Tabla 1. Características basales. IMC: índice de masa corporal. ACV: accidente cerebrovascular. A...

Tabla 2. Tratamiento inicial. EIHM: estrategias intrahospitalarias de mejora.

Tabla 3. Resultados comparativos del punto final primario y del tiempo ECG-balón y total de isquem...

Tabla 4. Objetivos secundarios de evolución intrahospitalaria. FEVI: fracción de eyección del ve...

Figura 1. Curvas de supervivencia para punto final combinado de mortalidad, reinfarto y nueva revasc...

Introducción

La enfermedad cardiovascular constituye la principal causa de muerte a nivel mundial, y en la Argentina no es una excepción, representando el 40%1. La expresión más aguda de la cardiopatía isquémica es el infarto con elevación del segmento ST (IAMCEST).

La mortalidad en estos casos depende múltiples factores, pudiendo dividirse en los que involucran al paciente, como la edad, clasificación de Killip y Kimball y comorbilidades, y las que involucran a la atención médica recibida, principalmente el tiempo entre el inicio del dolor y la reperfusión2.

El retraso del sistema, incluyendo la demora del paciente en consultar a servicios de emergencia, el tiempo en el traslado a centros con hemodinamia y las demoras en derivación; es decir, todo el tiempo entre el inicio del dolor y la reperfusión adecuada, se asocia con mayor tamaño del infarto3 y mayor mortalidad a corto y largo plazo2,4, siendo menor en los casos en los que se logra la reperfusión en menos de 60 minutos. Inclusive, se demostró que el tiempo entre la consulta y la activación del laboratorio de hemodinamia es un predictor independiente de mortalidad intrahospitalaria2.

En este contexto, es fundamental diseñar e implementar estrategias a nivel institucional que logren disminuir los tiempos de cada centro, con el propósito de mejorar la sobrevida y evolución de los pacientes. Por lo tanto, el objetivo del presente trabajo fue analizar el impacto de la aplicación de estrategias intrahospitalarias de mejora (EIHM) en la reducción del tiempo puerta balón (TPB) y en la evolución clínica de pacientes con IAMCEST.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio observacional retrospectivo sobre una base de datos digitalizada cuya información fue recolectada en forma prospectiva desde el año 2014 hasta 2017 en el Instituto Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA).

Se incluyeron pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de IAMCEST de menos de 12 horas de evolución, que ingresaron traídos por ambulancia para angioplastia primaria (ATCp); y se compararon según el período: pre- (2014-2015) o posimplementación de EIHM (2016-2017).

Se definió IAMCEST acorde a la tercera definición universal de infarto y a las guías europeas de práctica clínica5,6. Se excluyeron pacientes que no cumplieran criterios de IAMCEST, con evolución mayor a 12 horas y aquellos que ingresaron derivados de otro centro.

En el año 2014 se implementaron dos EIHM: la preactivación de hemodinamia y el bypass de la guardia. Se estableció una red de comunicación entre servicios de emergencia médica que evaluaron pacientes en domicilio con dolor torácico y evidencia en electrocardiograma de supradesnivel del segmento ST y operadores entrenados en nuestro centro. Con el consenso diagnóstico de IAMCEST, se realizó la preactivación de hemodinamia consistente en la llegada de médicos intervencionistas y preparación de la sala previo al arribo del paciente. Y posteriormente se implementó el bypass de la guardia, consistente en el ingreso directo del paciente a la sala sin previa evaluación por guardia de emergencias. El seguimiento fue realizado mediante controles ambulatorios y de forma telefónica a los 30, 60 y 180 días del alta.

Como punto final primario se analizó el TPB. Como puntos secundarios se evaluó mortalidad a 180 días, reinfarto y nueva revascularización coronaria.

Análisis estadístico

Las variables categóricas se expresaron mediante números y porcentajes, y las continuas, según su distribución, como media o mediana, con su correspondiente desvío estándar o rango intercuartílico (RIC). Para evaluar la asociación entre las variables continuas se utilizó el test de U de Mann-Whitney o test de T, y para las categóricas se utilizó el test exacto de Fisher o Chi Cuadrado, según correspondiera. El análisis de sobrevida entre ambos subgrupos se construyó utilizando el método de Kaplan-Meier y se comparó mediante la prueba de log rank, y se realizó un modelo de regresión múltiple por método de Cox, expresado como hazard ratio (HR) y su intervalo de confianza de 95% (IC95%) . Se incluyeron en el modelo las variables que presentaron una p< 0,05 en el análisis univariado. Se consideró estadísticamente significativo un valor p a dos colas menor o igual a 0,05. Para el análisis estadístico se utilizó el software SPSS 23.

Consideraciones éticas

El estudio fue conducido de acuerdo con las normas éticas nacionales (ley CABA 3301) y Ley nacional de investigación clínica en seres humanos, declaración de Helsinki y contó con la aprobación del Comité de Investigación y Ética de nuestra Institución.

Resultados

Se incluyeron 155 pacientes, 63 en el primer grupo y 92 en el segundo. El promedio de edad entre los dos grupos fue de 63,1 años; 46% eran de sexo masculino; 64% hipertensos, 13,5% diabéticos, 35% tabaquistas. No se encontraron diferencias significativas en las características basales de la población (Tabla 1), a excepción de que se encontraron más pacientes con dislipemia en el grupo post-EIHM (67,4%) que en el grupo preintervención (47,6%) (p=0,014). El 15% de pacientes presentó antecedentes de cardiopatía isquémica.

No se evidenciaron diferencias en el tratamiento farmacológico instaurado en ambos grupos (Tabla 2). La mayoría de los pacientes fueron tratados con ticagrelor como segundo antiagregante (75,8%), mientras que el clopidogrel fue el segundo más elegido (18,8%). El 93% de los pacientes recibió tratamiento con aspirina y el 82,5% con estatinas.

En cuanto al punto final primario, el TPB fue más corto en el grupo en el cual se implementaron las estrategias de mejora intrahospitalaria de forma estadísticamente significativa, con una reducción de la mediana de 13 minutos (55 minutos vs. 42 minutos; p=0,014). Además, el tiempo ECG-balón (85 minutos vs. 70 minutos; p=0,012) y el tiempo total de isquemia (197 minutos vs. 161,5 minutos; p=0,02) también se redujeron de forma significativa (Tabla 3).

En cuanto a los objetivos secundarios de evolución intrahospitalaria, no se encontraron diferencias en cuanto a insuficiencia renal aguda, complicaciones mecánicas, arritmias ventriculares o muerte. Hubo mayor tasa de uso de DES en el grupo posimplentación de las EIHM que en el grupo preimplementación (90,2 vs. 50,7%; p< 0,001) (Tabla 4).

El seguimiento se realizó en el 94,19% de los pacientes, con una mediana de 7 meses (RIC: 1,23-15,7). A los 180 días no hubo diferencias en el punto final combinado de mortalidad, reinfarto y nueva revascularización, ocurriendo en un 27,3% de pacientes en el grupo pre- y 15,3% en el grupo post-EIHM (log rank test p=0,33). Al evaluar la asociación entre estas medidas y la supervivencia en el seguimiento mediante un modelo de regresión de Cox, se obtuvo un HR de 0,69 (IC95%: 0,32-1,47; p=0,34) (Figura 1).

Discusión

En este estudio encontramos que la implementación del bypass de la guardia y la preactivación de hemodinamia en pacientes con IAMCEST se asoció a una reducción del tiempo puerta-balón. También se observó una reducción en el tiempo total de isquemia, y una tendencia a la reducción del endpoint secundario combinado de eventos clínicos que no alcanzó significancia estadística.

Según una evaluación realizada por la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud1, en nuestro país la muerte cardiovascular representa el 29% de la mortalidad prematura (entre 30 a 69 años) en hombres y el 23% en mujeres. El 31% de estas muertes en hombres, y 21% en mujeres, fueron de causa isquémica. En Argentina, esta entidad tiene una mortalidad intrahospitalaria de 8,8% en promedio según el mayor y último registro realizado a nivel nacional, el Argen-IAM-ST de 2015, similar a los valores obtenido en el SCAR de 2011, con una mortalidad del 6,2%, y al registro CONAREC de 2009, con 8,2%7,8. Considerando registros históricos en nuestro país, como el SCAR 2005 en el cual la mortalidad hospitalaria fue de 13,8%, la mortalidad relacionada al IAMCEST ha disminuido con el desarrollo de técnicas de reperfusión; pero sigue siendo elevada en comparación con registros internacionales (de 4 a 6% en algunos países europeos9).

Durante un IAMCEST, hay 3 marcadores principales que definen la magnitud del daño miocárdico: la localización de la lesión (que determinará la cantidad de miocardio en riesgo), el flujo colateral y el tiempo de reperfusión10. Otro estudio, ya en el 2004, demostró que por cada 30 minutos de retraso en la angioplastia aumenta 7.5% la mortalidad 11, y otro estudio de 30.000 pacientes del 2006 demostró una mortalidad del 3% con TPB menor a 90 minutos, comparado con 4,2, 5,7 y 7,4 para tiempos de 90-120 minutos, 91-150 minutos y más de 150 minutos, respectivamente12.

De todas maneras, el impacto de los retrasos en la reperfusión no es igual para todos los pacientes: un registro de más de 1800 pacientes de Estados Unidos13 demostró un aumento progresivo de la mortalidad con el retraso en reperfusión en los pacientes con shock cardiogénico, mientras que en aquellos sin shock la mortalidad se mantuvo sin cambios significativos hasta las 6 horas. En este contexto, las medidas que disminuyan los tiempos de reperfusión tienen potencial de disminuir aún más el tamaño del infarto y los eventos a corto y largo plazo, sobre todo en aquellos pacientes de mayor riesgo.

En cuanto a los tiempos de reperfusión en Argentina, acorde al ya mencionado Argen-IAM-ST 14, la demora entre el inicio del dolor y la consulta médica tuvo una mediana de 170 minutos. La mediana de tiempo puerta-balón fue de 95 minutos, mientras que menos de la mitad de los pacientes tuvieron un tiempo menor a 90 minutos como indican las guías de práctica clínica. El tiempo total de isquemia tuvo una mediana de 300 minutos.

En nuestro país, se encuentra publicada una serie de Mendoza15 del año 2016, en el cual se registraron los tiempos de reperfusión de IAMCEST en un centro de dicha provincia, dividiéndolos en 5 etapas: consulta, traslado, guardia, unidad coronaria y hemodinamia. Allí identificaron que el tiempo hasta la consulta representó el 40-50% de los retrasos, y que el tiempo entre la consulta y la decisión terapéutica representó un 35% del tiempo si se trataba de un centro periférico derivador y 15% si fue en el hospital. La mediana de tiempo total de isquemia en dicha serie fue de 303 minutos, y del tiempo puerta-balón de 107 minutos.

En el registro CathPCI de Estados Unidos, que abarca más de 1500 hospitales a lo largo de todo el país, con más de 600.000 pacientes incluidos en el 2014, un 93,5% de los pacientes que consultaron a un centro con capacidad de ATCp tuvieron un tiempo puerta-balón menor a 90 minutos, mientras que en aquellos derivados desde un centro sin hemodinamia solo un 32,3% alcanzaron este objetivo16.

Otro estudio de Estados Unidos demostró que dentro de 28 posibles estrategias para disminuir estos tiempos, 6 se asociaron de forma significativa a una reducción eficaz17. Estas fueron: preactivación de hemodinamia por staff de emergencias, preactivación a través de un único llamado a un operador central, preparación de la sala de hemodinamia mientras el paciente se encuentra en camino al centro, llegada de hemodinamistas en menos de 20 minutos tras el llamado, tener un cardiólogo 24 hs en el centro, y el uso de feedback en tiempo real entre la sala de emergencias y la de hemodinamia.

Desde el años 2015 la Argentina está participando de la Iniciativa Stent-Save a Life18, programa creado por la Sociedad Europea de Cardiología, el EuroPCR y la Asociación Europea de Intervenciones Cardiovasculares Percutáneas (EAPCI) cuya misión es mejorar el acceso de los pacientes con IAMCEST a un tratamiento de reperfusión de calidad y dentro de los tiempos recomendados por las guías clínicas. El ICBA es uno de los 45 centros del país que se encuentran formando parte de su programa de mejora de tiempos puerta-balón.

En cuanto a las limitaciones de nuestro trabajo, al ser un estudio retrospectivo no calculamos la potencia de nuestra muestra para nuestro punto final primario. Los puntos finales secundarios deben además tomarse como exploratorios, dado que no podemos establecer causalidad directa ni contamos con la cantidad de pacientes necesarios para evaluarlo correctamente. También debemos tener en cuenta que existen muchos factores no evaluados que también pueden influir sobre los tiempos puerta-balón y total de isquemia en los años estudiados, como por ejemplo diferentes realidades del país en cuanto a redes de ambulancias.

Al estar en un centro monovalente de alta complejidad con hemodinamia las 24 hs, es posible que nuestros tiempos no reflejen la realidad del país. Muy probablemente los retrasos en reperfusión de nuestra institución obedecen principalmente a cuestiones internas, mientras que en otros centros respondan más a las dificultades extrahospitalarias. Para poder implementar estas estrategias a nivel país, es necesario contar con redes de atención, con conexión fluida entre ambulancias, centros con hemodinamia y centros sin hemodinamia y con protocolos estrictos que logren que se pierda el menor tiempo posible, y así poder disminuir los eventos de nuestros pacientes.

Conclusión

En este estudio observacional retrospectivo unicéntrico, la implementación de estrategias intrahospitalarias de mejora, como la preactivación de hemodinamia y el bypass de la guardia, se asociaron de forma significativa con la reducción de los tiempos de reperfusión en el IAMCEST, con una tendencia a la reducción de eventos cardiovasculares mayores.

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Estrategias intrahospitalarias de mejora del tiempo puerta-balón y evolución clínica en pacientes con infarto agudo de miocardio con supradesnivel del ST

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