Figura 1. Tomografía computarizada de cerebro sin contraste.

Figura 2. Ecocardiograma bidimensional, vista de 4 cámaras. AD: aurícula derecha. VD: ventrículo ...

Figura 3. Resonancia magnética cardíaca.

Figura 4. Ecocardiograma transesofágico que evidencia masa auricular izquierda.

Figura 5. Corte histopatológico, vista macroscópica, de tumor cardíaco.

Introducción

En el estudio de los pacientes que sufren tromboembolismo múltiple, uno de los mecanismos de origen a considerar son los tumores cardíacos primarios. Entre ellos se destaca el mixoma auricular como el de mayor incidencia. Si bien se trata de un tumor benigno, su alto potencial embolígeno tanto hacia el sistema nervioso central como a otros territorios hacen necesaria una pronta resolución quirúrgica. Se describe que la producción de émbolos está dada por la fragmentación de la masa tumoral, trombosis asociada a una masa intraauricular que provoca turbulencias y estasis venosa, o a la combinación entre todos estos factores1.

Originalmente los mixomas cardíacos (MC) se diagnosticaban post mórtem en las autopsias. Con el progreso acelerado de los métodos por imágenes se ha incrementado la frecuencia de su identificación en pacientes con o sin eventos tromboembólicos. El cuadro clínico de presentación varía ampliamente de acuerdo con el tamaño y la localización tumoral. En Latinoamérica son escasas las publicaciones acerca de los resultados de la resección quirúrgica de MC y del pronóstico a largo plazo que presentan los pacientes portadores de esta patología2.

A continuación, presentamos el caso de un paciente masculino de 61 años que consulta en la guardia de nuestra institución por clínica neurológica compatible con accidente cerebrovascular isquémico, posteriormente durante la internación se identificaron lesiones isquémicas a nivel de bazo y quiasma óptico, limitando su campo visual. Se realizaron estudios complementarios en el que se evidenció una masa adherida al septum interauricular izquierdo como probable causa del cuadro clínico.

Presentación del caso

Paciente masculino de 61 años con hipertensión arterial, diabetes mellitus no insulino requiriente, extabaquista, dislipémico y sedentario; con antecedente de infarto agudo de miocardio (IAM) en el 2015 con angioplastia con stent convencional a la arteria descendente anterior, sin otras lesiones significativas y episodios sincopales desde el 2007. Otros antecedentes: gota diagnosticada en el 2015.

Acude al servicio de urgencias de nuestra institución por cuadro de deterioro del sensorio acompañado de afasia mixta, disartria y paresia facio-braquio-crural derecha. Al examen físico se encontraba vigil, orientado temporoespacialmente; bradipsíquico, con hemiparesia e hipoestesia braquio-crural derecha moderada, normotenso, primer ruido y segundo ruido regular en 4 focos, silencios libres, buena perfusión periférica, pulsos distales conservados, buena mecánica ventilatoria, buena entrada de aire bilateral, sin ruidos agregados, sin edemas de miembros inferiores, asintomático para angor y disnea, sin signos de insuficiencia cardíaca aguda.

Como exámenes complementarios se realizaron: laboratorio con resultados dentro de parámetros normales; radiografía de tórax y electrocardiograma sin alteraciones; ecografía Doppler de vasos de cuello que informó arteria carótida común izquierda con obstrucción a nivel del bulbo carotídeo menor del 30%; Ecografía Doppler venoso de miembros inferiores sin signos de trombosis venosa profunda.

La tomografía de encéfalo sin contraste evidenció áreas hipodensas con efecto de masa en el sector cortico-subcortical en la región occipital izquierda atribuible a lesión isquémica en territorio de la arteria cerebral posterior ipsilateral (Figura 1).

La resonancia magnética de cerebro con contraste endovenoso presentó lesión córtico-subcortical en región occípito-temporal infracalcarina paramediana izquierda y tálamo-capsular izquierda indicando evento isquémico subagudo-crónico. Además, lesiones focales puntiformes córtico-subcortical bioccipital y fronto-parietal derecha, que podría corresponder a secuelas de micro sangrado. La angiorresonancia de cerebro y de vasos de cuello no mostraron hallazgos patológicos.

Durante la internación se realizó un rastreo tomográfico en busca de sitios de embolia sistémica, evidenciándose a nivel abdominal imágenes hipodensas compatibles con lesiones esplénicas sugestivas de isquemia.

Se realizó ecocardiograma que detectó masa de aspecto homogéneo de 20 x 30 mm en valva anterior mitral acompañando el movimiento de la misma, protruyendo hacia aurícula izquierda (AI). En cuanto a diámetros de cavidades, motilidad y función del ventrículo izquierdo (VI) no se encontraron alteraciones (Figura 2). En base a lo encontrado se solicitó una resonancia magnética cardíaca y ecocardiograma transesofágico (ETE) para mejor caracterización del hallazgo; la primera mostró en AI una masa de 22×24×45 mm adherida al tabique interauricular en su cara izquierda inferior, con implantación tipo pediculada, debajo de la fosa oval, heterogénea, de bordes poco definidos, forma irregular, ovoidea y deformable a lo largo del ciclo cardíaco, móvil y probable consistencia blando-gelatinosa, que protruye en el VI en diástole ventricular pero no obstruye el drenaje de venas pulmonares (Figura 3). El ETE mostró una gran masa mamelonada, móvil, avascular, adherida a la porción posterior del septum interauricular dentro de la AI que protruía en diástole al VI, AI dilatada, orejuela izquierda libre de trombos, válvula mitral, pulmonar y tricuspídea normales. Función del VI conservada (Figura 4).

A partir de resultados y ante la franca sospecha de embolia secundaria, se decide anticoagulación y posterior resección quirúrgica.

Se realizó la extracción del tumor en otra institución. El resultado de la anatomía patológica reportó estroma mixoide con células estrelladas, abundantes macrófagos con hemosiderina, áreas de hemorragia y vasos sanguíneos, algunos con halo claro periférico; con lo que se confirmó el diagnóstico de mixoma cardíaco (Figura 5). Luego de dicho procedimiento fue dado de alta con antiagregación plaquetaria.

Discusión

Los tumores cardíacos primarios son muy poco frecuentes; con una incidencia a nivel mundial en las autopsias de entre el 0,001 al 0,3%, y en hallazgos ecocardiográficos el 0,14%. De estos, el mixoma representa entre el 50% y el 85%; muestra localizaciones variadas y predominancia femenina con un ratio de entre 3:1 y 5:4.

Dentro de la Argentina no se encuentran estadísticas actualizadas sobre la incidencia de mixomas. Un estudio realizado entre los años 1992 a 1999 en la Fundación Favaloro reportó una incidencia de 0,21%3,4.

Clásicamente la presentación clínica del MC comprende una tríada constituida por manifestaciones secundarias a obstrucción del tracto de salida de la cavidad donde se localicen (67%), fenómenos tromboembólicos por desprendimiento de tejido tumoral (29%) y síntomas constitucionales (29%), que pueden o no estar presentes en el cuadro de presentación. Así mismo puede presentarse como hallazgo incidental en pacientes asintomático5-8.

Está descrito como “el gran simulador” por su capacidad de mimetizar otras enfermedades cardiovasculares y presentar manifestaciones sistémicas que pueden complejizar su diagnóstico e incluso causar muerte súbita; o debutar con arritmias cardíacas producto del compromiso del sistema de conducción9-12. En el presente caso, el paciente cursó con accidente cerebrovascular múltiple y embolia periférica tanto a bazo como a quiasma óptico, encontrándose masa intraauricular como agente etiológico.

Conclusiones

El mixoma cardíaco comprende una compleja entidad de la patología cardiovascular que puede presentar dificultades diagnósticas dado su rango de manifestaciones intra- y extracardíacas.

Se requiere tanto un minucioso y detallado proceso de anamnesis y examen físico, como una alta sospecha diagnóstica para optimizar los tiempos de diagnóstico y tratamiento, a fin de prevenir complicaciones a corto y largo plazo. Esta entidad requiere mayor investigación a futuro, sobre sus mecanismos fisiopatológicos, etiología y la dinámica de evaluación, diagnóstico y tratamiento.

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Mixoma auricular izquierdo en un paciente con embolia multiorgánica

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