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Editorial

Nuevos anticoagulantes orales en la fibrilación auricular: un nuevo ejercicio de la paciencia

Ricardo Pérez de la Hoz

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2014;(124): 0073-0074 


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Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido | Aceptado | Publicado 2014-06-30


Licencia Creative Commons
Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivar 4.0 Internacional.

La monografía “Dabigatrán en fibrilación auricular: ¿una forma segura de prevenir el stroke?” evidentemente amerita su publicación en el presente número de esta revista, ya que se desarrolla en general en forma excelente. En lo particular de algunos apartados, merece el mismo calificativo, destacando el tratamiento bibliográfico amplio y lo claro de las gráficas y esquemas, por lo que realmente felicito a la autora.

Con respecto al tema de la monografía, no deja de ser apasionante la dinámica de los cambios en la terapéutica anticoagulante y la prevención de stroke que están ocurriendo todos los días mezclándose en nuestras decisiones luego de habernos acostumbrado por más de 40 años a una sistemática anticoagulatoria donde mandaban los dicumarínicos.1-4

No está en discusión de ninguna manera la necesidad de anticoagular a los pacientes que padecen fibrilación auricular (FA) a fin de prevenir una de las mayores y más frecuentes asociaciones entre enfermedad tromboembólica y enfermedad cardiovascular.5,6

Desde fines de los años 70 (SPAF I y II , BAATAF, etc.),7-9 los trabajos demostraron que la asociación de anticoagulación con dicumarínicos (generalmente warfarina) al tratamiento de la FA reducía la morbimortalidad por enfermedad cardioembólica y stroke. Su uso se confirmó al alcanzar óptimos resultados cuando se los comparaba con placebo o aspirina.8,9

La relación entre patología y fármaco se basa en una secuencia de respuestas positivas que permiten arribar al mejor medicamento posible para una patología dada con los mejores resultados, los menores efectos colaterales o adversos posibles, de menor costo y de efecto universal.

El primer paso de este algoritmo intelectual, quizás el más importante, es aquel donde se confirma que la anticoagulación es útil en todos los casos en la prevención de enfermedad cardioembólica secundaria a fibrilación auricular.

Una segunda pregunta sería cuál es entonces el mejor anticoagulante para lograr este efecto. Esta pregunta se mantiene en el tiempo y por supuesto depende de la intención y capacidad de la industria para responder a requerimientos tales como la seguridad del fármaco, la vía de administración, los efectos adversos que produzcan, el costo, la complejidad necesaria para la administración y el control de su efecto, la presencia de antagonistas selectivos, etc. Muchas de estas preguntas parecen estar respondiéndose con la aparición de nuevas drogas anticoagulantes orales agrupadas genéricamente como NOACs (por su sigla en inglés).

Sin embargo, no podemos dejar de mencionar que el trabajo artesanal de indicar una droga para un tratamiento dado en un paciente debe ser el resultado de una adecuación a la realidad de cada uno de ellos en particular, teniendo en cuenta por ejemplo edad, sexo, factores concomitantes, causas que favorecen la aparición y mantenimiento de la arritmia, necesidad de proteger al paciente con respecto a sangrados, etc.

Siguiendo con las preguntas para obtener la mejor droga, en el caso de los anticoagulantes orales se suma entonces la necesidad de buscar aquella que tenga el menor número de complicaciones por sangrado mayor (intracerebral o abdominal), con la mayor eficacia en la prevención de stroke.

¿Estamos ya en condiciones de aseverar que la incidencia de sangrado digestivo descripta para el dabigatrán no va a afectar la eficiencia de esta droga? ¿O que la sumatoria de sangrados mayores compensa el resultado final y no se diferencia demasiado de los resultados que se obtenían con warfarina?

Otro pedido para hacerle al mejor anticoagulante sería que tuviese una excelente relación entre los índices de trombosis y la incidencia de stroke (índices CHADS2 o CHA2DS2VASC). ¿Por qué entonces no todos los estudios usan el mismo score? ¿Cómo hacemos para comparar entre sí tanto los scores de riesgo de trombosis como los que se utilizan para evaluar el riesgo de sangrado?

También podríamos preguntarnos por la vía y frecuencia de administración, cosa que estos fármacos respondieron desde el comienzo de su uso. Dicho de otra manera, nos encontraríamos ya frente a aquella droga que puede ser administrada por vía oral desde la etapa de estabilización y que no cuenta con procedimientos complejos, costosos o al menos molestos en el control del seguimiento de los pacientes de larga data.

Muy bien, por este camino estamos y cada vez más cerca de encontrar la droga que anule prácticamente en un 100% el uso de dicumarínicos en la prevención del stroke. ¿Pero es ya el momento?

Tanto el dabigatrán, ya aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para su uso en la FA, como las otras drogas conocidas como NOAC (apixabán, rivaroxabán, edoxabán, etc.) han demostrado su eficacia dentro de los rangos permitidos en la publicación para fase III. Debemos, entonces, mantener el alerta clínico sobre la aparición de efectos adversos menores de poca frecuencia cuando superemos la etapa IV y su uso en el mundo real.

¿Valdrá la pena sumarse al uso generalizado del dabigatrán en la FA cuando, por el momento, los resultados entre las 4 drogas son comparables entre sí indirectamente, ya que no existen trials de no inferioridad entre ellas como sí los hay con la warfarina?

El RE-LY, como la mayoría de los trials con anticoagulantes orales, pone condiciones muy estrictas de inclusión, dejando afuera un segmento de la población que en el caso de la FA puede ser uno de los primeros y más importantes subgrupos a analizar, los mayores de 75-80 años que no fueron incluidos necesariamente en todos estos trabajos.

¿Será el efecto antitrombínico del dabigatrán más seguro que los efectos anti-Xa de las otras drogas? ¿La inhibición de la activación del fibrinógeno por inhibición de la trombina será el mejor mecanismo?

Seguramente hay más preguntas y muchas más respuestas. Lo que me parece es que frente al avance caudaloso de una droga, por más segura y eficaz que parezca ante la literatura, la conducta aconsejada siempre es parar y esperar un poco. Que las respuestas se acomoden, que las preguntas se vayan contestando, que la experiencia personal empiece a incorporar a la población no incluida, que las contraindicaciones se definan.10

Esto no significa inacción, sino prudencia. Usar una medicación nueva que parezca cambiar el paradigma de tratamiento con respecto a alguna patología basándose solamente en la bibliografía reciente no parece ser una conducta adecuada, mientras que sí lo es cuando se decide actuar de manera razonada, consensuada, criteriosa, interdisciplinaria y cautelosa para poder analizar las respuestas que surjan de una prudente utilización.

No parece que falte mucho para una nueva realidad en el tratamiento anticoagulante en la fibrilación auricular. Es quizás tan solo un ejercicio de paciencia.

Prof. Dr. Ricardo Pérez de la Hoz

Jefe de la Unidad Coronaria del Hospital de Clínicas “José de San Martín”

Correspondencia: rphoz2010@gmail.com

Bibliografía

  1. Eliot RS, Lillehei CW, Ferlic R, Sellers RD. Unexpected events attending elective D.C. cardioversion for atrial fibrillation. Geriatrics 1966 Nov;21(11):171-176.

  2. Petersen P, Boysen G, Godtfredsen J, Andersen ED, Andersen B. Placebo-controlled, randomised trial of warfarin and aspirin for prevention of thromboembolic complications in chronic atrial fibrillation. The Copenhagen AFASAK study. Lancet 1989 Jan 28;1(8631):175-179.

  3. The Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation Investigators. The effect of low-dose warfarin on the risk of stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation. N Engl J Med 1990 Nov 29;323(22):1505-1511.

  4. Connolly SJ, Laupacis A, Gent M, Roberts RS, Cairns JA, Joyner C. Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation (CAFA) Study. J Am Coll Cardiol 1991 Aug;18(2):349-355.

  5. The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Predictors of thromboembolism in atrial fibrillation: I. Clinical features of patients at risk. Ann Intern Med 1992 Jan 1;116(1):1-5.

  6. The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Predictors of thromboembolism in atrial fibrillation: II. Echocardiographic features of patients at risk. Ann Intern Med 1992 Jan 1;116(1):6-12.

  7. Singer DE, Hughes RA, Gress DR, Sheehan MA, Oertel LB, Maraventano SW, et al. The effect of aspirin on the risk of stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation: The BAATAF Study. Am Heart J 1992 Dec;124(6):1567-1573.

  8. Singer DE, Hughes RA, Gress DR, Sheehan MA, Oertel LB, Maraventano SW, et al. The effect of aspirin on the risk of stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation: The BAATAF Study. Am Heart J 1992 Dec;124(6):1567-1573.

  9. [No authors listed]. Warfarin versus aspirin for prevention of thromboembolism in atrial fibrillation: Stroke Prevention in Atrial Fibrillation II Study. Lancet 1994 Mar 19;343(8899):687-691.

  10. Amin A, Deitelzweig S, Jing Y, Makenbaeva D, Wiederkehr D, Lin J, et al. Estimation of the impact of warfarin’s time-in-therapeutic range on stroke and major bleeding rates and its influence on the medical cost avoidance associated with novel oral anticoagulant use-learnings from ARISTOTLE, ROCKET-AF, and RE-LY trials. J Thromb Thrombolysis 2014 Aug;38(2):150-159.

Autores

Ricardo Pérez de la Hoz
Jefe de la Unidad Coronaria del Hospital de Clínicas “José de San Martín”.

Autor correspondencia

Ricardo Pérez de la Hoz
Jefe de la Unidad Coronaria del Hospital de Clínicas “José de San Martín”.

Correo electrónico: rphoz2010@gmail.com

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Revista del CONAREC, Volumen Año 2014 Num 124

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Revista del CONAREC
Número 124 | Volumen 29 | Año 2014

Titulo
Nuevos anticoagulantes orales en la fibrilación auricular: un nuevo ejercicio de la paciencia

Autores
Ricardo Pérez de la Hoz

Publicación
Revista del CONAREC

Editor
Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Fecha de publicación
2014-06-30

Registro de propiedad intelectual
© Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

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