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Caso Clínico

Infarto agudo de miocardio alérgico: síndrome de Kounis

Tabatha Rivas, Juan Guzmán, Tomás Vicente, Jaime Velazco, Miranda Spinelli, Daniel Gasave, Gustavo Costa, Guillermo Scasso

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2018;(144): 0125-0128 


El síndrome de Kounis (SK) es la presencia de un síndrome coronario agudo, con o sin supradesnivel del ST, en presencia o no de vasoespasmo coronario, en relación con la aparición de una reacción anafiláctica secundaria a un determinado alérgeno. Su incidencia se encuentra subestimada, ya que la información disponible se obtiene de la descripción de casos clínicos o pequeñas series. A continuación presentamos el caso de una mujer de 62 años, a la que se le indica antiinflamatorios no esteroideos por dolor articular, evolucionando con una reacción anafiláctica secundaria a la medicación. Posteriormente evoluciona con un síndrome coronario agudo con supradesnivel del segmento ST, interpretado como un infarto alérgico (SK). Se establecerán las características del SK, su forma de presentación, fisiopatología, terapéutica y evolución, basándonos en el caso clínico presente.


Palabras clave: síndrome de Kounis; diclofenaco; infarto del miocardio; angina inestable; anafilaxia.

Kounis syndrome (KS) is the presence of an acute coronary syndrome, with or without ST elevation, in the presence or absence of coronary vasospasm, in relation to the appearance of an anaphylactic reaction secondary to an allergen. Its incidence is underestimated, as the information is available. Here we present the case of a 62-year-old woman, who is being prescribed non-steroidal anti-inflammatory drugs for joint pain, evolving with an anaphylactic reaction secondary to the medicine. Subsequently, she presented with an acute coronary syndrome with ST-segment elevation, interpreted as an allergic infarct (KS). The characteristics of the KS, its form of presentation, pathophysiology, therapy and evolution will be established based on the present clinical case.


Keywords: Kounis syndrome; diclofenac; myocardial infarction; unstable angina; anaphylaxis.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido 2017-11-01 | Aceptado 2018-02-02 | Publicado 2018-10-31


Licencia Creative Commons
Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivar 4.0 Internacional.

Figura 1. Electrocardiograma de ingreso.

Figura 2. Cinecoronariografía en proyección frente caudal de la arteria coronaria derecha, en la q...

Figura 3. Cinecoronariografía en proyección oblicua derecha observándose la arteria circunfleja y...

Figura 4. Electrocardiograma en el que se evidencia taquicardia ventricular sostenida.

Figura 5. Electrocardiograma de egreso.

Introducción

El síndrome de Kounis (SK) fue descrito en 1991 por Kounis y Zavras1, como la presencia de un síndrome coronario agudo (SCA), con o sin supradesnivel del segmento ST, en presencia o no de vasoespasmo coronario, en relación a la aparición de una reacción anafiláctica secundaria a un determinado alérgeno. Se ha dividido el SK en distintos subtipos según antecedentes del paciente. Su incidencia se encuentra subestimada, ya que la información disponible se obtiene de la descripción de casos clínicos o pequeñas series. Esta complicación no se observa en todos los pacientes con shock anafiláctico, existiendo un límite determinado para la activación de mediadores de la reacción anafiláctica, que desencadenan espasmo coronario o la erosión/rotura de una placa preexistente, generando el SCA.

Los desencadenantes de este síndrome se ven activados por la presencia de alérgenos como alimentos, contrastes yodados o fármacos que inducen la degranulación de los mastocitos, ocasionando la liberación local y a la circulación sistémica de múltiples mediadores vasoactivos (histamina, leucotrienos, serotonina) causantes de una vasocontricción coronaria y proteasas (triptasa, quimasa) que desencadenarían la degradación del colágeno e inducirían la erosión o ruptura de una placa preexistente2. Los fármacos que con mayor frecuencia se han descrito como implicados en este síndrome son los antibióticos betalactámicos, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y anestésicos generales3-5.

Existe un nivel límite en cuanto a la activación de mastocitos y liberación de mediadores por encima del cual ocurre el SCA, que genera que algunos pacientes evolucionen con este síndrome en contexto de una reacción alérgica. Este límite estaría asociado al lugar donde ocurre la reacción antígeno-anticuerpo, el área de exposición, la liberación de mediadores y la gravedad de la reacción alérgica6.

No se cuentan con guías de práctica clínica puntuales para el SK y la base del tratamiento consiste en el manejo específico del SCA y la anafilaxia, con la agravante que los fármacos indicados en cada entidad pueden presentar interacciones deletéreas cuando se utilizan conjuntamente7.

Caso clínico

Paciente de sexo femenino de 62 años con antecedentes de hipertensión arterial, sobrepeso e hipotiroidismo, y es portadora de enfermedad de Chagas.

Consultó al Servicio de Traumatología por gonalgia izquierda de 5 meses de evolución, por lo que se indicó diclofenac, evolucionando con rash cutáneo, disnea súbita y sibilancias. Se interpretó el cuadro como una reacción anafiláctica secundaria al diclofenac. Posteriormente presentó dolor epigástrico de intensidad 9/10 sin irradiación. Se realizó electrocardiograma que evidenció supradesnivel del segmento ST en cara inferior y bloqueo auriculoventricular de primer grado (Figura 1), con curva de enzimas cardíacas positiva, troponina I primer juego 0,003 ng/ml, y segundo de 0,183 ng/ml.

Se realizó cinecoronariografía (CCG), que mostró arterias coronarias epicárdicas sin lesiones significativas (Figuras 2 y 3). Se interpretó como SCA con elevación del ST, tipo A de la clasificación Killip-Kimball, en contexto de reacción anafiláctica.

Presentó posteriormente taquicardia ventricular sostenida monomorfa sin descompensación hemodinámica (Figura 4) con posterior reversión a ritmo sinusal espontáneamente. El hemograma con frotis evidenció leucocitosis a predominio de eosinófilos. Se realizó ecocardiograma transtorácico (ETT) en el que se evidenció diámetros y espesores conservados, con función sistólica ventricular izquierda preservada (fracción de eyección 55%), con hipoquinesia inferior basal del ventrículo izquierdo, con insuficiencia mitral leve, sin otras alteraciones.

Se inició tratamiento con enalapril, diltiazem y difenhidramina, con buena evolución clínica y electrocardiográfica (Figura 5). Pasó a sala de clínica médica donde se le otorgó el alta a las 24 horas, bajo tratamiento con carvedilol, amlodipina, paracetamol y difenhidramina. La paciente evolucionó favorablemente con control ambulatorio al mes mediante ETT, sin evidencias de trastornos en la motilidad ventricular.

Discusión

El SK es aún poco conocido, obteniendo la mayor información a partir de la descripción de casos clínicos. Se conocen alrededor de 300 casos actualmente en la bibliografía, correspondientes en un gran porcentaje a adultos8. Es fundamental conocer los antecedentes alérgicos de la paciente, basándose en un exhaustivo interrogatorio para relacionar el SCA y el cuadro anafiláctico. El diagnóstico se basa en la aparición de un síndrome coronario típico con alteraciones electrocardiográficas y/o elevación de biomarcadores cardíacos, acompañado por síntomas de una reacción anafiláctica: hipotensión en el contexto de contacto con alérgeno conocido, síntomas cutáneos (rash, urticaria, angioedema), respiratorios (disnea, sibilancias, disfonía, estridor) y/o digestivos (dolor abdominal, náuseas, vómitos)9.

Existen distintos tipos clínicos de este síndrome10:

- Tipo I (sin enfermedad coronaria): dolor torácico en contexto de una reacción alérgica aguda en pacientes sin factores de riesgo ni lesiones coronarias por lo que el evento alérgico induce un espasmo coronario que produce dolor torácico y cambios electrocardiográficos secundarios a isquemia, siendo los biomarcadores cardíacos normales o reflejando la progresión hacia un SCA. Se concluye que existiría una disfunción endotelial y/o angina microvascular.

- Tipo II (con enfermedad coronaria): dolor torácico durante una reacción alérgica aguda, en pacientes con enfermedad ateromatosa preexistente, conocida o no. La liberación aguda de mediadores puede inducir la erosión o rotura de la placa, produciendo SCA.

-Tipo III: pacientes con trombosis de los stents farmacoactivos11 en quienes la tinción con Giemsa y hematoxilina-eosina muestra la presencia de mastocitos y eosinófilos12.

En nuestro caso clínico los cambios electrocardiográficos, la positivización de los biomarcardores cardíacos y la eosinofilia en el hemograma guiaron el diagnóstico. La realización de la CCG permitió descartar la presencia de enfermedad ateromatosa preexistente, compatible con el Tipo I del SK.

Es importante mencionar, que debe considerarse como diagnóstico diferencial a la miocardiopatía inducida por estrés (sindrome de tako-tsubo), también conocida como apical ballooning. Esta entidad, que mimetiza un SCA, fue descrita a principios de la década de los noventa por Sato y Dote13. Tendría como fisiopatología la acción de mediadores inflamatorios al igual que el SK14. Se caracteriza por la presencia de hiperquinesia en la base e hipoquinesia en la parte media y el ápex del ventrículo izquierdo, a diferencia de lo que se evidenciaba en el ETT de nuestra paciente. Clínicamente, estas entidades pueden ser difíciles de distinguir, llegando en ocasiones a ser necesaria la realización de resonancia magnética nuclear y/o biopsia cardíaca para el diagnóstico diferencial15.

Se debe insistir en la importancia del conocimiento previo del SK, ya que de otra manera se dificulta el diagnóstico. En relación a la terapéutica en el SCA16, el uso de ácido acetilsalicílico, clopidogrel, nitroglicerina y betabloqueantes debe ser valorado teniendo en cuenta la posibilidad existente de agravar la reacción anafiláctica. En cuanto al manejo de la anafilaxia, la administración de adrenalina intramuscular sería la terapéutica de elección; sin embargo, ante un SCA podría agravar la isquemia, prolongar el intervalo QT e inducir vasoespasmo coronario y arritmias17. En el caso presentado, la paciente fue tratada con betabloqueantes y antagonistas de canales de calcio, considerados como primera línea en el tratamiento antiisquémico en pacientes con SK. Para su cuadro anafiláctico se indicaron bloqueantes de receptores de histamina H1 bajo lenta administración, evitándose la hipotensión y el compromiso del flujo coronario. Posiblemente los fármacos y las moléculas naturales que estabilizan la membrana de los mastocitos y los anticuerpos monoclonales que protegen la superficie de estas células, podrían ser capaces de prevenir estos eventos coronarios18. Hay medicamentos como el nedocronilo sódico, el cromoclicato de sodio, ketotifeno, lodoxamida y otros, que actualmente se usan experimentalmente en cuadros inflamatorios alérgicos, estabilizando la membrana de los mastocitos. Existe también evidencia de que los polifenoles, compuestos biosintetizados por plantas, los cuales contienen flavonoides, podrían bloquear el accionar de basófilos e inhibir la liberación de mediadores inflamatorios por parte de los mastocitos19. Un estudio reciente evidencia que la terapia con anticuerpos monoclonales inmunoglobulina G1 humanizados, permiten reconocer y bloquear un epítopo en la región de la inmunoglobulina E responsable de la unión al receptor de alta afinidad en mastocitos y basófilos, evitando de esta forma su degranulación20. Ante estas últimas evidencias, debe considerarse como una posible estrategia terapéutica para pacientes que cursan esta entidad y ya han experimentado un primer SK.

El pronóstico una vez superada la fase aguda, es muy bueno, con baja incidencia de falla cardíaca y normalización de las alteraciones de la contractilidad 21.

Conclusión

El diagnóstico de SK es clínico, enfocado en el reconocimiento de síntomas y signos que hacen al cuadro anafiláctico y al SCA coincidentes en el tiempo. Se trata de un síndrome subdiagnosticado, obteniéndose información principalmente de casos clínicos. La creación de un registro global de esta entidad permitiría establecer pautas consensuadas sobre su prevención y tratamiento, así como seguir profundizando en estudios de investigación que desarrollen nuevas terapéuticas que podrían llegar a implementarse en estos casos.

  1. Kounis NG, Zavras GM. Histamine-induced coronary artery spasm: the concept of allergic angina. Br J Clin Pract 1991;45(2):121-8.

  2. Vivas D, Rubira JC, Ortiz AF, Macaya C. Coronary spasm and hypersensitivity to amoxycillin: Kounis or not Kounis syndrome?. Int J Cardiol 2008;128(2):279-81.

  3. Tavil Y, Turfan M, Türkoğlu S, Abaci A. Kounis syndrome secondary to amoxicillin/clavulanic acid use. Int J Cardiol 2008;124(1):e4-7.

  4. Mazarakis A, Koutsojannis CM, Kounis NG, Alexopoulos D. Cefuroxime-induced coronary artery spasm manifesting as Kounis syndrome. Acta Cardiol 2005;60(3):341-5.

  5. Almpanis G, Siahos S, Karogiannis NC, Mazarakis A, Niarchos C, Kounis GN, et al. Kounis syndrome: two extraordinary cases. Int J Cardiol 2011;147(2):e35-8.

  6. Zavras GM, Papadaki PJ, Kokkinis CE, Kalokairinov K, Kouni SN, Batsolaki M, et al. Kounis syndrome secondary to allergic reaction following shellfish ingestion. Int J Clin Pract 2003;57(7):622-4.

  7. Cevik C, Nugent K, Shome GP, Kounis NG. Treatment of Kounis syndrome. Int J Cardiol 2010;143(3):223-6.

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  10. López PR, Peiris AN. Kounis Syndrome. Sout Med J 2010;103(11):1148-55.

  11. Kounis NG, Filippatos GS. Takotsubo and Kounis syndrome: is there any association? Circ J 2007;71(1):170.

  12. Chen JP, Hou D, Pendyala L, Goudevenos JA, Kounis NG. Drug-eluting stent thrombosis: the Kounis hypersensitivity-associated acute coronary syndrome revisited. JACC Cardiovasc Interv 2009;2(7):583-93.

  13. Sato H, Tateishi H, Uchida T. Takotsubo-type cardiomyopathy due to multivessel spasm. En: Kodama K, Haze K, Hon M, editors. Clinical Aspect of Myocardial Injury: From Ischemia to Heart Failure. Tokyo: Kagakuhyouronsya; 1990:56-64. 

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  16. Kushner FG, Hand M, Smith Jr SC, King 3rd SB, Anderson JL, Antman EM, et al. 2009 focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2009;120(16):2271-306.

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  21. Biteker M. Current understanding of Kounis syndrome. Expert Rev Clin Inmunol 2010;6(5):777-88.

Autores

Tabatha Rivas
Residente de Cardiología.
Juan Guzmán
Residente de Cardiología.
Tomás Vicente
Residente de Cardiología.
Jaime Velazco
Cursista de Cardiología..
Miranda Spinelli
Jefe de Residentes..
Daniel Gasave
Jefe de Unidad Coronaria..
Gustavo Costa
Médico especialista en Electrofisiología..
Guillermo Scasso
Médico de planta de Servicio de Cardiología. Hospital Nac. Prof. A. Posadas. Provincia de Buenos Aires. Argentina.

Autor correspondencia


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Titulo
Infarto agudo de miocardio alérgico: síndrome de Kounis

Autores
Tabatha Rivas, Juan Guzmán, Tomás Vicente, Jaime Velazco, Miranda Spinelli, Daniel Gasave, Gustavo Costa, Guillermo Scasso

Publicación
Revista del CONAREC

Editor
Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Fecha de publicación
2018-10-31

Registro de propiedad intelectual
© Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

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