Figura 1. ECG: dolor precordial.

Figura 2. ECG: dolor precordial (muestra TVNS con supradesnivel del ST).

Figura 3. Cinecoronariografía: muestra vasoespasmo ante la infusión del contraste.

Figura 4. Test de hiperventilación: TVNS con supradesnivel del ST.

Figura 5. Test de perfusión miocárdica: no demuestra isquemia.

Introducción

Son muy escasos los pacientes portadores de espasmo coronario aislado capaz de desencadenar arritmias ventriculares. El objetivo de esta presentación es el de difundir el caso de una paciente con espasmo coronario documentado y taquicardia ventricular constituyéndose un espasmo coronario maligno.

Caso clínico

Paciente de sexo femenino de 48 años con antecedentes de tabaquismo actual (20 paquetes/año) y síndrome depresivo sin tratamiento, que una semana previa a la consulta permaneció internada en Unidad Coronaria por dolor precordial y presíncope. Se realiza ECG sin cambios evolutivos, analítica normal. Presentó ergometría suficiente negativa, ecocardiograma en límite normal. Se decide externación y tratamiento antidepresivo.

Nuevamente consulta por presentar cinco horas previas al ingreso dos episodios de ángor típico durante el sueño, de 10 a 20 minutos de duración, que cedieron espontáneamente.

Al ingresar a UCI presenta nuevo episodio de ángor, constatándose por monitor TVNS que cede con la administración de dinitrato de isosorbide sublingual (Figuras 1 y 2).

Durante la evolución presentó episodios de ángor asociados a cambios electrocardiográficos (supradesnivel del ST) y taquicardias ventriculares no sostenidas.

Se realizaron 3 juegos de enzimas cardíacas (CPK CPK MB) normales. No hubo hallazgos patológicos en los análisis de laboratorio, radiografía de tórax y ecocardiograma trastorácico.

Para continuar el estudio de la paciente se realizó una cinecoronariografía en la que no se observaron lesiones angiográficamente significativas, con función sistólica conservada en el ventriculograma.

Presentó espasmo de la arteria coronaria derecha que cedió con la NTG intracoronaria (Figura 3).

Durante el test de hiperventilación presentó isquemia como se observan en la Figura 4.

No se detectó isquemia en el test de perfusión miocárdica (SPECT) con Tc99m-sestamibi en reposo, con adenosina y con test del frío bajo tratamiento médico óptimo (Figura 5).

Se realizó tratamiento con diltiazem 60 mg cada 8 hs, clonazepam 0,5 mg cada 12 hs, paroxetina 20 mg día. La paciente no realiza los controles luego del alta. Fallece dentro del año por muerte súbita en su domicilio.

Discusión

La angina por vasoespasmo se asocia con un riesgo de IAM y muerte súbita de hasta 20 y 10%, respectivamente. La arritmia ventricular más frecuente asociada con el vasoespasmo es la TV polimorfa, que puede degenerar en fibrilación ventricular (FV). Esta TV se ha documentado en pacientes con vasoespasmo asintomático y aparece con mayor frecuencia cuando la elevación del ST ocurre en las derivaciones anteriores. Existe buena correlación entre el grado de elevación del ST y la incidencia de arritmias, fundamentalmente la TV polimorfa.

Dentro de los tratamientos realizados, se ha demostrado en el ataque agudo de vasoespasmo el uso de nitratos de acción rápida. El efecto de estas sustancias es breve y para la prevención de nuevos ataques deben usarse drogas con una duración de acción mayor. Los calcioantagonistas han demostrado una gran eficacia. Teniendo en cuenta que los ataques suelen ocurrir entre la medianoche y la madrugada, el tratamiento debería pautarse adaptado al horario nocturno, con aumento gradual de las dosis hasta las máximas toleradas.

En el caso de la paciente, no se agregó ningún tratamiento antiarrítmico aunque se evaluó la colocación de un cardiodesfibrilador implantable. Si bien la evidencia es escasa, existen casos en los que la administración de amiodarona tuvo beneficios, quizás por su mecanismo antiarrítmico y vasodilatador agregado.

No existen estudios con un número significativo de pacientes que hayan evaluado la eficacia del CDI en el vasoespasmo coronario con arritmias ventriculares, y su indicación es controversial. En la mayoría de los casos se indica cuando el tratamiento médico fracasa. Se considera que el CDI puede resultar adecuado en pacientes: a) reanimados de una FV, b) con espasmo multivaso y arritmias ventriculares o c) que han presentado arritmias ventriculares y permanecen sintomáticos a pesar del tratamiento, ya que la eficacia de la medicación es limitada. Los calcioantagonistas y los nitratos reducen la incidencia de episodios, pero no existen garantías de ausencia de recurrencias de vasoespasmo que desencadenen arritmias graves. Se describieron casos de recurrencias años después del primer evento. El CDI no fue eficaz en algunos de estos pacientes, ya que se han documentado casos en los que la FV no fue revertida por el CDI debido a un mecanismo isquémico persistente. Este hecho resalta la importancia de una terapia médica agresiva, independientemente de que se tome la decisión de implantar o no un cardiodesfibrilador. A pesar del tratamiento con calcioantagonistas, nuestro paciente continuó presentando episodios de vasoespasmo asintomáticos con desarrollo de TV polimorfas, por lo que defendemos el implante de un CDI a pesar de un tratamiento médico óptimo.

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Vasoespasmo coronario y arritmias ventriculares graves

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