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Artículo Original

Miocardiopatía hipertrófica: correlación entre hallazgos por resonancia magnética cardíaca, ecocardiograma Doppler y eventos cardiovasculares

Cintia B Sánchez, Guillermo E Allende, Melina Maná, Pablo E Sarmiento, Fernando Daghero

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2019;(148): 0035-0039 


Introducción. La miocardiopatía hipertrófica (MCH) se define como el aumento del espesor miocárdico que ocurre en ausencia de una causa externa que la produzca. La muerte súbita es la causa más frecuente de mortalidad en pacientes jóvenes con MCH y el único método para prevenirlo es el implante de un cardiodesfibrilador, que conlleva una morbimortalidad propia.
Objetivo. Registrar los hallazgos de la miocardiopatía hipertrófica en resonancia magnética y del strain con ecocardiografía y analizar su relación con la incidencia de eventos adversos cardiovasculares asociados a esta patología.
Materiales y Métodos. Estudio observacional y prospectivo, que incluyó pacientes con diagnóstico de MCH reclutados entre los años 2013 y 2017. En todos los casos se procedió con valoración de strain mediante ecocardiograma, su correlación con hallazgos en resonancia magnética, y posteriormente se estudió su asociación con eventos cardiovasculares.
Resultados. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo se encontraba preservada en todos los pacientes, el 57% de ellos presentó alteraciones en el strain. Se encontró relación entre strain alterado y los eventos cardiovasculares, pero no así con realce tardío ni tampoco asociando dichos métodos.
Conclusión. El strain ecocardiográfico alterado presenta una sensibilidad del 59% y una especificidad del 44% para detectar fibrosis.


Palabras clave: miocardiopatía hipertrófica, resonancia magnética, ecocardiografía.

Introduction. Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is defined as an increase in myocardial thickness that occurs in the absence of an external cause that produces it. Sudden death is the most frequent cause of mortality in young patients with HCM and the only method to prevent it is the implantation of an implantable cardioverter defibrillator that entails a morbidity and mortality of its own.
Objective. To record the findings of hypertrophic cardiomyopathy in magnetic resonance and strain with echocardiography and analyze its relationship with the incidence of adverse cardiovascular events associated with this pathology.
Methods. Observational and prospective study was carried out, including patients with a diagnosis of HCM recruited between 2013 and 2017. In all cases, we proceeded with assessment of strain by echocardiogram, its correlation with magnetic resonance imaging findings, and subsequently its association with cardiovascular events.
Results. The ejection fraction of the left ventricle was preserved in all patients; 57% of them presented alterations in the strain echo. A relationship between altered strain echo and cardiovascular events was found; but not so with late enhancement or associating these methods.
Conclusion. The altered echocardiographic strain presents a sensitivity of 59% and a specificity of 44% to detect fibrosis.


Keywords: hypertrophic cardiomyopathy, magnetic resonance, echocardiography.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido 2018-12-17 | Aceptado 2019-02-19 | Publicado 2019-04-30


Licencia Creative Commons
Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivar 4.0 Internacional.

Tabla 1. Criterios diagnósticos de MCH.

Tabla 2. Características de la población estudiada.

Tabla 3. Factores vinculados a la incidencia de eventos cardiovasculares.

Tabla 4. Relación entre strain y realce tardío con gadolinio en pacientes con y sin eventos.

Figura 1. Sensibilidad y especificidad del strain. COR: curva ROC. Tomado de Spirito P, Maron BJ. Pa...

Introducción

La miocardiopatía hipertrófica (MCH) se define como el aumento del espesor miocárdico que ocurre en ausencia de una causa que la produzca (por ejemplo, estenosis aórtica o hipertensión arterial sistémica)1. La prevalencia de la MCH en la población general es de 0,2% (1 de cada 500 adultos). Estos datos fueron obtenidos de estudios ecocardiográficos en diferentes etnias alrededor del mundo2-6. Sin embargo, con la llegada de nuevos métodos diagnósticos (como las pruebas genéticas o la resonancia magnética cardíaca [RMC]) se ha incrementado el reconocimiento de esta entidad7,8. Por este motivo, la prevalencia de MCH en la población general se estima que se acerca a 1 de cada 200 adultos (0.5%)9.

Desde el punto de vista clínico y según el comportamiento hemodinámico, puede clasificarse la MCH en:

• Obstructiva (70%): puede ser subaórtica (más común) y medioventricular. La primera se debe al movimiento anterior sistólico (MAS) de la válvula mitral, mientras que la segunda reconoce su origen en una inserción anómala del músculo papilar anterior o en hipertrofia excesiva medioventricular10-12.

• No obstructiva: la obstrucción no se encuentra en reposo o mediante ejercicio11.

La evolución clínica de los pacientes con MCH es altamente variable. Es usualmente benigna en cuanto a la supervivencia13, aunque la incidencia de eventos adversos como la muerte súbita (MS) es más común que en la población general, y esta es la causa más frecuente de mortalidad en pacientes jóvenes con MCH14. El riesgo absoluto de que se presente este evento es bajo y el único método para prevenirlo es el implante de un cardiodesfibrilador (CDI)15 que conlleva una morbimortalidad a corto y largo plazo propias16,17. Por lo expuesto, es muy importante la correcta evaluación de dichos pacientes para determinar quiénes reúnen las condiciones para la colocación de este tipo de dispositivo.

La estratificación del riesgo aún es imprecisa y el valor predictivo positivo de los marcadores de riesgo conocidos es bajo18. Dadas las limitaciones de los algoritmos actuales se necesitan nuevos métodos. Los scores de riesgo en MCH incluyen la presencia de antecedentes familiares, síncope, respuesta anormal ante el esfuerzo y la taquicardia ventricular no sostenida (TVNS) objetivada por holter como uno de los elementos más importantes19,20.

La presencia de fibrosis intramiocárdica mediante la detección de realce tardío se asocia con anomalías en la motilidad parietal21. La presencia de realce tardío se encuentra en los estadios avanzados de MCH y se relaciona con mayor riesgo de muerte súbita (MS)22-24. Las teorías que explican este fenómeno señalan a la alteración de los miocardiocitos en su diámetro y conformación como el sustrato de arritmias ventriculares y a un disbalance entre la oferta y la demanda de perfusión miocárdica25,26.

Sin embargo, en la mayoría de los centros en nuestro medio la RMC es de difícil acceso, y existen pacientes que no pueden someterse a ella27. Es por eso que se encuentran en desarrollo métodos alternativos para estimar la cantidad de fibrosis y, por lo tanto, el riesgo de muerte súbita, evaluando trastornos de la motilidad regional y global. Uno de estos métodos es la evaluación del strain en ecocardiografía que se utiliza para dicha valoración de manera precisa y reproducible, y su disminución se detecta incluso antes de verse reflejado clínicamente28. La relación entre el strain por ecocardiografía y la presencia de realce tardío en MCH no cuenta con suficientes estudios clínicos hasta el momento.

El objetivo de este trabajo es registrar los hallazgos de la MCH en RMC y del strain con ecocardiografía y analizar su relación con la incidencia de eventos adversos cardiovasculares asociados a esta patología.

Materiales y métodos

Se trató de un estudio observacional prospectivo en donde se incluyeron pacientes que entre los años 2013 y 2017 hubieran recibido el diagnóstico de MCH por RMC acorde a los criterios de las guías europeas actuales (Tabla 1)18. Se excluyeron aquellos con enfermedad valvular moderada a severa y/o con miocardiopatías asociadas a hipertrofia de cavidades (como la enfermedad de Fabry) o que presentaron ventana acústica subóptima para la realización de ecocardiograma Doppler, o que se negaron a realizarse dicho estudio. Todos los participantes contaban con al menos un holter y una ergometría.

Ecocardiografía Doppler

Los ecocardiogramas se realizaron en ecógrafos VividTM S5 y VividTM E9 (General Electric) con posprocesamiento offline (EchoPACTM Versión 110 GE). La función diastólica fue valorada mediante Doppler pulsado transmitral y Doppler tisular lateral. El gradiente del tracto de salida del ventrículo izquierdo se obtuvo mediante Doppler continuo y pulsado sobre alineado con dicha área. El strain longitudinal global fue obtenido mediante las vistas apicales de 4, 3 y 2 cámaras a un frame rate de > 50/s y fue definido como el promedio de strain longitudinal del modelo de 17 segmentos de ventrículo izquierdo. Se consideró normal un resultado de −19 o mayor según los estándares del software utilizado para el posprocesamiento.

Resonancia magnética cardíaca

Se empleó un equipo de 1,5 tesla (AchievaTM/InteraTM, Philips Medical Systems, Best, The Netherlands). Se utilizó una antena cardíaca específica de 5 canales y las imágenes se adquirieron con sincronización cardíaca mediante vectocardiograma, aplicando un protocolo para la entidad a estudiar. Se realizó un módulo de análisis anatómico mediante estudio de imágenes estáticas (sangre negra/sangre blanca), y en cine; se aplicó un módulo de estudio de función, volúmenes y masa biventriculares en cine (realizando múltiples cortes en eje corto) analizado por software específico; se obtuvieron al menos 2 vistas ortogonales del tracto de salida del ventrículo izquierdo, con análisis en cine y con módulo de codificación de velocidad (flujometría) para el análisis de trastornos obstructivos (como la presencia de MAS) en reposo y bajo maniobras de Valsalva; y finalmente módulo de realce tardío para el estudio de la presencia y extensión de fibrosis.

Eventos cardiovasculares

Se definió como eventos cardiovasculares (variable categórica) la presencia o ausencia de los siguientes:

• La necesidad de colocación de CDI

• Muerte súbita

• Internación por causa cardiovascular

• TVNS en holter de 24 horas (más de 3 extrasístoles ventriculares seguidas)

• Miectomía septal

• Ablación septal con alcohol

El seguimiento se realizó durante 1 año posterior a la realización de la RMC mediante controles clínicos por consultorios externos o llamados telefónicos.

Análisis estadísticos

Los datos paramétricos se presentan como media ± desviación estándar y son comparados con test t de Student, chi cuadrado o test de Fisher según corresponda. La correlación entre los parámetros ecocardiográficos y la presencia de realce tardío se realizó mediante análisis de regresión lineal. Se utilizó el software SPSS versión 21 (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA). Valores de p< 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos.

Resultados

Se incluyeron 40 pacientes con diagnóstico de MCH. Las características de la población se muestran en la Tabla 2. La variedad más frecuente fue la asimétrica y se encontró obstrucción significativa del tracto de salida del ventrículo izquierdo (VI) en 11 (27,5%) pacientes con un gradiente máximo promedio de 23±33 mmHg. Se encontraron 12 (30%) pacientes con antecedentes familiares de MCH o de muerte súbita no estudiada.

El promedio de espesor miocárdico máximo fue de 21 mm, siendo el segmento inferoseptal medial el más comúnmente afectado. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) se encontraba preservada en todos los pacientes; sin embargo, 23 (57%) de ellos presentaron alteraciones en el strain y el 76% de la población presentó fibrosis.

Con respecto al seguimiento de los pacientes, 11 (27%) presentaron eventos cardiovasculares (Tabla 3). De estos, 5 (45%) presentaban obstrucción del tracto de salida del VI y el más común de los eventos fue la internación por causa cardiovascular; 1 paciente presentó taquicardia ventricular constatada en holter de 24 horas y 2 pacientes requirieron tratamiento invasivo definitivo con alcoholización del septum por vía percutánea o cirugía. Solo 1 paciente requirió colocación de CDI durante el seguimiento.

Cuando se compararon pacientes libres de eventos versus con eventos, se evidenció que aquellos que presentaron eventos tenían mayor edad con un promedio de 55±13 (p< 0,01), el sexo femenino predominó (p=0,03), presentaban mayor cantidad de factores de riesgo (p=0.01), y el strain longitudinal global alterado fue evidenciado en mayor cantidad (14 vs. 9; p=0,02). En cuanto al realce tardío con gadolinio (LGE) no se encontró relación (23 vs. 8; p=0,97), como tampoco usando ambos métodos (12 vs. 7, p=0,14) (Tabla 4).

Al valorar la capacidad que tiene el strain para detectar fibrosis, obtuvimos una sensibilidad del 59% y una especificidad del 44%, concluyendo que tiene una baja especificidad y una sensibilidad mayor, pero aun así baja. Esto indica que tiene un valor predictivo positivo de 79% y un valor predictivo negativo de 24% de acuerdo a la incidencia poblacional de MCH (Figura 1).

Discusión

Este trabajo muestra las características de una cohorte de pacientes con MCH en nuestro medio y su seguimiento. Históricamente la ecocardiografía se utilizó como método inicial para la evaluación de estos pacientes, pero la llegada de la RMC brindó una mejor caracterización morfológica y funcional, así como la capacidad de valoración de fibrosis intramiocárdica mediante el realce tardío con un valor pronóstico independiente23-37.

Con respecto a la evaluación morfológica, la masa e índice de masa fueron similares a los descriptos por la literatura8 y el segmento más comúnmente afectado fue el inferoseptal medial seguido por el anteroseptal e inferoseptal basal. La forma más común de MCH fue la asimétrica, y el 27% de la población presentó obstrucción del tracto de salida del VI.

El 76% de nuestra muestra presentó realce tardío, concordando con lo descripto por la literatura29.

En cuanto al seguimiento de nuestra muestra, 11 pacientes presentaron eventos cardiovasculares. En la literatura más actualizada se describe una incidencia de muerte súbita de 0,5% anual en pacientes con MCH con tratamiento farmacológico y no farmacológico14. En nuestro estudio no hubo casos de muerte súbita. El evento más común en el seguimiento fue la internación cardiovascular.

Se observó una relación entre la presencia de eventos y aquellos pacientes que presentaron mayor cantidad factores de riesgo (p=0,01).

La obstrucción produce un aumento en la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo, mientras que la hipertrofia ventricular produce falla diastólica, explicando el desarrollo de insuficiencia cardíaca30.

Dos de nuestros pacientes requirieron tratamiento definitivo, en uno de ellos se realizó miectomía septal quirúrgica, en otro una ablación septal percutánea y en solo 1 paciente colocación de CDI. Dichos procedimientos no son realizados frecuentemente en nuestra población, por lo que habitualmente los índices de complicaciones son mayores que los descriptos en la literatura internacional30,34,36, es por eso que deben ser seleccionados cuidadosamente antes de plantear alguno de estos tratamientos.

Otro de los puntos importantes que evaluamos fue la relación entre las distintas técnicas de imágenes y los eventos cardiovasculares presentados. Pudimos demostrar que a pesar de presentar FEVI normal, en el 57% se evidenció alteraciones en el strain longitudinal global y el 76% este último grupo presentó realce tardío en RMC. La función sistólica representada por la FEVI se mantiene típicamente normal durante las etapas iniciales de la MCH, por lo que se considera inadecuada para la correcta valoración de estos pacientes y se necesitan métodos alternativos que aumenten la sensibilidad en el período preclínico18. El strain por ecocardiografía y la presencia de fibrosis demostrada por realce tardío en RMC cumplen con esta función individualmente35. Esta última es reconocido como un factor de riesgo para eventos cardiovasculares mayores en la literatura22-24, pero en nuestro estudio no se encontró tal relación. Tampoco hubo una relación significativa al asociar el strain a la presencia de realce tardío, aunque sí con respecto al strain alterado (p=0,02).

Conclusión

Se observó que el strain alterado presenta una sensibilidad del 59% y una especificidad del 44% para detectar fibrosis. Además, se objetivó una tendencia en aquellos pacientes que presentaron mayores factores de riesgo, y strain alterado en cuanto a eventos cardiovasculares. Al analizar strain por ecocardiografía y realce tardío con RMC no se encontró relación con eventos cardiovasculares, probablemente debido al tamaño de la población.

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Autores

Cintia B Sánchez
Residente de Cardiología Clínica.
Guillermo E Allende
Jefe del Servicio de Resonancia Magnética Cardíaca (RMC).
Melina Maná
Médico staff del Servicio de RMC.
Pablo E Sarmiento
Coordinador de Unidad Coronaria.
Fernando Daghero
Médico staff del Servicio de ecocardiografía Sanatorio Allende, Sucursal Cerro. Córdoba, provincia de Córdoba, Rep. Argentina.

Autor correspondencia

Cintia B Sánchez
Residente de Cardiología Clínica.

Correo electrónico: cintiasanchez_8@hotmail.com

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Revista del CONAREC, Volumen Año 2019 Num 148

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Revista del CONAREC
Número 148 | Volumen 34 | Año 2019

Titulo
Miocardiopatía hipertrófica: correlación entre hallazgos por resonancia magnética cardíaca, ecocardiograma Doppler y eventos cardiovasculares

Autores
Cintia B Sánchez, Guillermo E Allende, Melina Maná, Pablo E Sarmiento, Fernando Daghero

Publicación
Revista del CONAREC

Editor
Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Fecha de publicación
2019-04-30

Registro de propiedad intelectual
© Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

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