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Revisión por expertos

La enfermedad de Chagas-Mazza: prevención en segmentos de alto riesgo, frente a intervenciones tardías, de las severas complicaciones cardiológicas. Nuevos rumbos y retos

Jorge E Mitelman, Luisa Giménez

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2020;(153): 0012-0017 


En la caracterización evolutiva de la enfermedad de Chagas-Mazza se ha ubicado a una amplia franja de pacientes crónicos afectados, sin evidencia de patología demostrable con los métodos diagnósticos actuales. Esto no permitiría considerarlos enfermos. Es importante destacar que las evidencias ponen de manifiesto que en este período se ha detectado precozmente disautonomía, mediante la prueba de esfuerzo graduada; presencia de anticuerpos contra receptores a neurotransmisores en un porcentaje significativo de pacientes; alteraciones de la variabilidad de la frecuencia cardíaca, dispersión del intervalo QT en el Holter; alteraciones de la microvasculatura (cámara Gamma), fibrosis (resonancia magnética) y muerte súbita. La posibilidad de impulsar tratamientos para la disfunción endotelial como para el secuestro de los anticuerpos por antirreceptores a neurotransmisores debería formar parte de una estrategia de prevención de daños más avanzados para la función cardíaca sobre tratamiento parasiticida (benznidazol) y se debería enfatizar más la percepción clínica de la evolución y buscar indicadores dinámicos de mejoría, principalmente en las afecciones de tipo cardiológico, aún más que los criterios parasitológicos. Estos últimos podrían resultar, aun cuando fueran exitosos, no suficientemente consistentes respecto de la evolución clínica. Es sabido que el parásito juega un papel causal en el desarrollo de la cardiopatía, pero la evidencia de que dicha medicación parasiticida prevendría la progresión continúa siendo un criterio frágil, y que debe encararse el tratamiento de las lesiones subclínicas endoteliales, microvasculares y disautonómicas con otras terapéuticas. La cura serológica no indica cura clínica, es fundamental el compromiso del equipo de salud para visualizar esta enfermedad y que las sociedades médicas influyan sobre aquellos que conducen la política e incorporen a la salud como una prioridad en todas sus acciones. Como señala la Organización Mundial de la Salud, Health in all politics (la salud en todas las políticas), las poblaciones vulnerables deben recibir atención adecuada (cobertura universal de salud), donde se haga participar en la solución a la familia y comunidad.


Palabras clave: enfermedadad de Chagas Mazza, período crónico sin patología demostrada, segmentos de alto riesgo, procedimientos estandarizados de diagnóstico y tratamiento.

In the evolutionary characterization of Chagas-Mazza disease, a wide range of affected chronic patients has been found, without evidence of demonstrable pathology by current diagnostic methods. Thus, they could not be considered sick. Importantly, evidence shows that dysautonomia has been detected early in this period; by means of the graded stress test, presence of antibodies against neurotransmitter receptors in a significant percentage of patients, alterations in heart rate variability, QT interval dispersion in Holter monitoring; alterations in microvasculature (Gamma Camera), fibrosis (Magnetic Resonance imaging), and presence of sudden cardiac death. The possibility of promoting treatments for endothelial dysfunction and for the sequestration of antibodies by anti-neurotransmitter receptors should be part of a more advanced damage prevention strategy for cardiac function over antiparasitic treatment (Benznidazole) and the clinical perception of evolution should be more emphasized and look for dynamic indicators of improvement, mainly in cardiological conditions, even more than parasitological criteria. The latter could be even if they were successful, not sufficiently consistent with respect to clinical evolution. It is known that the parasite plays a causal role in the development of heart disease, but evidence that said antiparasitic medication would prevent progression continues to be a fragile criterion, and that treatment of subclinical endothelial, microvascular and dysautonomic lesions must be addressed through other therapies. Serological cure does not indicate clinical cure; thus, the commitment of the health team is essential to visualize this disease and for medical societies to influence political leaders to incorporate health as a priority in all their actions. As the World Health Organization points out, "Health in all policies", vulnerable populations must receive adequate care (universal health coverage), where the family and community may be involved in the solution.


Keywords: Chagas Mazza disease, chronic period without proven pathology, high-risk segments, standardized diagnostic and treatment procedures.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido 2019-11-29 | Aceptado 2020-01-02 | Publicado 2020-04-30


Licencia Creative Commons
Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivar 4.0 Internacional.

Figura 1. Fisiopatología de la enfermedad de Chagas-Mazza.

Figura 2. Vías de contagio y clasificación clínica de la enfermedad (ref. 2 y 3).

Tabla 1. Evaluación diagnóstica, tratamiento y evaluación de las complicaciones.

Introducción

La enfermedad de Chagas Mazza es producida por un parásito llamado Trypanosoma cruzi (T. cruzi), que se transmite por insectos hematófagos entre diversos huéspedes (animales silvestres, domésticos y de hombre a hombre). La transmisión en el hombre, en la mayoría de los casos (en Argentina), se realiza por el Triatoma infestans (vinchuca) que se adapta a la vivienda rural.

Es una de las endemias más importante de América, asociada a la pobreza; se encuentra difundida en zonas rurales, pero el deseo de lograr progreso socioeconómico provoca migraciones internas y externas, trasladándola a grandes urbes latinoamericanas, de Estados Unidos, Europa, Japón y Australia.

De acuerdo a estimaciones recientes, afectaría a casi 6 millones de personas en 21 países latinoamericanos y causaría alrededor de 15.000 muertes anuales1.

Luego de la agresión parasitaria, la manifestación más seria es una forma inflamatoria de miocardiopatía dilatada que conduce a una amplia fibrosis cardíaca pudiendo provocar lesiones severas en el sistema de conducción (arritmias) y un deterioro progresivo de la función contráctil ventricular sistólica y diastólica, el cual favorece la aparición de fenómenos tromboembólicos en las zonas con motilidad alterada. Las publicaciones sobre defectos de perfusión coronaria en los infectados, sin ninguna otra manifestación de alteración funcional, o las evidencias con igual alcance de los trastornos de la dispersión del QT, las alteraciones en la variabilidad de la frecuencia cardíaca y la presencia de anticuerpos contra receptores muscarínicos (disautonomía), indicarían que se debe ser más incisivo y minucioso en el estudio de esta población. Los defectos de perfusión están asociados a disfunción endotelial (una vez establecida la lesión en la microcirculación, la isquemia produciría miocitólisis, reemplazando el tejido cardíaco por fibrosis)8-10. La importancia clínica de estos hallazgos radicaría en relacionarlos con los síntomas de angina, referidos por los pacientes, y en su contribución hacia el avance a la miocardiopatía en los que posean esta anormalidad en el período crónico sin patología demostrada11-15.

Después de la etapa aguda se establece el período crónico sin patología demostrada/indeterminado (Figura 1).

Período crónico sin patología

demostrada

Se puede definir como una etapa preclínica, subclínica o inaparente, donde los pacientes tienen serología positiva para Chagas, carecen de síntomas clínicos, su examen físico y estudios complementarios son normales (electrocardiograma [ECG], radiografía de tórax [Rx Tx]).

Antecedentes

Haber tenido contacto con el vector (ser nacido o haber residido en zona endémica, haber recibido transfusiones, poseer madre portadora de la enfermedad) (Figura 2).

Formas de presentación

Se conocen dos formas, una estable (inocua, inactiva, consolidada, sin cambios en el tiempo) y otra dinámica con lesiones subclínicas y daño miocárdico progresivo que constituyen segmentos de alto riesgo (descartadas otras concomitancias cardiovasculares).

Estas alteraciones subclínicas anticiparían la enfermedad o podrían deberse a ella misma. De ahí surge la importancia de realizar medicina preventiva antes que una medicina intervencionista, paliativa y de alto costo sanitario. Por las razones antedichas, actualmente es necesario e imprescindible completar los estudios con ergometríua, Holter y ecocardiograma Doppler.

Los individuos en riesgo, en esta etapa, si no se identifican precozmente, quedan expuestos a un diagnóstico tardío cuando ya están instauradas las complicaciones discapacitantes.

Eventos fisiopatológicos concurrentes y simultáneos activarían de forma aguda el desencadenamiento de la miocardiopatía. No sería un hecho aislado, ni epifenómenos, ni comorbilidades sino pródromos provocados por la confluencia de procesos dinámicos que ocasionarían la llamada tormenta perfecta de Sebastián Jünger17.

El control depende en gran medida de un diagnóstico precoz y adecuado, así como de la identificación y vigilancia de los factores de riesgo asociados.

La serología es una herramienta importante de diagnóstico y vigilancia epidemiológica.

La distinción entre infectados y enfermos es para algunos autores un eufemismo18.

El hallazgo de alteraciones endoteliales o disautonómicas permitiría identificar pacientes vulnerables a la aparición de miocardiopatía en un lapso variable en años, por lo que deberían ser incluidos en prevención secundaria a pesar de no presentar manifestaciones clínicas objetivables con la metodología actual.

Modalidad evolutiva

Ambos grupos, los considerados inactivos (miocardio estable) y los activos (miocardio inestable), pueden ser potenciales propagadores por diferentes vías de transmisión (transfusional, congénito, oral, trasplante, etc.)19.

Se consideran a los activos como “segmentos de alto riesgo” para desarrollar complicaciones cardiológicas. La muerte súbita está presente en un porcentaje no menor al 0,98%20.

Carlos Chagas manifestaba que la muerte súbita era el sello distintivo de la enfermedad21. Este período no representa indemnidad orgánica, es parte del proceso progresivo de la enfermedad. El 25 al 30% desarrollarían la miocardiopatía. Por ese motivo el control debe ser realizado anualmente.

Metodología de estudio

• Interrogatorio: antecedentes familiares y epidemiológicos (lugar de nacimiento, transfusiones, accidentes de laboratorio, etc.).

• Examen físico.

• Serología para Chagas (clase I, nivel de evidencia A). Las técnicas más utilizadas actualmente son: enzimoinmunoensayo (ELISA) positivo, hemaglutinación indirecta (HAI) positiva con títulos >1/32, inmunofluorescencia indirecta (IFI) positiva con títulos > 1/32, aglutinación de partículas (AP), PCR (reacción en cadena de la polimerasa). Esta es una herramienta que permite amplificar secuencias de ADN del parásito con alta especificidad y sensibilidad; aunque la técnica también tiene limitaciones en cuanto a costo, infraestructura necesaria (no se hace en todos los laboratorios) y sensibilidad en fase crónica de la enfermedad, tiene muchas ventajas especialmente en casos agudos, en Chagas congénito, en inmunodeficiencias y resulta satisfactoria en la evaluación y seguimiento del tratamiento.

• Estudios de laboratorio completos.

• Electrocardiograma de 12 derivaciones (clase I, nivel de evidencia A). Es un método sencillo, reproducible y sensible; es importante para el seguimiento epidemiológico y para el reconocimiento de alteraciones precoces.

• Telerradiografía de tórax (clase I, nivel de evidencia A). De rutina, permite reconocer si existe aumento de las cámaras, derrame pericárdico o alteraciones circulatorias pulmonares.

• Prueba de esfuerzo graduada (clase I, nivel de evidencia C)22. Los pacientes chagásicos asintomáticos presentan durante la ergometría una alta prevalencia de signos de disautonomía, como incompetencia cronotrópica y prolongación del intervalo QTc durante el esfuerzo e incluso arritmias. La prueba ergométrica graduada es un método de diagnóstico incruento, confiable, de elección para el estudio de esta patología en todas sus etapas, así como para determinar tareas laborales y actividad deportiva.

• Ecocardiograma bidimensional y Doppler (clase I, nivel de evidencia C)23. La ecocardiografía es uno de los métodos diagnósticos más útiles para el estudio de los pacientes (evaluación de la función ventricular, las anomalías de la contractilidad, la detección de aneurismas y la presencia de trombos). La importancia del Doppler radica en que, aun en pacientes asintomáticos y sin cardiopatía demostrada, el estudio de la función diastólica mediante el Doppler pulsado y tisular permite detectar alteraciones de la enfermedad en etapas precoces, siendo un importante marcador de gravedad que antecede a la disfunción sistólica. Mediante Doppler tisular se puede observar una afección precoz del ventrículo derecho en el período crónico sin patología demostrada.
La ecografía Doppler intracoronario permite el estudio de la microcirculación, valorando la función endotelial mediante el uso de acetilcolina24,25.El estudio de ecoestrés puede ser de ayuda si el paciente presenta una respuesta anormal a la estimulación inotrópica y cronotrópica a la dobutamina, que es atenuada en los pacientes asintomáticos, y bifásica en la fase miocárdica26,27.
Dentro de los métodos actuales, el Doppler tisular resultó ser un gran avance para el estudio del compromiso cardíaco de la enfermedad de Chagas en la etapa asintomática y recientemente se han incorporado las técnicas de strain, strain rate y la ecocardiografia tridimensional.

Holter de 24 horas (clase I, nivel de evidencia C): importante para detectar arritmias, factores moduladores que pueden ocasionar arritmias, cambios en el segmento ST-T, en el intervalo QT y en la variabilidad de la frecuencia cardíaca.

Análisis de la variabilidad de la frecuencia (VFC) (clase I, nivel de evidencia C).

Potenciales ventriculares tardíos (PVT).

Dispersión QT28-30.

Presurometría (monitoreo ambulatorio de 24 horas), para constatar el estado non dipper así como la presencia del índice ambulatorio de rigidez arterial aumentado y de alteraciones de la biorritmicidad cardíaca (clase IIa, nivel de evidencia B). La alteración de la variabilidad de la frecuencia cardíaca y del comportamiento nocturno de la presión arterial en los sujetos con Chagas, al igual que la hipotensión ortostática, ha sido vinculada a disfunción autonómica.

La rigidez arterial ambulatoria es considerada un índice mayor de daño tisular y un marcador pronóstico de eventos cardiovasculares en varias patologías y está también sujeta a acciones del sistema simpático y parasimpático. El incremento de la actividad del sistema simpático se asocia con la constricción muscular lisa y el incremento de la resistencia periférica31.

Estudios del aparato digestivo (tránsito esofágico, seriada gastroduodenal, ecografía de vesícula y vías biliares).

En el caso de no evidenciarse lesiones estructurales deben realizarse controles cada 12 meses.

Tratamiento parasiticida

La droga disponible hoy es el beznidazol dosis 5 mg/kg/día con duración prolongada. En el momento actual se propone incluir a la mujer en edad fertil para evitar el Chagas congénito. Se debe contraindicar el embarazo durante el tratamiento previa explicación adecuada, especializada, sobre métodos de contracepción, así como controles obligatorios durante su transcurso. El rol de la terapia antitripanocítica en pacientes con miocardiopatía chagásica establecida no está probado. El estudio BENEFIT (Randomized Trial of Benznidazole for Chronic Chagas Cardiomyopathy) evidenció que el tratamiento con benznidazol en pacientes con miocardiopatia chagásica establecida redujo significativamente la carga parasitaria, pero no los eventos clínicos a 5 años32.

Recientemente nuestro grupo de investigación estableció un score integrado de riesgo para desarrollar complicaciones en pacientes crónicos sin patología demostrada (Mitelman-Giménez)33.

El diagnóstico del período crónico sin patología demostrada está basado en tres parámetros fundamentales: 1) antecedentes epidemiológicos (haber nacido o vivido en zona endémica), 2) laboratorio (reacciones de laboratorio específicas) y 3) clínica.

El uso de otras herramientas diagnósticas revelaría hallazgos anormales en aproximadamente 20 a 30% de los pacientes asintomáticos con (ECG) normal. Esta tasa de anormalidades, de magnitud similar a la de los pacientes que desarrollan enfermedad clínica, representa un desafío en el valor de la clasificación convencional34.

Con el abordaje de la enfermedad mediante pruebas diagnósticas lo suficientemente validadas y de acuerdo a la asociación entre ellas se determina hacer un seguimiento de los pacientes más comprometidos y utilizar distintas terapéuticas según el daño encontrado.

Es importante señalar que se pueden utilizar otros estudios para detectar lesiones subclínicas que tengan la misma clase de recomendación y el mismo nivel de evidencia que se utilizó en este score (Tabla 1).

Conclusiones

En pacientes afectados por enfermedad de Chagas la prevención del desarrollo y progresión de la cardiopatía junto con la reducción del riesgo cardiovascular deberían transitar por un abordaje activo, preventivo y actualizado para el control de todos los factores que influirían en el desencadenamiento de procesos de daño cardíaco, cuyas necesidades clínicas aún no se han resuelto, porque no se ha intentado, según nuestra opinión, encontrar un tratamiento multifactorial integral, ni se pesquisa anticipadamente.

Con los criterios diagnósticos actuales, la enfermedad, puede pasar desapercibida durante mucho tiempo hasta que se la reconozca. Se insiste en seguir utilizando instrumentos y tratamientos diseñados para otra época basados en que no existirían trabajos multicéntricos, y por lo tanto, no habría evidencia para utilizar métodos avalados para detectar la inestabilidad que subyace debajo de la superficie. Se establece una fotografía incompleta de la realidad que conduce al estancamiento de la solución médica de esta nosología, donde se continúa con un modelo prestacional episódico, subóptimo, siendo imprescindible abrir las puertas a nuevas miradas de exploración y fármacos del siglo XXI. Se escribe mucho, se proponen las mismas acciones que no demostraron tampoco ser efectivas y se mantiene el poco interés médico en conocer la realidad de esta patología. Se argumenta sobre las características de las poblaciones en contexto de exclusión social, y sobre el abandono del Estado para dar soluciones cuando en realidad hay culpas compartidas al no resolver la inercia diagnóstico-terapéutica de esta patología. El acceso al diagnóstico se ve bloqueado por no solicitarse los estudios adecuados o no poseer tanto la infraestructura como los fondos para afrontar los costos; las consecuencias son gastos excesivos, que podrían ser evitados ante un enfoque más integral de la medicina, así como no poder identificar individuos con riesgo de desarrollar miocardiopatía.

Es importante desarrollar e implementar procedimientos estandarizados de diagnóstico y tratamiento que faciliten la detección de los enfermos y se pesquise a los de alto riesgo. Estos deberían ingresar en prevención secundaria para evitar la cardiopatía y en prevención terciaria para impedir su progresión; debemos resaltar que los infectados considerados “sanos o normales”, en tanto inexpresivos sintomática y signológicamente hasta donde se los estudiaba, muestran que la situación no es todo lo silenciosa que se enunciaba. Es creciente el número de publicaciones que dan cuenta de diferentes anormalidades incipientes en el funcionamiento miocárdico y su irrigación. En principio esto desde ya evidencia la necesidad de amplificar la búsqueda de signos precoces.

La posibilidad de impulsar tratamientos para la disfunción endotelial como para el secuestro de los anticuerpos antirreceptores a neurotransmisores debería formar parte de una estrategia de prevención de daños más avanzados para la funcionalidad cardíaca.

En concreto, esto se está practicando para la miocardiopatía idiopática dilatada.

Los mecanismos fisiopatológicos que desencadenan la progresión de la enfermedad luego de la agresión parasitaria podrían utilizarse en el futuro para guiar la terapéutica de estos pacientes hacia el uso de betabloqueantes para la modulación del tono vasomotor coronario, de los IECA para inhibir el efecto vasoconstrictor de la angiotensina, previniendo la proliferación miointimal que ocurre en respuesta a la lesión del endotelio y los bloqueantes cálcicos para prevenir la hipoxia tisular por sus efectos vasodilatadores y antiplaquetarios.

Las estatinas son antiinflamatorias e inmunomoduladoras pudiendo actuar sobre los mecanismos fisiopatológicos desencadenados por la acción del T. cruzi y retrotraerlos34-38.

Discusión: temas pendientes por

limitación de estrategias de control

y atención médica

No existe un sistema de vigilancia que detecte la reinfestación de las viviendas39.

Existe escasez de fuentes confiables para recolección de información sobre los datos existentes. La población en riesgo se define a partir de la presencia de vectores domiciliarios y la infectada a partir de encuestas parciales de seroprevalencias en áreas restringidas y hechas según diferentes métodos, criterios, planeos de muestreos realizadas en diferentes momentos. En resumen, estos son datos imprecisos. Más imprecisos son los datos a tener en cuenta de morbilidad y mortalidad. El número de cardiopatía chagásica crónica se estima sobre bases irreales: número de infectados a partir de un supuesto porcentual extremadamente variable de casos que se esperan desarrollen este tipo de manifestación clinica34.

Se debería promover la utilización de pruebas de diagnóstico en los puntos de atención (point-of-care testing - POCT), que se definen como la práctica de realizar estudios al lado de o cerca del paciente, bajo la premisa de que los resultados de las pruebas estarán disponibles de inmediato o dentro de un período de tiempo muy breve (usualmente minutos), con el objetivo de proveer información útil al personal de salud en la toma de decisiones referentes al diagnóstico y tratamiento. Como reflexión final dejamos los tópicos que nos parecen necesarios para los nuevos modelos de atención, integrales y continuos en esta entidad:

- Orientación a la familia y comunidad, empoderando a ambas para lograr equidad en salud, conectar y coordinar las acciones, con uso racional y eficiente de la tecnología y las distintas innovaciones diagnósticas.

- Se debe asegurar, a los grupos en exclusión social, iguales oportunidades para recibir cobertura integral, políticas de información, educación y capacitación.

- Manejo en cuanto a la toma de decisiones en el período crónico sin patología demostrada.

- Desarollar proyectos multicéntricos de investigación; promover la integración de la investigación con la docencia.

- Crear redes de atención multidisciplinarias, donde se promocione la salud, se prevenga la misma y se haga participacar a los afectados, su familia y su comunidad. Nuevos modelos de atención. Utilización de nuevos protocolos de registros.

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Autores

Jorge E Mitelman
Médico especialista en Cardiología, Fundación Barceló. CABA. Rep. Argentina..
Luisa Giménez
Médico especialista en Cardiología, Fundación Barceló. CABA. Rep. Argentina..

Autor correspondencia

Jorge E Mitelman
Médico especialista en Cardiología, Fundación Barceló. CABA. Rep. Argentina..

Correo electrónico: jorgemitelman@yahoo.com.ar

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Titulo
La enfermedad de Chagas-Mazza: prevención en segmentos de alto riesgo, frente a intervenciones tardías, de las severas complicaciones cardiológicas. Nuevos rumbos y retos

Autores
Jorge E Mitelman, Luisa Giménez

Publicación
Revista del CONAREC

Editor
Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Fecha de publicación
2020-04-30

Registro de propiedad intelectual
© Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

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