inestables y un incremento de los IAM sin supradesnivel del segmento ST, posiblemente relacionado con el advenimiento de la troponina T de alta sensibilidad, desde el año 2011. También se observó un aumento de casos de IAM con supradesnivel del segmento ST, los estudiados con coronariografía, a los que se les realizó angioplastia.

Comparación previa y con la implementación

del protocolo de Fase 1:

Cuando se analiza en el período 2013-2019 la comparación entre aquellos SCA que fueron externados con la realización del protocolo de Fase 1, observamos que no hubo diferencias respecto al género ni la edad. En los externados con evaluación con la Fase 1 se observó una menor prevalencia de pacientes con antecedentes de CRM, de EPOC y de tratamiento previo con aspirina (Tabla 2).

También fueron más propensos en forma significativa a externarse siguiendo esa estrategia los pacientes con diagnóstico de angina inestable y de IAM sin supradesnivel del segmento ST, los tratados con heparinas y con antiplaquetarios P2Y12. La prevalencia de coronariografías fue elevada en ambos grupos, pero menor en los que pasaron por la Fase 1.

En la Tabla 3 se detallan las variables independientemente asociadas a la realización de la Fase 1 para la evaluación del alta directa. Las variables asociadas a una mayor propensión a realizarse fueron; uso de antiagregantes plaquetarios P2Y12, diagnóstico de angina inestable e IAM sin supradesnivel del segmento ST. Por otro lado, las variables asociadas a una menor propensión a la indicación de la Fase 1 fueron: antecedente de CRM, la CRM durante la internación y el antecedente de EPOC.

Luego del ajuste por el score de propensión, se obtuvo una población de 703 pacientes (534 a los que no se les realizó la Fase 1 en el período 2008-2013 y 245 pacientes del período 2013-2019 a los que sí se les realizó). No se observaron diferencias significativas en cuanto las variables basales (Tabla 4).

El promedio de internación fue significativamente menor con la aplicación de la Fase 1: 4,2±1 días en comparación a 6,1±2 días sin la Fase 1 (p=0,0001) (Figura 1). 3 de 274 pacientes tuvieron que ser reevaluados antes de la externación, por eventos sucedidos durante la prueba de Fase 1 (2 episodios de hipotensión arterial y 1 de disnea). No se registraron reinternaciones entre quienes recibieron la externación mediante la Fase 1 durante este periodo.

Discusión

Hasta el momento, estamos en condiciones de afirmar que el presente trabajo es la primera descripción de un método seguro y eficaz para la externación directa desde la Unidad Coronaria de pacientes con síndromes coronarios agudos utilizando los conceptos de la rehabilitación intrahospitalaria precoz.

En la bibliografía se describen métodos de alta precoz, tanto en pacientes agudos, como programados, sometidos a angioplastia coronaria, así como en la población con tratamiento no invasivo, pero sin incluir en ninguno de ellos una valoración protocolizada prealta de la tolerancia a la marcha, supervisada y monitoreada, lo que le confiere una mayor seguridad institucional para el paciente. 

Nuestra hipótesis también es validada por un metaanálisis con 2900 casos de 12 estudios sobre estrategias de alta precoz en pacientes intervenidos con angioplastia, lo que demostró una efectividad en la reducción de la estadía del 35% (RR=0,65; IC95%: 0,52-0,81), con una disminución de costos en 655 euros por paciente. Este pool incluyó pacientes con síndromes coronarios tanto agudos como crónicos, y se observó una tendencia a un mayor número de reinternaciones en los casos agudos12.

Otros estudios analizaron la costo-efectividad y seguridad del alta precoz en pacientes con síndromes coronarios agudos incluyendo infartos agudos de miocardio, en forma aleatoria o utilizando scores o protocolos, pero sin aplicar un protocolo de tolerancia a la movilización con marcha supervisada como la descripta13-19.

La rehabilitación cardiovascular consta de varias fases. La Fase 1, en la etapa hospitalaria, que se extiende desde el evento hasta el alta; la Fase 2, la etapa temprana luego del alta, que según la patología se puede extender hasta 12 meses; y la Fase 3, que representa la etapa extrahospitalaria tardía.

Las Fase 1 se puede iniciar en realidad desde el primer día a partir del cual las condiciones clínicas y hemodinámicas se estabilizan y se puede llevarse a cabo en todo paciente internado, además de los síndromes coronarios agudos, como en la insuficiencia cardíaca, posoperatorios valvulares, postrasplantes, posimplante de dispositivos, etc. Como se describe en el Consenso de Rehabilitación de la Sociedad Argentina de Cardiología (2019), esta fase se destina a contrarrestar los efectos del reposo prolongado, a prepararlo para su alta hospitalaria y garantizar la seguridad en hábitos cotidianos como bañarse, peinarse o vestirse. Es el momento ideal para iniciar las actividades de prevención secundaria, jerarquizando la educación en cuanto a lo que le sucedió, la dieta, el conocimiento de los FRC y su modificación, la educación en la forma de tomar los fármacos, los cuidados al regresar a su domicilio, qué actividades puede realizar y cuáles no debe realizar en su domicilio, y para educarlo en signos de alarma. Se inicia entre las 24 y 48 horas posteriores a un evento, en ausencia de síntomas, hasta el alta hospitalaria.

Esta fase debe incluir, si es posible, la visita de un integrante del equipo de rehabilitación: médico, enfermero, kinesiólogo, psicólogo y/o nutricionista. Una vez que el paciente es dado de alta, debe ser enviado a RHCV, en lo posible al lugar más cercano para enfatizar en la adherencia al tratamiento.

El manejo del paciente internado ha cambiado en las últimas décadas y la RHCV indicada desde la internación ha demostrado las siguientes ventajas: a) se disminuyen los efectos deletéreos tanto psicológicos como fisiológicos del reposo en cama; b) se aumenta la probabilidad de que el paciente se incorpore a los programas de rehabilitación cardíaca luego del alta, a programas de ejercicio físico, sea este supervisado o no; y c) se incentiva al paciente para asumir un estilo de vida activo y saludable20-25.

Desde lo fisiopatológico, el inicio precoz de la rehabilitación mejora la contractilidad miocárdica por estímulo de los canales de calcio, regula el sistema renina angiotensina aldosterona y actúa de manera beneficiosa sobre el proceso de fibrosis y la remodelación26. Por otro lado, se evita la ansiedad del paciente y su entorno personal por las demoras en los pases a sala general, recordando que se trata de pacientes con síndromes coronarios agudos, en quienes se debe evitar todo tipo de estrés emocional. El solo hecho de movilizarse dentro del ámbito del entorno hospitalario, adyacente al área cerrada, supervisado por un profesional con control sintomático y de sus signos vitales, le da confianza y seguridad para aceptar una externación directa y sin transiciones a su domicilio o lugar de residencia.

Los ejercicios fundamentalmente aeróbicos recomendados en esta fase son la caminata, que se puede realizar a partir de las cuarenta y ocho horas después de la resolución del evento agudo (generalmente esto coincide con el tercer día de hospitalización). Esta se realiza en un pasillo amplio y preferiblemente de poco tránsito. Las diferentes guías (tanto europeas como de la AHA) confirman este tipo de recomendaciones.

La reducción significativa en la permanencia hospitalaria favorece la eficiencia en la disponibilidad de camas de internación tanto en áreas cerradas como en la sala general, mejora la rotación y giro cama, reduce los gastos en recursos físicos y humanos, sin incremento, en nuestro caso, de costos de salud.

Por otro lado, la evaluación a través de las caminatas supervisadas permitió detectar casos en los que se debió revaluar su riesgo o ajustar el tratamiento.

Finalmente, la nula tasa de reinternaciones precoces posalta hospitalaria reafirma la seguridad de la estrategia, sumado a la satisfacción del paciente y su entorno personal, por una externación con mayor confianza.

Conclusión

Esta iniciativa protocolizada para externar en forma segura y eficaz, aplicando los conceptos de la fase intrahospitalaria de la rehabilitación cardiovascular, promueve tanto la movilización precoz como la evaluación de la capacidad funcional libre de síntomas previa a su externación. La repercusión de este proceso conlleva un mejor manejo de la disponibilidad de camas, dando mayor eficiencia con máxima seguridad.

Esta experiencia puede ser de utilidad para ser aplicada en centros similares con beneficios para todos los involucrados en este proceso: el paciente, con su satisfacción y seguridad, como la de su familia; el sistema de salud, con la rotación y giro cama que mejora la disponibilidad de estas tanto en unidades cerradas como en las salas de internación; el uso de recursos humanos y físicos; y la relación con las prestadoras de salud, sin incrementos en los costos de salud.

Limitaciones

Es importante recalcar las siguientes limitaciones visibles en nuestro análisis. En primer lugar no se trató de un estudio prospectivo, con la posibilidad de no contar con confundidores ocultos o no evaluados: por ejemplo el score de fragilidad, aunque como se mencionó, la edad no fue un criterio determinante de la externación o no mediante la Fase 1.

El carácter unicéntrico hace que nuestros resultados no sean extrapolables al universo del mundo real, limitación que se resolvería con una heterogeneidad de poblaciones de diferentes características clínicas y epidemiológicas, como características de los centros.

Al tratarse de un enfoque observacional y aun con los ajustes por scores de propensión, es inevitable no poder descartar los sesgos de selección; por ende, el modelo para realizar un futuro estudio debe ser randomizado.

Si bien se incluyeron más de 1500 pacientes en el análisis, la muestra tiene limitaciones en cuanto a su potencia. Respecto de este punto, remarcamos que los metaanálisis internacionales que incluyen numerosos estudios, llegan a un pool de hasta 2900 casos.

No se pudieron obtener datos sobre los costos salvados, por la accesibilidad limitada a esa información, sobre todo teniendo en cuenta la multiplicidad de prestadores. Tampoco se obtuvo la información sobre la calidad de vida o encuestas de satisfacción posalta entre ambas estrategias: con Fase 1 y la convencional en el período previo.

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Autores

Alejandro Serra Lynch
Residente de Cardiología.
Rodrigo Wirth
Residente de Cardiología.
Eugenia Amrein
Jefe de Residentes de Cardiología.
Victoria Creta
Residente de Cardiología.
Ana Pastorino
Residente de Cardiología.
Tomás Bertolino
Médico Staff, Servicio de Cardiología.
María Gambarte
Médico Staff, Servicio de Cardiología.
María Lagrenade
Licenciada en Kinesiología.
Graciana Ciambrone
Médico Staff, Servicio de Cardiología.
Claudio Higa
Jefe de Cardiología. Hospital Alemán, CABA, Rep. Argentina..

Autor correspondencia

Alejandro Serra Lynch
Residente de Cardiología.

Correo electrónico: ag.serralynch@gmail.com

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Una estrategia segura y eficaz para el alta directa desde la unidad coronaria en síndromes coronarios agudos mediante la aplicación de la Fase 1 de rehabilitación cardíaca.

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Revista del CONAREC, Volumen Año 2020 Num 153

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Titulo
Una estrategia segura y eficaz para el alta directa desde la unidad coronaria en síndromes coronarios agudos mediante la aplicación de la Fase 1 de rehabilitación cardíaca.

Autores
Alejandro Serra Lynch, Rodrigo Wirth, Eugenia Amrein, Victoria Creta, Ana Pastorino, Tomás Bertolino, María Gambarte, María Lagrenade, Graciana Ciambrone, Claudio Higa

Publicación
Revista del CONAREC

Editor
Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Fecha de publicación
2020-04-30

Registro de propiedad intelectual
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