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Caso Clínico

Síndrome de Austrian. A propósito de un caso

Leila Miserque, Lorena Gil, Leonardo García Iturralde, Enzo R Catena

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2019;(148): 0043-0045 


Se comunica el caso de un paciente de nuestra institución quien presentó un cuadro de endocarditis por Streptococcus pneumoniae. Durante su valoración se constató además meningitis y neumonía causada por el mismo germen, tríada descrita por Robert Austrian. El síndrome generalmente afecta a la válvula aórtica y actualmente se considera una rareza clínica.


Palabras clave: síndrome, endocarditis, meningitis,neumonía.

We present the case of a patient from our institution who presented a case of endocarditis due to Streptococcus pneumoniae. During his evaluation, meningitis and pneumonia were also found, caused by the same germ, a triad described by Robert Austrian. The syndrome usually affects the aortic valve and is currently considered clinically rare.


Keywords: syndrome, endocarditis, meningitis, pneumonia.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido 2018-12-22 | Aceptado 2019-02-06 | Publicado 2019-04-30


Licencia Creative Commons
Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivar 4.0 Internacional.

Figura 1. Tomografía de tórax que evidencia imágenes bilaterales en vidrio esmerilado, con opacif...

Figura 2. Ecocardiograma Doppler transesofágico donde se puede observar válvula aórtica ampliamen...

Figura 3. Válvula aórtica. CD: valva coronariana derecha. CI: valva coronariana izquierda. NC: val...

Introducción

La asociación entre neumonía, meningitis y endocarditis no es un descubrimiento moderno. La primera descripción se remonta a 1862, cuando Herchl la constató en la necropsia de 5 pacientes1,2. La siguiente descripción de esta tríada fue en 1881, año del descubrimiento del neumococo; fue realizada por Osler, quien escribió "meningitis es una complicación muy rara de la neumonía y puede ocurrir separada de la endocarditis, pero en caso de infección pulmonar […] el desarrollo de fiebre con síntomas cerebrales debería sugerir la posibilidad de compromiso endocárdico con infección meníngea secundaria."3.

Si bien la asociación fue descripta previamente, no fue hasta 1886 y gracias al trabajo de Netter que se comenzó a dilucidar la fisiopatología4. En ese año revisó 82 casos de endocarditis asociados a neumonía, mostrando la similitud del microorganismo (S. pneumoniae) rescatado en las vegetaciones endocárdicas con los obtenidos de muestras pulmonares, dado que llamaba la atención la alta incidencia de meningitis en los pacientes con infección endocárdica. Además, también describió la predilección por la afectación de la válvula aórtica y la relativa alta frecuencia de afectación de válvulas del lado derecho.

En el año 1904, Preble continuó estudiando la endocarditis neumocócica, añadiendo 50 casos a los estudiados previamente por Netter y enfatizando los aspectos clínicos de las mismas5. En sus estudios encontró que esta infección se daba principalmente en sujetos añosos y presentando infección meníngea 35 de los 50 casos.

No fue hasta el año 1957 cuando Robert Austrian, en un estudio de 8 casos, pudo describir la evolución natural del síndrome que lleva su nombre1. De sus observaciones se desprende que si bien la presentación de la tríada no es común, se daba en un 20% de los pacientes con meningitis neumocócica. Además, la presencia de endocarditis causada por este germen podía ser anticipada en un 25-33% de los pacientes hospitalizados por meningitis por S. pneumoniae. Con respecto a la evolución natural, describió que, a pesar del tratamiento antibiótico, el pronóstico de la patología era grave, llevando a la muerte por insuficiencia cardíaca secundaria a la ruptura de la válvula aórtica.

Actualmente el S. pneumoniae es el agente etiológico de menos del 3% de las endocarditis, principalmente gracias al desarrollo y uso de la penicilina, nuevos antibióticos y vacunas. A pesar de ello, la tasa de mortalidad permanece elevada y la incidencia de resistencia neumocócica aumentó en todo el mundo en los últimos años5,4.

La evolución de este síndrome es a menudo severa y altamente agresiva, con complicaciones como la rotura y punción de las cúspides aórticas y posterior insuficiencia cardíaca, abscesos miocárdicos, artritis séptica y glomerulonefritis3.

El caso a desarrollar tiene una incidencia muy baja pero alta tasa de mortalidad, incluso cuando se administra tratamiento rápido y apropiado.

Caso clínico

Paciente masculino de 52 años de edad, con antecedente de hipertensión arterial adecuadamente tratada y controlada. Sin antecedentes de enfermedad cardiovascular, fue ingresado en la sala de emergencia por cuadro clínico de desorientación y deterioro de la conciencia.

El examen físico al ingreso mostró hipotensión arterial (80/30 mmHg), taquicardia (105 lpm) junto con taquipnea (20 rpm). Se constató además fiebre (39,8 °C). El examen neurológico al ingreso presentaba bradipsiquia, desorientación en tiempo, espacio y persona, signo de Kernig positivo, escala de coma de Glasgow 14/15 (O 4, V4, M 6), regular perfusión periférica, sin otros hallazgos positivos al ingreso. Se realizó laboratorio que informó anemia, leucocitosis con desviación hacia la izquierda y acidosis metabólica con alcalosis respiratoria.

Se interpretó el cuadro clínico de ingreso como shock séptico, de probable foco meníngeo, se decidió su internación en unidad de terapia intensiva donde se realizó expansión con cristaloides y vasopresores según protocolos del servicio, y se inició tratamiento antibiótico empírico con ceftriaxona y vancomicina; se tomaron muestras para hemocultivos, urocultivo y cultivos de líquido cefalorraquídeo (LCR), con desarrollo de S. pneumoniae en sangre, LCR y prueba de látex positiva de antígeno de neumococo.

Durante la internación se realizó tomografía de tórax (Figura 1) que mostró imágenes bilaterales en vidrio esmerilado, con opacificación reticular y nodular asociado a derrame pleural laminar bilateral. Hallazgos compatibles con neumonía bilateral.

Evolucionó con insuficiencia cardíaca a predominio izquierdo por lo que se le realizó ecocardiograma Doppler transesofágico (Figura 2) donde se pudo observar válvula aórtica ampliamente desestructurada con múltiples masas asociadas y reflujo severo, asociado a un absceso en la raíz aórtica con expansión discreta del seno coronario izquierdo, válvula mitral degenerativa y levemente deteriorada.

El paciente deterioró su estado hemodinámico requiriendo apoyo con fármacos inotrópicos y asistencia respiratoria mecánica. Se colocó un catéter Swan Ganz para optimizar terapia constatándose patrón de shock mixto (distributivo-cardiogénico).

En vista del deterioro hemodinámico y el hallazgo de insuficiencia valvular aórtica severa, se decidió resolución quirúrgica de emergencia, por lo que se implantó un homoinjerto aórtico criopreservado Nº 23 (Figura 3). Como complicaciones presentó taponamiento cardíaco que requirió nueva intervención quirúrgica con colocación de drenajes mediastinal y pleural bilateral. El paciente evolucionó favorablemente, con posterior alta hospitalaria.

Discusión

El neumococo (S. pneumoniae) era uno de los gérmenes causantes de endocarditis infecciosa más frecuentes en la era preantibiótica (alrededor de un 15-20% del total de casos). En la actualidad es una patología rara, que causa menos del 3% de los casos de endocarditis, aunque su mortalidad sigue siendo muy elevada. La serie de Gransden6 representa el registro más grande de patologías por este germen, con 325 casos de bacteriemias por neumococo. En esta serie se pudo comprobar la predilección por la afección valvular del lado izquierdo, con la válvula aórtica como la más frecuentemente afectada (p. ej., el caso de nuestro paciente). Se puede dar en válvulas previamente enfermas así como en sanas, y la afectación de las válvulas protésicas es excepcional.

Desde el punto de vista epidemiológico, tal como lo describió Preble en 1904, esta enfermedad es más frecuente en individuos añosos. Gransden en su registro pudo relacionar además a las enfermedades crónicas debilitantes, siendo el alcoholismo y la asplenia los principales factores predisponentes5. Nuestro paciente presentaba esos factores.

Habitualmente la fuente de la bacteriemia está dada por una neumonía o una sinusitis. La ausencia de vegetaciones valvulares es frecuente y llega al 50%. Esto ocurre más frecuentemente en los pacientes de mayor edad, por lo que es crucial el papel de la ecocardiografía transesofágica.

Dado el curso agresivo de la enfermedad y la alta incidencia de complicaciones por destrucción local a nivel valvular y perivalvular, el tratamiento quirúrgico es requerido en la mayoría de los pacientes, al igual que en nuestro caso. En la serie de Finley de 9 pacientes, todos requirieron cirugía en algún momento de la evolución7.

Conclusión

La endocarditis neumocócica, a pesar de su baja incidencia y de los tratamientos actuales, sigue presentando una mortalidad global aproximada del 65%, sin que se haya demostrado un descenso significativo de estas cifras en los últimos años. Es probable que una indicación precoz de cirugía contribuya a mejorar el pronóstico de esta enfermedad.

  1. Austrian R. Pneumococcal endocarditis, meningitis and rupture of the aortic valve. AMA Arch Intern Med 1957;99(4):539-44.

  2. Osler W. Infectious (So-Called Ulcerative) Endocarditis. Arch Med 1881;5:44.

  3. Preble HB. Pneumococcic Endocarditis. Am J Med Sci 1904;128:782.

  4. Campbell GD Jr, Silberman R. Drug-resistant Streptococcus pneumoniae. Clin Infect Dis 1998;26(5):1188-95.

  5. Aguado JM, Casillas A, Lizasoaín M, Lumbreras C, Peña C, Martín-Durán R, et al. Endocarditis due to penicillin-sensitive and -resistant pneumococci: the current perspectives on the disease. Med Clin (Barc) 1993;100(9):325-8.

  6. Gransden WR, Eykyn SJ, Phillips I. Pneumococcal bacteraemia: 325 episodes dignosed at St. Thomas’s Hospital. Br Med J (Clin Res Ed) 1985;290(6467):505-8.

  7. Finley JC, Davidson M, Parkinson AJ, Sullivan RW. Pneumococcal endocarditis in Alaska natives. A population-based experience, 1978 through 1990. Arch Intern Med 1992;152(8):1641-5.

Autores

Leila Miserque
Residente de Cardiologia.
Lorena Gil
Residente de Cardiologia.
Leonardo García Iturralde
Residente de Cardiologia.
Enzo R Catena
Jefe de Residentes de Cardiología. Sanatorio Sagrado Corazón, CABA.

Autor correspondencia

Leila Miserque
Residente de Cardiologia.

Correo electrónico: lorena.n.gil@gmail.com

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Revista del CONAREC, Volumen Año 2019 Num 148

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Revista del CONAREC
Número 148 | Volumen 34 | Año 2019

Titulo
Síndrome de Austrian. A propósito de un caso

Autores
Leila Miserque, Lorena Gil, Leonardo García Iturralde, Enzo R Catena

Publicación
Revista del CONAREC

Editor
Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Fecha de publicación
2019-04-30

Registro de propiedad intelectual
© Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

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