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Monografía

Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica en la era de la mínima invasividad

Sebastián Srur

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2018;(146): 0227-0238 


La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTC) es un tipo de hipertensión pulmonar que se caracteriza por la estenosis de los vasos pulmonares con material trombótico de resolución incompleta, así como por un grado variable de arteriopatía esclerofibrótica.  La importancia de su correcto y precoz diagnóstico radica en que posee un tratamiento potencialmente curativo, la tromboendarterectomía pulmonar. Sin embargo un tercio de los pacientes no se operan por el elevado riesgo del procedimiento o porque el proceso tromboembólico resulta técnicamente inoperable; es en este grupo de pacientes en que cobran importancia otras alternativas terapéuticas, como la angioplastia con balón a las arterias pulmonares y el tratamiento farmacológico dirigido. Tanto la angioplastia con balón como las terapias farmacológicas resultan alternativas prometedoras. Nuevas investigaciones son fundamentales para definir mejor el rol de éstas en la HPTC. 


Palabras clave: hipertensión pulmonar; embolia pulmonar; angioplastia con balón; endarterectomía.

Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) is a type of pulmonary hypertension that is characterized by stenosis of the pulmonary vessels with incompletely resolved thrombotic material, as well as by a variable degree of sclerofibrotic arteriopathy. The importance of its correct and early diagnosis is that it has a potentially curative treatment, pulmonary thromboendarterectomy. However, one third of patients are not operated due to the high risk of the procedure or because the thromboembolism is technically inoperable; it is precisely in this group of patients, in which other therapeutic alternatives, such as balloon angioplasty to the pulmonary arteries and managed pharmacological treatment, become important. Both balloon angioplasty and pharmacological therapies are promising alternatives. New research is essential to better define the role of these in the CTEPH.


Keywords: pulmonary hypertension; pulmonary embolism; balloon angioplasty; endarterectomy.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido 2017-10-27 | Aceptado 2018-05-10 | Publicado 2018-10-31


Licencia Creative Commons
Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivar 4.0 Internacional.

Figura 1. Fisiopatología de la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. Luego del TEP agudo...

Figura 2. Proporción de pacientes con trombosis residual en los 12 meses posteriores a un episodio ...

Figura 3. Algoritmo diagnóstico de la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. *Presenta se...

Figura 4. Algoritmo terapéutico de la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. Una vez hech...

Tabla 1. Resultados de tromboendarterectomías pulmonares realizadas en centros expertos.

Tabla 2. Resultados de las angioplastias con balón a arterias pulmonares realizadas en centros exp...

Figura 5. Cambios hemodinámicos en pacientes tratados con angioplastia con balón a las arterias pu...

Figura 6. Mejoría de la clase funcional de los pacientes sometidos a angioplastia a las arterias pu...

Introducción

La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTC) es un tipo de hipertensión pulmonar (HTP) que se caracteriza por la obstrucción trombótica de pequeños y grandes vasos arteriales pulmonares y un grado variable de arteriopatía. El remodelado vascular esclerofibrótico conlleva a un aumento de la resistencia vascular pulmonar (RVP). De no mediar tratamiento, este proceso se asocia a una elevada morbimortalidad, principalmente debido a la insuficiencia cardíaca derecha1.

El tratamiento quirúrgico –la tromboendarterectomía pulmonar (TEAP)– es el gold standard terapéutico de esta patología. Sin embargo, más de un tercio de los pacientes que tienen indicación de cirugía no se operan por el elevado riesgo quirúrgico o porque el proceso tromboembólico resulta técnicamente inoperable. Vale la pena recordar que otro porcentaje importante de pacientes no llega a la cirugía por falta de acceso a ella. Es en estos casos donde cobran importancia otras alternativas terapéuticas, como la angioplastia con balón de las arterias pulmonares (ABAP) y los tratamientos farmacológicos dirigidos. La anticoagulación crónica es el denominador común a todas estas estrategias terapéuticas2.

Los objetivos de la siguiente revisión son, en primer lugar, definir y encuadrar epidemiológicamente a la HPTC; en segundo lugar, comprender su fisiopatología; y finalmente analizar las nuevas terapéuticas actualmente disponibles para su tratamiento, intentando abordar esta lectura desde una mirada práctica, orientada hacia la toma de decisiones del cardiólogo clínico frente a este nuevo mar de alternativas.

Materiales y métodos

La búsqueda bibliográfica fue realizada principalmente a partir de los motores de búsqueda de PubMed, SCIELO, LILACS y Cochrane, utilizando palabras claves con lenguaje MeSH (en el caso de PubMed): pulmonary hypertension, thromboembolism, pulmonary embolism, venous thromboembolism, angioplasty, thrombectomy, bosentan, riociguat, anticoagulants, blood coagulation.

Para la obtención de los textos completos se acudió a la biblioteca de la Sociedad Argentina de Cardiología y de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Luego de esta primera búsqueda se realizaron otras, basadas en el material encontrado.

Se delimitó la selección mayoritariamente a artículos publicados entre 1900 y septiembre de 2016. Se prefirieron las publicaciones originales, tanto básicas como clínicas, los metaanálisis y las revisiones sistemáticas.

Generalidades de la hipertensión

pulmonar tromboembólica crónica

Definición

Fisiopatológicamente, la HPTC es una forma de HTP determinada por la estenosis de pequeñas y grandes arterias pulmonares por un trombo de resolución incompleta, así como de un grado variable de vasculopatía esclerofibrótica. Este cambio en las propiedades histológicas y estructurales del árbol vascular pulmonar incrementan la RVP, con el consiguiente aumento de la poscarga del ventrículo derecho, la derivación de flujo sanguíneo hacia otros lechos pulmonares y un aumento de la fuerza de cizallamiento (o shear stress) local1.

En la práctica clínica, la HPTC se establece a partir de la presencia simultánea de cada una de las siguientes condiciones:

• una presión arterial media pulmonar (PAPm) ≥ 25 mmHg y una presión de enclavamiento (PCP) ≤ 15 mmHg, diagnosticadas mediante cateterismo cardíaco derecho,

• la presencia de trombo pulmonar evidenciado a partir de un defecto de perfusión por centellografía ventilación/perfusión,

• la confirmación de la presencia de trombo pulmonar evidenciado a partir de otros métodos por imágenes (tomografía computada, resonancia magnética o angiografía pulmonar),

• reunidos todos estos elementos en un paciente tratado durante ≥ 3 meses con anticoagulación efectiva (este último punto, enfatizando en el carácter crónico del cuadro)2.

Epidemiología

La HPTC es una enfermedad poco frecuente, producto de una evolución tórpida luego del tromboembolismo de pulmón (TEP) agudo. Menos del 10% (entre 0,4 y 9,1%) de los pacientes con TEP agudo evolucionan a formas crónicas2-4.

La ausencia de antecedentes claros de TEP o trombosis venosa profunda (TVP) no debería descartar a priori la presencia de esta entidad. Se estima que aproximadamente el 25% de los pacientes con HPTC no cuentan con un antecedente de TEP –al menos no registrado en su historia clínica– y cerca del 50% ni siquiera ha presentado episodios de TVP5.

La prevalencia e incidencia anual reales de HPTC son datos desconocidos, si bien registros europeos sugieren que la incidencia actual es de aproximadamente 5 casos por millón de habitantes por año en la población general6,7. Según el registro español, la prevalencia es de 8,9 casos por millón de habitantes8.

En la República Argentina se publicó en el año 2012 el registro HINPULSAR, el cual incluyó a 422 pacientes con HTP9. La prevalencia relativa de cada uno de los grupos de HTP fue la siguiente: grupo I 29,4%, grupo II 52,8%, grupo III 10%, grupo IV (HPTC) 6,4% y grupo V 1,4%. Si bien estos datos se encuentran lejos de arrojar una luz sobre la prevalencia de la HPTC en la población general de nuestro país, ilustran claramente su baja frecuencia dado que incluso entre los pacientes con HTP, los que presentan HPTC no alcanzaron ni el 10% de los pacientes incluidos. Actualmente se encuentra en curso un nuevo registro de esta patología, el estudio RECOPILAR (I Registro Colaborativo de Hipertensión Pulmonar en Argentina) que quizás pueda aportar más información sobre nuestra epidemiología local10.

Se especula con que la prevalencia e incidencia reales de la HPTC podrían ser mayores que las estimadas, dado que se trata de una condición frecuentemente subdiagnosticada por la comunidad médica. En el registro argentino HINPULSAR se detectó una franca subutilización de exámenes complementarios considerados como de referencia para el diagnóstico de esta patología. Por ejemplo, el centellograma ventilación/perfusión solo se utilizó en un 33% de los casos y la angiotomografía en menos del 5%9. De manera similar, en un registro norteamericano reciente que buscaba enrolar a individuos con hipertensión arterial pulmonar (HAP) primaria, el 43% de los pacientes incluidos no fueron estudiados apropiadamente mediante el método diagnóstico de elección –el centellograma ventilación/perfusión– para descartar HPTC, poniendo en tela de juicio el correcto diagnóstico de HAP primaria2,11,12.

El grado de subdiagnóstico de esta patología fue ponderado recientemente por Kim13. A partir de las estimaciones norteamericanas de una incidencia de TEP de 600.000 casos por año y una progresión del 0,57% a HPTC, por lo que habría 3.420 casos de HPTC evolucionados a partir de TEP por año14,15. Si a su vez se contemplara que 30% de los pacientes con HPTC no presentaron antecedentes registrados de TEP, habría que considerar 1.466 casos anuales adicionales. Estos cálculos concluirían en aproximar que existen 4.886 nuevos casos de HPTC por año en los EEUU. En este punto, vale la pena preguntar: ¿Cuántas TEAP se realizan anualmente en dicho país? Tan solo entre 300 y 400 procedimientos por año. Por consiguiente, menos del 8% de los nuevos casos por año de HPTC reciben el tratamiento de elección. La brecha en esta discrepancia habla por sí sola.

Fisiopatología

La HPTC fue descripta por primera vez en 1929 por el investigador norteamericano Barnes, quien registró el primer caso de un sobreviviente al episodio agudo de TEP que evolucionó a una forma crónica de la patología, con desarrollo de HTP y, finalmente, falla ventricular derecha16.

Si bien existe conocimiento de esta patología desde hace casi un siglo, actualmente continúan sin esclarecerse por completo los mecanismos subyacentes implicados en su desarrollo. El modelo fisiopatológico actual se centra en la resolución incompleta del trombo generado a partir de un evento tromboembólico pulmonar (Figura 1). En el TEP agudo la oclusión de las arterias pulmonares con material trombótico (principalmente eritrocitos y fibrina) podría presentar dos historias naturales muy distintas: por una parte podría progresar hacia la resolución del trombo por acción del sistema fibrinolítico en primera instancia y luego hacia la recanalización mediante la neovascularización; o bien podría progresar hacia la resolución del trombo por acción del sistema fibrinolítico; o alternativamente podría evolucionar hacia la formación de cicatrices vasculares en forma de bandas o membranas. La persistencia de estas obstrucciones vasculares deriva el flujo sanguíneo hacia vasos en paralelo que no se encuentran obstruidos y, por consiguiente, presentan menor resistencia. En dichos territorios el flujo sanguíneo local aumenta, incrementando a su vez la presión lateral y la fuerza de cizallamiento (o shear stress). Estos cambios hemodinámicos generan disfunción endotelial y remodelado microvascular. La progresión crónica de estos fenómenos aumenta la RVP. Esta sucesión de hechos explica por qué la HPTC es una enfermedad progresiva, que avanza aún en ausencia de nuevos eventos tromboembólicos17-19.

El aumento de la RVP representa un incremento en la poscarga del ventrículo derecho, poniéndose en marcha mecanismos adaptativos como la hipertrofia y dilatación del mismo. La disfunción diastólica, inicialmente, y luego la disfunción sistólica, conducen a una progresiva insuficiencia cardíaca derecha, la principal limitante en la sobrevida de estos pacientes1.

Los elementos necesarios para el desarrollo de HPTC son por consiguiente la persistencia de un trombo residual y el desarrollo de presiones pulmonares arteriales elevadas, presentándose ambas aún después de un período considerable de tratamiento anticoagulante eficaz. El período durante el cual dicho proceso se desarrolla puede requerir meses o incluso años (habitualmente entre 6 meses y 2 años) durante los cuales el paciente puede encontrarse asintomático u oligosintomático. El prolongado período de latencia entre el evento primario gatillo y el desarrollo de HPTC propiamente dicha, junto con una presentación clínica inicialmente insidiosa complejizan la detección de este cuadro. Es solamente mediante la presencia conjunta de estas condiciones –necesarias, pero no suficientes cada una por su cuenta– que se desarrollaría el cuadro de HPTC, constituyendo las bases de su definición clínica4.

Una de las primeras grietas en la hipótesis de la resolución incompleta del trombo como modelo fisiopatológico hegemónico radica en que la sola presencia de trombo residual no garantiza la evolución a HPTC20. En un metaanálisis de cohortes prospectivas realizado por Nijkeuter et al., casi un 90% de los pacientes con TEP agudo persistía con un defecto de perfusión en la centellografía ventilación/perfusión luego de 1 semana del evento agudo. A los 11 meses, más del 50% presentaba dicho defecto de perfusión (Figura 2). A pesar de ello, la tasa de progresión de TEP a HPTC es cinco a diez veces menor a estas cifras en la mayoría de las series temporales (0,4-9,1%), indicando un bajo valor predictivo positivo de este hallazgo21.

El reconocimiento de que a partir de un episodio de TEP agudo solamente algunos pacientes evolucionarían a HPTC (mientras que la gran mayoría no lo hace) motivó la búsqueda de otros factores de riesgo que pudieran predecir el riesgo de evolucionar hacia HPTC. En una cohorte prospectiva de 78 pacientes que hubieran presentado un episodio de TEP agudo se demostró que una presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP) al ingreso ≥ 50 mmHg, odds ratio (OR) de 3,3 e intervalo de confianza del 95% (IC95%), y una edad ≥ 70 años (OR=4,1; IC95%) se relacionaban con un riesgo tres a cuatro veces mayor de evolucionar a HPTC. Por el contrario, llamativamente, la presencia de disfunción ventricular derecha no se encontró relacionada con una evolución a HPTC, recobrando la gran mayoría de los pacientes su función ventricular derecha entre 8 y 30 días posteriores al evento agudo22.

Otras variables que se han relacionado con este tipo de evolución son los grandes defectos de perfusión y la enfermedad tromboembólica idiopática23. Incluso algunas condiciones infrecuentes también se han relacionado con el desarrollo de HPTC: la esplenectomía previa, en la que se ha postulado que el aumento de los eritrocitos anormales no filtrados por el bazo pueden depositarse en la circulación pulmonar; las derivaciones ventriculoauriculares para el tratamiento de la hidrocefalia, en las que se ha postulado la infección estafilocócica como probable desencadenante; las enfermedades inflamatorias crónicas (p.ej. osteomielitis, enfermedad inflamatoria intestinal) y la pertenencia a un grupo sanguíneo distinto al 024.

Las bases moleculares de una resolución incompleta de un trombo pulmonar y la posterior evolución a HPTC han presentado algunos avances en los últimos años, pudiendo identificar algunas moléculas responsables, vinculadas fundamentalmente con los procesos de hemostasia y fibrinólisis. La fibrinólisis es un proceso complejo en el que intervienen, entre otras moléculas, el plasminógeno (que se activa a plasmina y actúa sobre la fibrina), el factor activador del plasminógeno tisular (t-PA) y el factor inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-1). Los mecanismos fisiopatológicos propuestos para la resolución incompleta del trombo se basan en una inadecuada actividad del sistema fibrinolítico25.

Existe evidencia que sustenta que una disminución de la activación del sistema fibrinolítico podría ser responsable de la resolución incompleta del trombo. En un estudio realizado en perros a los que se les indujo experimentalmente TEP, la administración de ácido tranexámico (p. ej., un inhibidor del sistema fibrinolítico) impidió la resolución del trombo y condujo a un aumento de las presiones pulmonares. En las autopsias posteriores se encontró material trombótico organizado, similar a la histopatología de la HPTC26. Lang et al. evaluaron por inmunohistoquímica a las piezas histopatológicas de pacientes sometidos a TEAP. Las zonas con mayor contenido trombótico presentaban mayor expresión de PAI-1 en las células endoteliales y de músculo liso, lo que sugiere un aumento de la inhibición del sistema fibrinolítico como causa del desarrollo de la lesión27.

Una hipótesis alternativa es que el trombo en sí mismo ofrezca mayor resistencia al sistema fibrinolítico. En este sentido, Morris et al. demostraron que una gran proporción de los pacientes con HPTC presentan una molécula de fibrina que es más resistente a la lisis por plasmina en comparación con sujetos sanos28.

Asimismo, se ha postulado como factor causal de la incompleta resolución del trombo a la falla en la angiogénesis. Ante la presencia de material trombótico, las células endoteliales, los leucocitos y las plaquetas secretan enzimas, factores quimiotácticos y factores proangiogénicos (p. ej., la interleuquina-8, el factor de crecimiento vascular y el factor de crecimiento fibroblástico) que contribuirían con la angiogénesis local, pudiendo de este modo favorecer la recanalización de la arteria obstruida y dar origen a nuevos vasos en paralelo que permitan el paso del caudal local18,23. En un estudio histopatológico de muestras de pacientes con HPTC sometidos a TEAP, se observó que las lesiones más recanalizadas presentaban mayor actividad angiogénica que en aquellos con más lesiones trombóticas29.

A modo de resumen, si bien los principales elementos fisiopatológicos de la HPTC son la persistencia de un trombo residual y el desarrollo de presiones pulmonares arteriales elevadas refractarios a una anticoagulación eficaz, habría numerosos otros factores subyacentes y colindantes vinculados con el desarrollo de esta patología.

Sintomatología y diagnóstico

Al igual que en otras formas de HTP, la HPTC presenta a la disnea progresiva como síntoma más frecuente. Habitualmente los pacientes que presentaron un evento de TEP agudo sintomático atraviesan un período de “luna de miel” variable, en donde se encuentran asintomáticos u oligosintomáticos. Este período suele durar de 6 meses a 2 años, período a partir del cual comienzan a manifestar disnea a menores esfuerzos1,30. Adicionalmente, los pacientes pueden presentar fatiga, síncope y signosintomatología de falla ventricular derecha. La hemoptisis se manifiesta en un 5% de los pacientes y se encuentra relacionada con la dilatación de las arterias bronquiales31.

La HPTC debe ser sospechada ante todo paciente con HTP de causa no aclarada, independientemente de la presencia o no de antecedentes de TEP, ya que, como se ha mencionado, aproximadamente un tercio de los casos pueden desarrollar este cuadro aún sin haber presentado un evento tromboembólico clínico. Por su clínica insidiosa y su baja sospecha, el tiempo medio de diagnóstico de esta patología es de 14 meses luego del inicio de los síntomas5.

Según el algoritmo propuesto en el año 2015 por la guía europea de hipertensión pulmonar (Figura 3), ante la sospecha de HTP, el primer paso consiste en realizar un ecocardiograma Doppler2. Si se obtienen hallazgos ecocardiográficos compatibles con HTP, posteriormente se debe realizar una centellografía ventilación/perfusión. En un reporte realizado por Tunariu et al., la centellografía ventilación/perfusión presentó una sensibilidad cercana al 100%, por lo que un resultado negativo excluiría virtualmente la posibilidad de HPTC. A modo de comparación, según este reporte la angiotomografía presentó una sensibilidad de solo el 51% para el diagnóstico de esta entidad32.

El paso siguiente recomendado por estas guías es la realización de un cateterismo cardíaco derecho, con medición de parámetros hemodinámicos. El diagnóstico específico de la patología se realiza mediante la visualización de las obstrucciones a nivel de la vasculatura pulmonar, la presencia de estenosis “en anillo” y de bandas de estenosis (webs) por angiografía pulmonar, angiotomografía pulmonar multicorte o resonancia magnética (RM). Además, estos métodos nos aportan información sobre el tipo de enfermedad predominante (proximal o distal), la posibilidad de resección mediante TEAP y el compromiso de estructuras adyacentes (p.ej. la obstrucción del tronco de la arteria coronaria izquierda por la dilatación de la arteria pulmonar)30.

Tal como se mencionó previamente, el diagnóstico definitivo de HPTC requiere la presencia de los siguientes hallazgos luego de un período de anticoagulación efectiva de al menos 3 meses: cateterismo cardíaco derecho con PAPm ≥ 25 y PCP ≤ 15 mmHg, defecto en la perfusión mediante centellografía ventilación/pulmonar y signos compatibles con HPTC en estudios por imágenes tales como la angiografía pulmonar, la angiotomografía pulmonar o la RM2.

Terapéuticas: estándar Y nuevas perspectivas

Ante el correcto diagnóstico de HPTC, todos los pacientes deberían recibir tratamiento anticoagulante prolongado con antagonistas de la vitamina K (con un objetivo de RIN entre 2 y 3) o con heparinas (tanto las no fraccionadas como las de bajo peso molecular). No hay evidencia para recomendar el uso de nuevos anticoagulantes orales12.

Además de la anticoagulación, la cirugía es el tratamiento de elección mediante la TEAP (Figura 4).

Tratamiento quirúrgico

La HPTC es la única forma de HTP en la que el tratamiento quirúrgico es potencialmente curativo, por lo que es de elección y se encuentra como recomendación de grado I con nivel de evidencia C, tanto en la guía europea del año 2015 como en la norteamericana del año 20092,33.

Previo al advenimiento de la TEAP, el pronóstico de la HPTC era ominoso: según un estudio publicado por Riedel et al. en 1982, la supervivencia media era de 6,8 años, y si la PAPm excedía los 50 mmHg la mortalidad a los 3 años era aproximadamente del 90%34. Actualmente, según el registro europeo de HPTC, en los pacientes operados la supervivencia a 3 años es del 89% contra un 70% en los pacientes no operados. Si bien los autores reportan que esta diferencia es estadísticamente significativa (p< 0,0001), habiendo una disminución del riesgo relativo (RR) de muerte del 67% en los pacientes operados, es necesario recordar que se trata de un registro, y por consiguiente de un estudio observacional de cohortes, en donde los grupos no necesariamente son comparables entre sí6. Habiendo dicho eso, frente a los impactantes resultados clínicos de la TEAP ante un cuadro de tan mal pronóstico inicial, por motivos éticos no existen actualmente ensayos clínicos aleatorizados que comparen la estrategia quirúrgica contra el tratamiento médico. Si bien son escasos los datos de seguimiento a largo plazo, existe un estudio observacional en pacientes post-TEAP en los que la supervivencia luego de 5 años es del 84%35.

La TEAP consiste en la realización de una verdadera tromboendarterectomía pulmonar bilateral, incluyendo la capa íntima y parte de la media. El objetivo de esta es disminuir las resistencias vasculares pulmonares, disminuir la poscarga del ventrículo derecho y mejorar la relación ventilación/perfusión36. Luego del procedimiento, la mejoría hemodinámica es significativa, logrando llevar los valores cercanos a la normalización. Según un estudio de 1.000 pacientes de la Universidad de California en San Diego (UCSD), el centro con más experiencia en la realización de éste procedimiento, 3 meses luego de la TEAP hay una reducción significativa de la RVP en un 70% (desde 861,2 a 294 dyn·s·cm-5) y de la PAPm en un 40% (desde 46,1±11 a 28,7±10 mmHg), y un aumento significativo del índice cardíaco en un 25% (desde 2 a 2,5 l/min/m2). Hubo una mejoría en la clase funcional (CF) de los pacientes, como también en la distancia recorrida durante la caminata de 6 minutos (DR6)37. Si bien existen pocos estudios de seguimiento hemodinámico a largo plazo, habría evidencia para sustentar la hipótesis de que la mejoría clínica pareciera mantenerse. En una cohorte prospectiva de Corsico et al. se observó que el 70% de reducción de la RVP media a los 3 meses de la cirugía (desde 1.140 a 327 dyn·s·cm-5) se mantenía a los 4 años post-TEAP (339 dyn·s·cm-5)35. En la Tabla 1 se resumen los resultados intrahospitalarios y a largo plazo de las TEAP realizadas en centros con elevada experiencia35,37,38,41.

La intervención quirúrgica en sí misma se realiza mediante esternotomía mediana, con apoyo de circulación extracorpórea e hipotermia profunda (≤ 20°C). Se establecen períodos de parada circulatoria en hipotermia profunda de hasta 20 minutos de duración, alternados con períodos de reperfusión de 5 minutos. Habitualmente se completa la TEAP con un tiempo acumulado de parada circulatoria en cada arteria pulmonar inferior a 20 minutos, pero en casos técnicamente dificultosos (como estenosis distales u oclusiones) puede llegar hasta 80 minutos, con numerosos períodos de paro/reperfusión39. Habitualmente se comienza realizando una arteriotomía en la arteria pulmonar derecha, luego se identifica el correcto plano de disección entre la íntima y la media, y se procede a continuar con la disección de la rama lobar, segmentaria y subsegmentaria comprometida. Si el plano elegido es muy profundo, el riesgo de perforación es alto; en cambio si es muy superficial, puede quedar material tromboembólico remanente. Luego de haber culminado con la arteria pulmonar derecha, se prosigue con la misma técnica a la arteria pulmonar izquierda40.

La mortalidad intrahospitalaria del procedimiento está inversamente relacionada a la experiencia del centro. Según un registro europeo de HPTC, la mortalidad intrahospitalaria de un centro con menos de 10 procedimientos al año es de casi el doble de los que presentan más de 10 procedimientos anuales (8,8 vs. 4,7%)6. Por este motivo, la guía europea de HTP (2015) considera que un centro es adecuado para la realización de este procedimiento cuando realice al menos 20 cirugías anuales con menos del 10% de tasa de mortalidad2. Globalmente los resultados clínicos parecieran adecuados: la tasa de mortalidad intrahospitalaria según los últimos registros europeos es de 4,7% y según el último registro de la UCSD es del 2,2%6,37.

Actualmente, en nuestro país la TEAP se realiza solo en tres centros privados y, recientemente, en un centro del ámbito público, el Hospital El Cruce “Dr Néstor C. Kirchner”; el único que posee más experiencia es el Hospital Universitario Fundación Favaloro, que en el 2011 publicó un trabajo que analiza retrospectivamente a 41 TEAP realizadas desde 1992 a 201041. La mejoría hemodinámica de los pacientes fue significativa (la PAPm disminuyó de 53 a 29 mmHg y la RVP de 857 a 245 dyn·s·cm-5, mientras que el índice cardíaco aumentó de 2,3 a 3 l/min/m2). Los autores reportaron una mejoría de los pacientes, dado que en el período prequirúrgico el 90% presentaba disnea en CF III/IV según la escala de la New York Heart Association (NYHA) mientras que en el período posquirúrgico menos del 5% de los sobrevivientes a la intervención presentaba disnea en CF III/IV. Sin embargo, son claramente manifiestos los sesgos de selección asociados a la afirmación previa: la mortalidad intrahospitalaria fue del 15% (tres veces más que la media de mortalidad intrahospitalaria en las series europeas). A pesar de ello, los datos de seguimiento de mediano y largo plazo son alentadores: la supervivencia global a 1, 2, 5 y 10 años fue del 85%, 82%, 75% y 71%, respectivamente.

La TEAP presenta complicaciones similares a cualquier cirugía cardíaca convencional. Sin embargo, dos de ellas son específicas de este procedimiento:

• Edema por reperfusión. Es la complicación del posoperatorio más frecuente. Según un registro europeo/canadiense ocurre en un 9,6% de los casos. La reperfusión genera aumento de la permeabilidad de los vasos generando edema pulmonar. Es definido como PAFI (relación entre la presión arterial de oxígeno y la fracción inspirada de oxígeno) menor a 300 e infilitrados en la radiografía de tórax. En un 60% de los pacientes se desarrolla tempranamente, en un 35% dentro de las 48 hs y en un 5% luego de las 48 hs. El tratamiento consiste en la estimulación de la diuresis y la ventilación protectiva, mediante bajos volúmenes, alta frecuencia y alta PEEP (presión positiva al final de la espiración intrínseca). En caso de hipoxemia severa puede ser necesaria una membrana de oxigenación extracórporea (ECMO)35.

• Complicaciones neurológicas. Existe el potencial riesgo de daño neurológico durante los episodios de paro circulatorio con hipotermia profunda. Con la mejoría de la técnica, el riesgo se ha minimizado. El estudio PEACOG comparó la técnica tradicional (paro circulatorio) contra la perfusión cerebral anterógrada durante la TEAP, no hallándose diferencias significativas en la función cognitiva a los 3 meses y al año, por lo se considera el procedimiento tradicional un método seguro y es la elección35,42.

La HTP residual continúa siendo la principal causa de morbilidad y mortalidad en el posoperatorio. No existe una definición única, aunque una de las más aceptadas es la propuesta por Skoro-Sajer y colaboradores, que la definieron como la persistencia de valores de PAPm ≥ 25 mmHg y de RVP ≥ 400 dyn·s·cm-5 luego de 1 año de la cirugía43. En un registro internacional de HPTC, afectó a un 16,7% de los pacientes, aunque hay reportes que sugieren que podría llegar incluso al 30%6,35.

La principal causa de la HTP residual es el predominio de enfermedad distal microvascular.

La HTP residual está asociada al aumento de la mortalidad intrahospitalaria. Un estudio realizado por la UCSD demostró que la mortalidad intrahospitalaria es significativamente mayor en los pacientes con RVP ≥ 500 dyn·s·cm-5 (31%) comparado con aquellos que presentaban RVP <  500 dyn·s·cm-5 (0,9%)40.

Ante la persistencia de las presiones pulmonares elevadas, el tratamiento recomendado es el farmacológico. Como se verá más adelante, la única droga aprobada para este grupo de pacientes es el riociguat.

También se han hecho estudios pequeños de ABAP en este tipo de pacientes, con resultados satisfactorios, aunque no permiten sacar conclusiones al respecto44.

A pesar de que la TEAP es un procedimiento potencialmente curativo, según los registros solo el 60% de los pacientes es sometido a este procedimiento. Las razones por las cuales no son operados, según los registros, son: a) la inaccesibilidad quirúrgica de las lesiones (habitualmente distales); b) el disbalance entre el aumento de la RVP y las lesiones encontradas (por lo cual se sospecha un importante componente de enfermedad microvascular); c) edad avanzada y comorbilidades importantes; d) RVP ≥ 1200 dyn·s·cm-5; e) otras6.

A diferencia de la cirugía cardíaca, no existen scores validados (como el STS o el EuroSCORE) para la TEAP. Tampoco existen guías establecidas que indiquen fehacientemente los criterios de inoperabilidad, por lo que la decisión recae en el equipo quirúrgico45.

Considerando el importante porcentaje de pacientes que continúan sin recibir el tratamiento adecuado, las distintas sociedades científicas enfatizan la necesidad de que el paciente sea evaluado por un equipo multidisciplinario especializado2, e incluso, algunos autores sugieren en caso de negativa, una reevaluación por otro equipo30.

A pesar de lo importante que es la adecuada evaluación preoperatoria, esta no debería diferir la cirugía en los pacientes operables. El tiempo hasta que se realiza la misma habitualmente se encuentra retrasado por varias razones, entre las que se encuentran la demora en el diagnóstico definitivo, el aumento del uso del tratamiento farmacológico como puente y la disponibilidad de los centros que realizan el procedimiento36. Es prioritario saber que el tratamiento farmacológico como puente a la cirugía no está probado y no debería retrasar el tiempo a la intervención quirúrgica.

Nuevas alternativas terapéuticas

Aproximadamente el 40% de los pacientes con HPTC no son candidatos a recibir la TEAP. Para casos inoperables se han propuesto dos tipos de tratamiento: la ABAP y el tratamiento médico dirigido.

Los resultados de los estudios que los avalan son prometedores, por lo que sus indicaciones cada vez son más amplias.

Al ser terapéuticas relativamente nuevas, se carece de estudios de seguimiento a largo plazo.

Angioplastia con balón a las arterias

pulmonares

La ABAP es un procedimiento hemodinámico que consiste en la dilatación con un catéter-balón de las estenosis de las ramas de la arteria pulmonar.

La primera ABAP fue realizada en la década del 80 en pacientes pediátricos con estenosis o hipoplasia de la arteria pulmonar45 y desde 1988 es realizada en casos de HPTC catalogados como inoperables46.

En 2001 Feinstein et al. publicaron el primer estudio de angioplastia pulmonar en 18 pacientes con HPTC no candidatos a cirugía. Si bien la mejoría hemodinámica y sintomática fue significativa, presentó severas complicaciones: 11 pacientes presentaron edema posreperfusión, 3 requirieron ventilación mecánica y un paciente falleció47.

Pese al mal resultado inicial, algunos centros, sobre todo en Japón, continuaron realizando ABAP, mejorando así la técnica y la estrategia, y logrando resultados satisfactorios.

El procedimiento se lleva a cabo mediante un acceso venoso, que puede ser a través de la vena yugular interna o de la vena femoral. El primero es el recomendado, por la mejor accesibilidad a la arteria pulmonar. A través de un introductor de 9 French se inserta un catéter guía de 6 French hacia la arteria pulmonar a tratar. Luego de realizar la angiografía pulmonar selectiva, se progresa el alambre guía de 0,014´´ a través de la lesión. Luego, con un catéter-balón de diámetro adecuado (1,5 a 10 mm) se dilata el vaso con la lesión48,49.

Algunos centros que realizan el procedimiento se basan además en otros métodos por imagen como la ultrasonografía intravascular (IVUS) y la tomografía por coherencia óptica (OCT)50,51.

Para evitar una de las principales complicaciones que presenta este método, el edema posreperfusión, se intenta limitar la cantidad de segmentos abiertos en cada sesión de tratamiento (según la mayoría de los centros expertos, solo dos segmentos). Habitualmente los pacientes requieren de aproximadamente 4 sesiones para lograr el objetivo (generalmente lograr una PAPm ≤ 30 mmHg), con una media de 3 vasos dilatados por sesión50.

Los trabajos publicados a la fecha coinciden en la mejoría hemodinámica y de CF de los pacientes sometidos a ABAP, los cuales debían de ser clasificados como inoperables por un grupo experimentado de cirujanos (dentro de los criterios se encontraban edad avanzada, comorbilidades y enfermedad distal).

En el año 2001 Feinstein et al. demostraron una mejoría significativa de la PAPm en promedio de 42±12 mmHg a 33±10 mmHg a los 6 meses de tratamiento. A su vez también mejoró de manera significativa la CF media de los pacientes (según la NYHA, de CF 3,3 a 1,8, en promedio) y la DR6 (de 209 a 497 yardas). En el seguimiento a 36 meses los parámetros se mantuvieron sin cambios significativos. Como ya se mencionó anteriormente, este estudio no estuvo exento de complicaciones: de 18 pacientes, 11 desarrollaron edema posreperfusión, resultando en la necesidad de asistencia respiratoria mecánica en 3 casos, y uno falleció47.

En el año 2012 Kataoka et al. publicaron un estudio de 29 pacientes en un centro en Japón. La ABAP demostró un descenso del 30% en la PAPm que fue significativa en el seguimiento a 6 meses (45,3±8 a 31,8±10 mmHg) y de la RVP de 5,9±4,9 a 3,5±1,7 Unidades Wood (p< 0,001). A su vez se observó una mejoría en los niveles del péptido natriurético tipo B (BNP) (306±271 vs. 98±197 pg/ml) y en la CF según NYHA (p< 0,01)52.

De los 29 pacientes, uno falleció por una complicación del procedimiento (perforación del vaso por catéter guía). El 68% desarrolló algún tipo de edema posreperfusión, aunque solo un paciente requirió asistencia respiratoria mecánica y ECMO. La mortalidad a 6 meses fue del 3,4%52.

En el mismo año, Mizoguchi et al. presentaron un trabajo realizado en un centro de Japón con 68 pacientes. El seguimiento promedio fue de 2,2 años. Se observó una mejoría significativa en los parámetros hemodinámicos (PAPm de 45,4±9,6 a 24±6,4 mmHg, p< 0,001; RVP de 942±367 a 327±151 dyn·s·cm-5, p< 0,001; índice cardíaco de 2,2±0,6 a 3,2±0,7 l/min/m2, p< 0,001), en los niveles de BNP (de 330 a 35 pg/ml, p< 0,001), en la CF del paciente según la World Health Organization (WHO) y en la DR6 (de 296 m a 368m, p< 0,001). Solo un paciente falleció durante el procedimiento, y en el seguimiento a 2,2 años promedio solo se registró una muerte de causa no cardiovascular50. Se resumen los resultados de los principales estudios con ABAP en la Tabla 249,50,52.

En el año 2014, Inami et al. presentaron un estudio retrospectivo no aleatorizado con los datos obtenidos de tres instituciones de Japón, en el que se incluyó a 129 pacientes con HPTC. El criterio de selección de qué paciente iba a cada intervención fue más flexible que en los estudios antes mencionados. Fueron asignados a TEAP aquellos que presentaban las principales lesiones en localización proximal y no contaban con contraindicaciones para la cirugía. En aquellos con enfermedad a predominio distal o con discrepancia entre las lesiones angiográficas y el valor de presión pulmonar, se los sometía a ABAP. Asimismo, también se les realizaba angioplastia a aquellos que rechazaban la cirugía y a aquellos en que el equipo, por edad avanzada o comorbilidades, decidiese que se beneficiarían más con ese método. Por lo que 68 pacientes se sometieron ABAP y solo 39 TEAP. A los sometidos a estos dos procedimientos se los catalogó como grupo intervención. Además, existió otro grupo con 29 sujetos que no recibió ni ABAP ni TEAP, ya sea por negativa del mismo o por consideración del equipo tratante. Estos recibieron solo tratamiento médico, siendo en general eran menos graves, la mayoría en CF II (a diferencia del grupo intervención con CF más avanzada), con mayor DR6, y con mejores parámetros hemodinámicos53.

En un seguimiento promedio a 49 meses se demostró que la supervivencia del grupo intervención era significativamente superior a la del grupo tratamiento médico (98% vs. 64%; p< 0,0001)53.

Los pacientes sometidos a TEAP con respecto a los del grupo presentaban mayor compromiso hemodinámico (mayor PAPm y RVP, más concentración de BNP, y menor índice cardíaco) y funcional (DR6 de 283 vs. 342 m), pero eran más jóvenes (53 vs. 62 años)53.

La mortalidad perioperatoria del grupo ABAP fue del 1,47% (1 muerte de los 68 pacientes) contra 2,6% del grupo TEAP (1 muerte de los 39 pacientes)53.

Los parámetros hemodinámicos y la sintomatología (medida como CF según NYHA y DR6) en los dos grupos de intervención presentaron mejoría significativa con respecto al basal, sin diferencia significativa entre los dos grupos53 (Figuras 5 y 6).

En el seguimiento medio a 33 meses la mortalidad en el grupo ABAP fue del 1,5% (1 muerte de los 68 pacientes sometidos, posprocedimiento) y en el grupo TEAP del 5,1% (1 muerte posprocedimiento y otra por falla ventricular derecha en contexto de HTP residual). La necesidad de hospitalización fue del 1,5% en el grupo ABAP contra un 10,3% en el grupo TEAP53.

Este último estudio presenta importantes limitaciones entre las que se destacan el bajo número de pacientes y el no ser un estudio aleatorizado, por lo que las poblaciones sometidas a los distintos tratamientos son claramente distintas, presentando enfermedad más severa aquellos sometidos a cirugía.

Las complicaciones continúan siendo una de las limitaciones más importantes al mayor uso de este procedimiento. El edema posreperfusión es una complicación muy frecuente, con una incidencia aproximada del 53-60%, aunque es severo solo en menos del 10% de los casos. Factores de riesgo para su desarrollo son la presión arterial pulmonar elevada, el índice cardíaco bajo y la elevación del BNP. La primera sesión del procedimiento y el número de segmentos involucrados también se encuentran asociados48.

Para prevenir esta complicación se recomienda limitar el número de segmentos involucrados en cada sesión de angioplastia. Se validó un score, denominado PEPSI (Pulmonary Edema Predictive Score Index), como predictor del desarrollo del edema posreperfusión. Este resulta del producto entre el tipo de flujo pulmonar (del 0 al 3, de más a menos grave) y la RVP basal del paciente. A mayor valor, más probabilidad de presentar edema posreperfusión54.

Otra de las complicaciones más graves es la perforación de las ramas de la arteria pulmonar. Su incidencia es del 0 al 7% y se encuentra asociado a elevadas tasas de mortalidad. Para evitarlo se debe controlar el correcto posicionamiento del catéter y el tamaño del balón debe ser proporcional al vaso objetivo48.

Como se mencionó previamente, la mortalidad asociada al procedimiento es menor al 5% según las distintas series analizadas (Tabla 2).

Según la última guía europea de hipertensión pulmonar publicada en el año 2015, la ABAP puede ser considerada en pacientes que son técnicamente inoperables o que presenten un desfavorable cociente riesgo/beneficio para la TEAP, en centros con experiencia en este procedimiento (grado de recomendación IIb, nivel de evidencia C)2.

El abordaje del paciente debe ser en un centro experto en la patología, de forma interdiscipinaria. Existe un tratamiento establecido de la patología, la TEAP, por lo que la decisión de no operar a un paciente debe ser, al momento, muy bien fundamentada. Es por este motivo que algunos autores incluso recomiendan la evaluación por 2 equipos quirúrgicos distintos30.

La guía de la Sociedad Argentina de Cardiología publicada en el año 2011 no menciona la posibilidad de este tratamiento55.

Tratamiento farmacológico dirigido

En la bibliografía se utiliza este término para referirse a los fármacos que tienen acción sobre la vasculatura pulmonar: inhibidores de la enzima fosfodiesterasa 5 (FDE-5) (p. ej., sildenafil), antagonistas de los receptores de endotelina 1 (p. ej., bosentán), análogos de la prostaciclina e inhibidores de la guanilato ciclasa soluble (p. ej., riociguat) (Figura 5). El fundamento de su extendida utilización en el tratamiento de la HPTC se basa en la similitud fisiológica e histopatológica entre el compromiso de la vasculatura pulmonar periférica de la HAP primaria y la HPTC. Según el último registro europeo de HPTC, el 61% de los pacientes no operables recibe algún tipo de tratamiento farmacológico dirigido: el 17% se encontraba con sildenafil, el 24% con antagonistas de la endotelina 1, el 18% con ambas drogas y solo el 2% con derivados de la prostaciclina. Es importante aclarar que, a la fecha de publicación del registro, todavía no había sido aprobado el riociguat para el tratamiento de la HPTC6. A pesar de su uso extendido, la evidencia para el uso de estos fármacos en esta patología es limitada.

El sildenafil actúa inhibiendo a la enzima FDE-5, esta se encarga de degradar el GMPc (guanosín monofosfato cíclico) a GMP (guanosín monofosfato). El aumento de los niveles de GMPc produce vasodilatación y disminución del remodelado vascular pulmonar, a través de la vía del óxido nítrico (ON). A pesar de su demostrada utilidad en HAP primaria, en HPTC ha sido estudiada solo en un pequeño ensayo clínico aleatorizado contra placebo en 19 pacientes con HPTC inoperable. Si bien hubo una mejoría en los parámetros hemodinámicos y en la CF de los pacientes, no hubo diferencias significativas en el punto final primario del estudio que era la DR656.

El bosentán es un antagonista de los receptores de la endotelina-1 que, por lo tanto, inhibiría la vasoconstricción, la activación plaquetaria y el remodelado vascular. Esta droga encabezó el primer ensayo clínico de mayores dimensiones en pacientes con HPTC, el estudio BENEFiT57, el cual aleatorizó a 157 pacientes con HPTC inoperable o con HTP residual/persistente post-TEAP a recibir bosentán o placebo, con seguimiento por 16 semanas. Los puntos finales primarios del estudio fueron la DR6 y la disminución de la RVP. Si bien hubo mejoría significativa en la disminución de la RVP (un 24%), no hubo diferencias significativas en la DR6.

El riociguat es un fármaco que actúa estimulando la actividad de la guanilato ciclasa soluble, por lo tanto aumenta los niveles de GMPc, generando un aumento de la vasodilatación y un efecto antiproliferativo y antifibrótico, mediante la vía del ON.

El estudio CHEST-1 fue un ensayo clínico randomizado en fase 3, en el cual se asignó a 261 pacientes con HPTC inoperable o con HTP residual/persistente post-TEAP a recibir riociguat o placebo en una relación 2:1. El punto final primario fue la DR6. En el seguimiento a 16 semanas, el fármaco aumentó significativamente la DR6 (el grupo riociguat aumentó una media de 39 m, en cambio el grupo placebo tuvo caída con respecto al basal de 6 m). También mejoró de forma estadísticamente significativa los parámetros hemodinámicos (la RVP disminuyó una media de 293 dyn·s·cm-5 en el grupo riociguat contra un aumento de 23 dyn·s·cm-5 en el grupo placebo), el valor del BNP y la CF según WHO58,59.

Los 237 pacientes que terminaron dicho estudio fueron incorporados al estudio CHEST-2, un estudio en fase IV, abierto, en el que se evaluó la tolerabilidad y el perfil de efectos adversos a largo plazo. Además, se observó que los resultados obtenidos en el CHEST-1 fueron mantenidos tras un año de tratamiento. Los efectos adversos más importantes reportados fueron: nasofaringitis (24%), mareos (19%), edema periférico (15%), disnea y tos (15%), hipotensión arterial (10%) y hemoptisis (5%)60.

El riociguat, debido a los resultados positivos que presentó en estos estudios, es la única droga aprobada en el mercado para el tratamiento de la HPTC en pacientes inoperables, así como en aquellos con HTP residual/persistente luego de la TEAP. En este grupo de pacientes, según la guía europea de HTP, su uso es una indicación de grado I, nivel de evidencia B2.

El resto del tratamiento farmacológico dirigido (antagonistas de la endotelina, inhibidores de la FDE-5, prostanoides) no ha sido aprobado para su uso en HPTC, aunque la guía europea habilita su uso con un grado de recomendación IIB, nivel de evidencia B2.

Es importante recalcar que los grupos de pacientes que se benefician con el tratamiento farmacológico dirigido son aquellos que han sido correctamente evaluados y se han considerado inoperables y los que luego del gold standard de tratamiento para esta patología, la TEAP, continúan con presiones pulmonares elevadas sintomáticas.

Discusión

La HPTC es una enfermedad infrecuente que acarrea elevada morbimortalidad. Probablemente su prevalencia sea mayor a la que constatada en los registros, por lo que es una enfermedad subdiagnosticada. Probablemente el factor que más influencia tenga en su subdiagnóstico es el desconocimiento de la comunidad médica sobre esta patología y el bajo índice de sospecha. Según el último registro europeo6, el tiempo entre el inicio de la sintomatología y el diagnóstico es de 15 meses. Otro elemento importante es la diferenciación de la HPTC con otros grupos de HTP, sobre todo la HAP primaria. La centollografía ventilación/perfusión, a pesar de ser un método accesible y con una sensibilidad cercana al 100% para el diagnóstico de esta patología, continúa siendo poco utilizada. Por este motivo, un importante porcentaje de pacientes con HPTC es catalogado como HAP primaria.

El problema de subdiagnosticar la HPTC radica en que esta presenta un tratamiento de elección establecido, la TEAP, con excelentes resultados y potencial curabilidad. Sin este tratamiento, el pronóstico de la enfermedad es ominoso1,2.

La TEAP, a su vez, es una intervención quirúrgica compleja, por lo que requiere equipos de trabajo con amplia experiencia en su manejo. Pocos son los centros en el mundo que la realizan a gran escala. Existe una relación inversa entre la experiencia del centro y la mortalidad intrahospitalaria, por lo que los pacientes que deban ser intervenidos quirúrgicamente deben ser derivados a centros con mayor experiencia. La mortalidad intrahospitalaria según el último registro europeo es de menos del 5%, similar a la del reemplazo valvular mitral (6%)6.

A su vez, el correcto diagnóstico no asegura el correcto tratamiento. Esto se debe principalmente a una falta de criterios unificados en la evaluación preoperatoria del paciente, por lo tanto, la decisión de la posibilidad quirúrgica o no depende del equipo quirúrgico tratante. Un paciente podría ser no operable para un equipo quirúrgico y serlo para otro. Un ejemplo de esto puede observarse en el estudio BENEFiT con bosentán57, en el cual la inoperabilidad de los pacientes se decidía en un primer paso por un médico y un cirujano expertos, y en un segundo paso por 2 neumólogos y otros 2 cirujanos expertos. Se pudo apreciar que 11 de los 157 pacientes del estudio, que fueron catalogados como inoperables por el primer equipo, en la reevaluación por un segundo equipo fueron excluidos del estudio por considerárselos operables. Por estos motivos, es necesario un consenso en donde se plasmen los criterios de no operabilidad, para que la decisión no recaiga en la subjetividad de un único equipo. Mientras tanto, es necesario que los pacientes sean correctamente evaluados, si es posible, por más de un equipo experto.

A pesar de una correcta evaluación, continuaría habiendo un importante número de pacientes con enfermedad inoperable, ya sea por predominancia de enfermedad microvascular o por un cociente riesgo/beneficio desfavorable. Hasta hace unos pocos años no existía terapéutica para ofrecer a este tipo de pacientes.

En los últimos años, ha habido importantes avances para el tratamiento de este subgrupo de pacientes. La ABAP es una intervención prometedora. Su uso todavía se encuentra limitado a unos pocos centros que la realizan, la mayoría en Japón. Si bien los resultados que se obtuvieron con este procedimiento son alentadores, no está exento de riesgos (sobre todo, edema posreperfusión y perforación por catéter), no se conoce todavía la evolución de los pacientes a largo plazo y en ningún trabajo realizado el punto final primario fue mortalidad. Un potencial riesgo de este nuevo procedimiento es que se amplíe la indicación no solo a pacientes inoperables, sino también a aquellos que puedan ser candidatos a cirugía. En este caso, es necesario realizar ensayos clínicos randomizados que comparen ambas estrategias.

Para los pacientes inoperables o con HTP persistente luego de la TEAP, se encuentra como alternativa terapéutica el tratamiento médico dirigido. El único fármaco aprobado para su uso es el riociguat58,59. El punto final primario evaluado fue la DR6, un punto bastante blando. No ha sido probado en pacientes con enfermedad operable, y de hecho no se encuentra recomendado en estos casos, ya que se ha observado en registros que aumenta el tiempo hasta la cirugía.

Si bien el escenario es prometedor, no debe llevarnos a tomar decisiones erradas. La HPTC tiene un gold standard de tratamiento, la TEAP, por lo que todo paciente a priori debe recibirlo2. Si bien las nuevas terapéuticas son alentadoras, al momento no la reemplazan. Todavía hay mucho que investigar.

Conclusión

La HPTCa es una complicación infrecuente del TEP que, en ausencia de tratamiento, se encuentra asociada a una elevada morbimortalidad. Su clínica inespecífica y el desconocimiento de su manejo diagnóstico por gran parte de la comunidad médica hace que sea una enfermedad subdiagnosticada.

La importancia de su diagnóstico correcto radica en que esta forma de HTP tiene un tratamiento específico, potencialmente curativo, la TEAP.

Dado que aproximadamente solo un 40% de los pacientes son inoperables, resulta crítico el reconocimiento clínico y la familiarización con las nuevas estrategias terapéuticas mínimamente invasivas. La única droga aprobada en este escenario es el riociguat. La ABAP es una estrategia prometedora para pacientes seleccionados con enfermedad inoperable. Sin embargo, todavía se desconocen sus resultados a largo plazo por lo que su papel en el tratamiento de la HPTC descansa aún en una promesa, aunque alentadora.

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Autores

Sebastián Srur
Médico Residente de Cardiología. Sanatorio de la Trinidad-Mitre. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Rep. Argentina..

Autor correspondencia

Sebastián Srur
Médico Residente de Cardiología. Sanatorio de la Trinidad-Mitre. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Rep. Argentina..

Correo electrónico: sebastiansrur@gmail.com

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Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica en la era de la mínima invasividad

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Revista del CONAREC, Volumen Año 2018 Num 146

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Titulo
Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica en la era de la mínima invasividad

Autores
Sebastián Srur

Publicación
Revista del CONAREC

Editor
Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Fecha de publicación
2018-10-31

Registro de propiedad intelectual
© Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

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