Figura 1. Distribución por edad de la población.

Tabla 1. Comparación de seroprevalencia por factor de riesgo

Tabla 2. Comparación por etnia.

Tabla 3. Comparación por serología.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Chagas o tripanosomiasis americana se produce por la infección con Trypanosoma cruzi, un parásito unicelular que se transmite a través de un insecto hematófago. Este insecto pertenece al grupo de los triatomíneos, y en nuestro país se encuentra la variedad llamada Triatoma infestans, conocida vulgarmente como “vinchuca”. Presenta un ciclo intradomiciliario y en este caso habita en las viviendas junto al hombre1. Esta característica lleva a la necesidad de enfocar diversos esfuerzos dirigidos a la erradicación de la vinchuca domiciliaria.

La vía de transmisión vectorial es la más común en América. Sin embargo, no podemos dejar de mencionar las vías de transmisión no vectoriales, tales como la transfusión de sangre, el trasplante de órganos, la ingesta de parásitos, los accidentes de laboratorio y la vía de transmisión congénita, que es la que particularmente compete al presente trabajo.

Desde el punto de vista del control de la transmisión de T. cruzi, el país presenta realidades diversas. En algunas zonas se ha alcanzado la interrupción de la transmisión, mientras que en otras existe una elevada tasa transmisión vectorial que requieren enérgicas acciones de control.

Se estima que en zonas endémicas residen alrededor de 4.810.000 habitantes, en 962.000 viviendas, localizadas en 19 provincias. En 2004, los índices de infestación por T. infestans con ciclo intradomiciliario en las provincias de alto riesgo variaron de 5% a 26%2.

Según encuestas realizadas en Argentina, la prevalencia de la infección entre embarazadas es del 6% al 20%, dependiendo de la zona geográfica. Se estima que con una prevalencia de infección nacional del 7,5% habría 50.000 recién nacidos hijos de madres chagásicas por año3.

Múltiples factores han sido asociados al contagio vectorial, entre los cuales podemos mencionar el estado precario de las viviendas, la pobreza, la falta de educación, la localización rural o urbana de los individuos, la falta de control del vector, entre otros.

Objetivos

Establecer la seroprevalencia de la enfermedad de Chagas en mujeres embarazadas en un área de alta endemicidad, la zona de Misión Nueva Pompeya, partido de Güemes, Provincia de Chaco4.

Delinear posibles factores que aumenten o determinen un incremento en el riesgo del contagio de la enfermedad en áreas de alta endemicidad.

MATERIAL Y MÉTODOS

El presente se llevó a cabo dentro del proyecto “Chagas neonatal y pediátrico: un estudio médico y socioeconómico” en el marco del consorcio CUIA (Consorzio Interuniversitario Italiano per l’Argentina). Se realizó un estudio prospectivo y transversal con 2 cortes con un año de diferencia entre sí, durante los meses de noviembre de 2008 y 2009. Fueron incluidas todas las pacientes embarazadas, habitantes del área de Misión Nueva Pompeya (Departamento Gral Güemes), Provincia de Chaco, que aceptaron participar del protocolo de estudio.

Como criterio de inclusión debían encontrarse con más de 12 semanas de gestación, de acuerdo con el control obstétrico que se les realiza según el plan materno infantil de la región. Para participar debían firmar el consentimiento informado, bilingüe (en lengua castellana y wichi), que estaba aprobado por los comités de ética de la Universidad de Bologna, de la Provincia de Chaco y del Instituto de Investigaciones Cardiológicas “Prof. Dr. Alberto C. Taquini” (ININCA). Este se les había provisto antes de la consulta para su lectura y compresión.

En caso de que se hubieran realizado estudios serológicos para la detección de Chagas durante el embarazo actual, estos resultados se consideraban válidos, mientras que a aquellas pacientes que no los tuvieran se les realizaban antes de comenzar el examen clínico.

A todas las pacientes se les realizó control serológico por doble método (hemaglutinación indirecta [HAI] y ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas [o según sus siglas en inglés, ELISA]) y se consideró positivas a aquellas pacientes que tuvieran resultados positivos por ambos métodos.

Aquellas pacientes que no aceptaron realizarse análisis de sangre fueron también evaluadas si así lo deseaban, pero sus resultados no forman parte del análisis posterior, aunque sí quedaron consignados en la historia clínica de las pacientes.

A todas las mujeres embarazadas se les realizó una encuesta con preguntas preestablecidas para determinar posibles factores de riesgo. Las variables consideradas fueron: etnia, localización rural o urbana, tipo de vivienda y nivel de escolarización. Otros datos también fueron considerados para realizar una mejor descripción de la población, tales como prevalencia de tuberculosis entre las pacientes, obra social, número de gestas y edad.

A todas las participantes se les realizó la encuesta para determinar los factores de riesgo, examen clínico cardiovascular, electrocardiograma de 12 derivaciones, pruebas de disautonomía, ecocardiograma 2D, Ecocardiograma Doppler y test de Doppler tisular, examen obstétrico, ecografía obstétrica y fetal y Doppler del cordón umbilical.

Se consideró casa tipo rancho a aquellas cuyas paredes estaban construidas con adobe, para diferenciarlas de las de material, fabricadas con ladrillos, cemento y revoque.

Todos los resultados fueron volcados en la historia clínica de cada paciente en el hospital rural de Nueva Pompeya, único efector de salud del departamento.

Análisis estadístico

Los datos se analizaron con el EpiInfo v3.0. Las variables continuas se representan como media y desvío estándar, mientras que las cualitativas se expresan como frecuencias y porcentajes. Para el caso de las comparaciones se efectuaron las pruebas de Chi-cuadrado para variables dicotómicas y el test de probabilidad exacta de Fisher. La significación estadística fue p < 0,05.

RESULTADOS

Sobre 63 pacientes embarazadas se excluyeron a 2 de etnia criolla a las que no se les practicó el examen serológico correspondiente, siendo de esta manera 61 participantes las incluidas en el presente. Los resultados mostraron que la seroprevalencia (determinada por HAI y ELISA) entre las embarazadas fue del 75,40%.

La población de estudio mostró una edad promedio de 23,08 años (DE 7,2) con un 20% de las embarazadas menores de 16 años y 20% mayores de 30 años, estando comprendido el 60% dentro de las edades de 16 y 30 años como se observa en el Gráfico 1.

El 34,9% estaba cursando su primera gesta y sólo un 17,5% se encontraba cursando una gesta superior a la cuarta. El 100% de las pacientes carecía de obra social. Sólo 2 de ellas (3,2%) tuvieron historia de tuberculosis.

La población estudiada, dividida en wichí y criolla de acuerdo con su pertenencia referida por los mismos participantes, se distribuía de la siguiente manera: 50,8% criollas y 49,2% wichís. Cuando se analizó la distribución de la seroprevalencia de acuerdo a la etnia, los resultados indicaron que el 74,2% de las criollas tuvieron resultados positivos y que en las wichís el porcentaje de positivos fue de 76,6% (Tablas 1-3).

En cuanto a la etnia con respecto a la ubicación de sus viviendas, los resultados arrojaron que mientras los wichís se distribuyen un 50% en el pueblo y un 50% en áreas rurales, los criollos se encontraban 29,03% habitando en el pueblo y 70,97% en el ámbito rural. El 60% de los wichís vive en casas de material y el 40% en casa tipo rancho, mientras que el 38,71% de los criollos vive en casa de material y el 61,29% en casas tipo rancho.

Finalmente, al evaluar los niveles de educación completados agrupados por etnia observamos que el 22,6% de la población criolla era analfabeta, mientras que el analfabetismo del idioma castellano entre los wichís alcanzaba el 50%. En cuanto a estudios primarios, el 43,3% de los wichís los había realizado frente al 54,8% de los criollos. Solo el 6,7% de los wichís alcanzó los estudios secundarios y el 19,35% de los criollos tuvo el mismo nivel (Tablas 1 y 2).

Cuando se analizan las mismas variables pero desde el punto de vista serológico se observa lo siguiente:

El 41,3% de los resultados positivos habita en el pueblo mientras que el 58,7% lo hace en parajes. El porcentaje de positivos cuando se toma en cuenta el tipo de asentamiento se distribuye en un 50% para cada variable. En el caso de la instrucción escolar observamos que el mayor porcentaje de resultados positivos se halla en la población que accedió a la educación primaria siendo la de menor porcentaje de positividad la franja de aquellos que tuvieron educación secundaria (Tablas 1 y 2).

No se observaron diferencias significativas con respecto a la infección chagásica por serología positiva entre el total de los wichís y el total de los criollos tomados en forma general (p=0,43), ni cuando comparamos wichís urbanos con criollos urbanos (p=0,64).

Lo mismo ocurrió al analizar las poblaciones wichí y criolla establecidas en el ámbito rural (p=0,63), o cuando comparamos aquellos que han tenido algún tipo de instrucción escolar con aquellos analfabetas (p=0,31 entre wichís alfabetizados y criollos alfabetizados y p=0,44 entre wichís y criollos analfabetos).

Finalmente se estudiaron las diferencias entre aquellos que habitan en casa de material y aquellos que lo hacían en ranchos de adobe, obteniendo nuevamente resultados no significativos (p=0,39).

DISCUSIÓN

Los resultados indican que las zonas urbana, periurbana y rural de Misión Nueva Pompeya, Departamento de Güemes, Provincia de Chaco deben ser consideradas zonas de alta endemicidad para la transmisión del T. cruzi.

La población analizada por serología comprende el 27,6% del total de las embarazadas esperadas por año en el hospital regional (221 según los datos aportados por la sección de Estadística del establecimiento).

En base al análisis de los datos obtenidos no fue posible establecer un factor de riesgo determinado que predomine o que establezca una diferencia significativa para el contagio de la enfermedad de Chagas entre la población estudiada. Este resultado es opuesto a lo que figura en gran parte de la literatura al respecto, que establece que la etnia5, la vivienda y el lugar de asentamiento son factores determinantes de un mayor riesgo de contagio. Creemos que esto puede ser consecuencia de la alta prevalencia de la enfermedad en la zona, considerando posible que al ser tan elevada la endemicidad de la patología en la región, los factores de riesgo se homogeneizarán.

De esta forma, consideramos probable el hecho de que el factor de riesgo determinante para el contagio de la población sea habitar en una zona con marcada prevalencia del vector, lo cual produce estas altísimas tasas de infección.

Por consiguiente, consideramos que la forma más conveniente de abordar el problema sanitario que se presenta y que también ha sido descripto en otros trabajos6 es principalmente mediante el establecimiento de medidas destinadas al control y erradicación del vector en la zona domiciliaria y peridomiciliaria (control químico y entomológico), así como la educación e instrucción de la población en tareas de prevención que sean llevadas a cabo por la comunidad en su conjunto.

Si bien consideramos que estas medidas son primordiales, no se deberán dejar de lado otras medidas habituales como son el tratamiento farmacológico, diagnóstico precoz mediante serología, mejoría de las viviendas tomando en cuenta los factores culturales de la población, entre otras.

Por otro lado, constatamos una tasa de infección considerablemente superior al promedio nacional de 4,3%7 en las mujeres embarazadas en esta región. Esto representa un problema de Salud Pública de gran envergadura, al revelarse la real situación de la zona, especialmente considerando la tasa de transmisión congénita que recientes trabajos han comunicado: 3,6% para el país y hasta 11% en algunas zonas de alta endemicidad.

CONCLUSIONES

El presente muestra la elevada endemicidad de enfermedad de Chagas en la región estudiada, muy por encima de lo comunicado a nivel nacional, lo cual muy probablemente sea similar en zonas aledañas o de características similares. Es también destacable que en esta situación particular no hemos podido determinar un factor de riesgo, de los típicamente mencionados en la literatura, que demuestre aumentar la probabilidad de contagio entre la población estudiada. Consideramos entonces que todas aquellas embarazadas que provengan de zonas de alta endemicidad y en quienes no se hayan realizado los controles serológicos requeridos por ley8 o en quienes no pudieran realizarse, sean consideradas como madres chagásicas. En consecuencia, los niños nacidos deberán siempre ser estudiados secuencialmente como hijo de madre chagásica.

1. Centro Nacional de Diagnóstico e Investigación de Endemoepidemias (CeNDIE). Instituto Nacional de Parasitología “Dr. Mario Fatala Chabén. Servicio Nacional de Chagas. Manual para la Atención al paciente infectado con Tripanosoma Cruzi (Enfermedad de Chagas). Ministerio de salud y Ambiente de la Nación Argentina. Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS). Dr. Carlos G. Malbrán. Revisión Noviembre 2004 - Agosto 2005. (Aprobadas por Resolución Ministerial Nº 1870 del 23/11/2006).

2. Organización Panamericana de la Salud (OPS). Estrategia de Cooperación de OPS/OMS con Argentina 2008-2012. Julio 2008. OPS/OMS

3. Silveira AC. El control de la Enfermedad de Chagas en los países del cono Sur de América. Historia de una iniciativa internacional. 1991/2001. Editorial Organización Panamericana de la Salud, 2002.

4. Ricottilli M, Franceschi C. Uno Studio Integrato Della Malattia Di Chagas: Determinazioni Mediche E Socio-Economiche. Alma Mater Studiorum Universitá di Bologna, Italia. Cuia Progetto 1. 2005-2007.

5. Sosa-Estani S, Dri L, Touris C, Abalde S, Dell’arciprete A, Braunstein J. Transmisión vectorial y congénita del Trypanosoma Cruzi en Las Lomitas, Formosa. MEDICINA (Buenos Aires) 2009; 69:424-430

6. Moncayo A. Chagas disease: Current epidemiological trends after the interruption of vectorial and transfusional transmission in the southern cone countries. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2003 Jul;98(5):577-91.

7. Moya P, Basso B, Moretti E. Enfermedad de Chagas congénita: Aspectos epidemiológicos, clínicos, diagnósticos y terapéuticos. Estado actual y perspectivas. Publicación on-line free de la Universidad Nacional de Cuyo: http://blogs.unc.edu.ar/chagas/.

8. Iniciativa de Salud del Cono Sur, INCOSUR. XIV Reunión de la comisión intergubernamental del cono sur para la eliminación de Triatoma Infestans y la interrupción de la transmisión de la tripanosomiasis transfusional. Organización Panamericana de la Salud, Montevideo 2005.

9. Sotelo NS, Fabre AR, Galvan M, Alonso JM. Enfermedad de Chagas: Situación Actual en Comunidades Aborígenes de Chaco y Formosa. Comunicaciones científicas y tecnológicas 2004, Universidad Nacional del Nordeste. Resumen: M-045. Disponible on-line free en http://www.unne.edu.ar/.

10. Barbieri G., Ramirez E, Manzur R, Moran L, Loza L, Iglesias M, Alcorta M, Yachelini P. Incidencia de transmisión de enfermedad de Chagas congénito (eChc) en Santiago del Estero. Reporte de 4 años. Publicación Web en sitio de la Federación Argentina de Cardiología. Disponible on-line free en: http://www.fac.org.ar/.

11. Biancardi MA, Conca-Moreno M, Torres N, Pepe C, Altcheh J, Freilij H. Laboratorio de Parasitología y Chagas, Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez, Buenos Aires. Seroprevalencia de la Enfermedad de Chagas en 17 parajes del Monte Impenetrable de la Provincia del Chaco. MEDICINA (Buenos Aires) 2003; 63: 125-129.

12. Lucero RH, Brusés BL, Merino DE, Fernández GJ, Crenna EC, Alonso JM, Enfermedad de Chagas congénito en Hospitales de la ciudad de Corrientes-Argentina. Enf Emerg 2007;9(3):121-124.

13. Luluagat I, Lazzari JO. Prevalencia de la enfermedad de Chagas en escolares de la ciudad de Buenos Aires. Rev Argent Cardiol 2002; 70: 364-368

14. Ortí-Lucas RM, Parada-Barba MC. Prevalencia de Tripanosomiasis Americana en mujeres gestantes de un área de salud. Valencia, 2005-2007. R Rev. Esp. Salud Publica v.83 n.4 Madrid Jul-Ago 2009.

15. Bergmann-Araújo A, Delpizzo-Castagno V, Gallina T, Aires-Berne ME. Prevalence of Chagas disease among pregnant women in the southern region of Rio Grande do Sul Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 42(6):732-733. 2009.

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Análisis de factores socioculturales predisponentes a la enfermedad de Chagas entre embarazadas de misión Nueva Pompeya, provincia de Chaco

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