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Revisión anual

Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica

guillermo R Bortman, Vanesa Gregorietti, Javier Lescano

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2014;(125): 0139-0144 


El embolismo pulmonar es un problema de salud pública mundial. El 0,1-0,5% de los pacientes que sobreviven al evento embólico agudo desarrollan hipertensión arterial pulmonar tromboembólica crónica, una forma potencialmente curable de hipertensión pulmonar, por lo que es perentorio llegar a su diagnóstico y evaluar su terapéutica.
A pesar de los avances en la tomografía computarizada y la resonancia nuclear magnética, la centellografía pulmonar sigue siendo la prueba preferida para detección de la enfermedad tromboembólica crónica; pero en centros especializados en endarterectomía pulmonar, la información anatómica que puede brindar la angiotomografía pulmonar es de gran utilidad.
La técnica quirúrgica estándar para la tromboendarterectomía pulmonar no ha cambiado en los 5 últimos años, basada en los principios establecidos por el grupo de San Diego, ha demostrado ser segura y reproducible, con una mortalidad reportada para ellos de 2,2% en los últimos 500 casos. A pesar de las mejoras en los resultados, siguen existiendo complicaciones que dan cuenta de la mayoría de las muertes después de cirugía: HP residual y lesión pulmonar de reperfusión; en general, ambas están presentes en los pacientes que fallecen.
El tratamiento quirúrgico sigue siendo la elección en esta población, pero hay razones de peso para considerar a las terapias farmacológicas; el examen histopatológico revela cambios vasculares similares a los de los pacientes con hipertensión pulmonar idiopática, y los niveles plasmáticos de endotelina-1 se correlacionan estrechamente con la hemodinamia y la gravedad clínica de la enfermedad. La reciente publicación de estudios clínicos aleatorizados en pacientes inoperables (algunas series reportan hasta un 37% de los casos) ha mostrado resultados alentadores.


Palabras clave: hipertensión pulmonar - embolia pulmonar - crónica.

Pulmonary embolism is a global public health problem. Among patients that overcome an embolic event, approximately 0.1-0.5% develops chronic thromboembolic pulmonary hypertension. As this is a potentially curable form of pulmonary hypertension, it is mandatory to arrive to its diagnosis and consider its treatment.
In spite of advances in computed tomography and magnetic nuclear resonance, lung scintigraphy continues to be the preferred diagnostic test for chronic thromboembolic disease; but in endarterectomy specialized centers, the anatomic information provided by angiotomography is of great utility.
The standard surgical technique for thromboendarterectomy hasn´t changed in the last 5 years. Based on the San Diego group principles, it has demonstrated to be a safe and reproducible method, with a reported rate of death in their last 500 cases of 2.2%. Despite the improvements in the surgical outcomes, complications such as residual pulmonary hypertension and reperfusion induced lung disease continue to present, and result in the majority of postoperative deaths.
Surgery continues to be the treatment of choice in this population, but there are important reasons to consider pharmacological treatment; histopathologic examination reveals vascular changes similar to those of patients with idiopathic pulmonary hypertension, and serum levels of endothelin-1 correlate closely with the hemodynamic and clinical severity of this condition. The recent publication of randomized clinical trials among inoperable patients (present in some series in up to a 37% of the cases) have demonstrated encouraging results.


Keywords: hypertension, pulmonary - pulmonary embolism - chronic.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido 2014-05-29 | Aceptado 2014-06-17 | Publicado 2014-08-31


Licencia Creative Commons
Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivar 4.0 Internacional.

Figura 1. Algoritmo de estudio.

Tabla 1. Clasificación de la hipertensión pulmonar. 5º Congreso Mundial, Niza 2013.

Figura 2. Clasificación quirúrgica.

Figura 3. Algoritmo de tratamiento.

INTRODUCCIÓN

El embolismo pulmonar es un problema de salud pública mundial. La tasa de mortalidad sin tratamiento oscila alrededor del 30% y disminuye notablemente (2-8%)1-3 cuando se trata al paciente.

El 0,1-0,5% de los pacientes que sobreviven al evento embólico agudo desarrollan hipertensión arterial pulmonar tromboembólica crónica como consecuencia de la obstrucción del lecho vascular pulmonar en forma crónica y persistente, que lleva a disfunción progresiva del ventrículo derecho (VD) lo cual modifica el pronóstico y sobrevida de estos pacientes.

La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) es una forma potencialmente curable de hipertensión pulmonar (HP), por lo que es perentorio llegar a su diagnóstico y evaluar su terapéutica.

En estas líneas acercaremos una puesta al día sobre esta patología, basándonos en las Guías de Niza 2013 y en la experiencia de nuestro grupo de trabajo.

hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. Diagnóstico

Con los años, y los diferentes congresos mundiales, se han formulado numerosos algoritmos diagnósticos para la evaluación de la HP. Estos algoritmos han recomendado sistemáticamente utilizar la medicina nuclear, el centellograma de ventilación/perfusión (V/Q), para detectar enfermedad tromboembólica crónica.

A pesar de los avances en la tomografía computarizada (TC) y la resonancia nuclear magnética (RM), la centellografia pulmonar sigue siendo la prueba preferida para detección de la enfermedad tromboembólica crónica (gold standard) y debe ser considerada como un paso inicial en su diagnóstico.

Las limitaciones del uso de la angiotomografía pulmonar (CTPA) para detectar enfermedad tromboembólica crónica se pusieron de relieve en el informe de Tunariu6.7, donde se informa una tasa de sensibilidad del 51% con CTPA frente a más del 96% de la gammagrafía V/Q.

Por otro lado, en comparación con el CTPA, una exploración V/Q requiere menos exposición a la radiación, evita posibles complicaciones relacionadas con el contraste intravenoso y ofrece potencial costo-beneficio con menor probabilidad de detección de hallazgos incidentales. Además, la interpretación requiere menos entrenamiento adicional más allá de lo que actualmente se exige para la interpretación de un análisis V/Q. En otras palabras, los defectos de perfusión V/Q scan parecen ser idénticos, ya sea para la embolia pulmonar o su forma crónica. Sin embargo, con CTPA, los defectos en la enfermedad crónica por lo general tienen una apariencia diferente de embolia pulmonar, por lo que requieren una formación adicional y atención para detectar tales diferencias.

Un preocupación adicional con respecto a la utilización de la CTPA como método de screening en HP incluye la alta incidencia de falsos positivos en condiciones que imitan la enfermedad tromboembólica crónica. Estas condiciones incluyen trombos de revestimiento proximal asociado con hipertensión arterial pulmonar (PAH) o defectos congénitos del corazón, sarcoma de la arteria pulmonar y otras entidades que afectan a la arteria. Por lo tanto, el centellograma V/Q sigue siendo entonces el gold standard para la detección de esta patología.

La angiotomografía además muchas veces es imprecisa para determinar la exacta localización de los trombos y esto es de crucial importancia a la hora de definir una tromboendartectomía pulmonar. La presencia de trombos más distales hace dificultoso no solo tomar una conducta quirúrgica, sino que las posibilidades de éxito son mucho menores. En estos pacientes se registra mayor incidencia de hipertensión pulmonar residual.

La presencia de enfermedad más distal tromboembólica puede ser subvalorada con la CTPA e ir en desmedro de los resultados posoperatorios, así como llevar a cirugía a pacientes que deberían ser considerados inoperables por la presencia de trombos muy distales (segmentaria distal o arterias pulmonares subsegmentarias).

En un análisis con angiotomografía 320-slice CT, la sensibilidad para la detección de la enfermedad tromboembólica crónica en los vasos segmentarios fue mayor a la de estudios convencionales en la detección de los ramos principales o lobulares (97% vs. 86%, respectivamente). Por consiguiente, para centros experimentados en endarterectomía pulmonar, la HPTEC diagnosticada mediante el uso de CTPA a menudo se considera técnicamente factible.

Es indudable que la subutilización de las exploraciones V/Q solo conduce al mal diagnóstico de la hipertensión arterial pulmonar (HAP) y está absolutamente desaconsejada por todos los consensos y guías de hipertensión pulmonar (guía AHA, ESC, etc.).

En recientes informes europeos de HAP, se ha observado que al 43% de los pacientes nunca se les realizó un scan V/Q. El informe revela que aproximadamente un tercio de estos casos sin V/Q scan se debió a que el médico tratante informó que el análisis no era relevante.

Sin duda hay una necesidad de valorizar la centellografía pulmonar y ponerla en su sitio, como además considerar a la angiotomografía como una herramienta útil muchas veces para certificar el diagnóstico.

De igual manera que la angiografía por hemodinamia, tiene un gran valor sobre todo en agudo, cuando sospechamos la presencia de TEP.

En síntesis. los tres métodos son de amplia utilización y tienen diferentes adeptos, sobre todo de acuerdo con las posibilidades de cada centro. Sin duda, el centellograma es el que divide aguas. Un centellograma pulmonar de baja probabilidad de TEP, lo descarta; sin embargo, uno con alta probabilidad nos permite seguir avanzando con los otros métodos que nos darán información adicional tanto en la etapa aguda como en las formas crónicas de esta entidad. En el caso de la CTPA, evita la necesidad de acceso del catéter directo y suma, en centros de alta tecnología, imágenes que colaborarán sin duda con el diagnóstico y la terapéutica, revelando hallazgos asociados sugestivos de enfermedad tromboembólica crónica tales como colaterales arteriales bronquiales y un patrón de mosaico de perfusión, así como permite la detección de la enfermedad subyacente o mediastinal u otras condiciones que imitan la enfermedad tromboembólica crónica (Figura 1).

En los próximos años veremos crecer modalidades prometedoras como la TC de energía dual y RM de perfusión pulmonar. Con ellas, la innovación y el crecimiento potencial en imagen vascular pulmonar parecen estar asegurados.

Clasificación

Dentro de la Clasificación de Niza de la hipertensión pulmonar, la patología tromboembólica se encuentra dentro del grupo 4 (Tabla 1).

Si tomamos en cuenta la Clasificación quirúrgica, nos encontramos con 4 tipos (Figura 2):

  • Tipo 1: de los vasos centrales.
  • Tipo 2: de las arterias lobares, segmentarias.
  • Tipo 3: de los vasos distales.
  • Tipo 4: de los vasos de pequeño calibre, se halla inflamación, liberación de citoquinas y mediadores tróficos vasculares (no quirúrgica).

    TROMBOENDARTERECTOMÍA PULMONAR

    La técnica quirúrgica estándar para la tromboendarterectomía pulmonar (PEA) no ha cambiado en los 5 últimos años. Se basa en los principios establecidos por el grupo de San Diego.

    La esternotomía media es esencial para acercarse a los dos pulmones, y la derivación cardiopulmonar con enfriamiento a 20ºC para permitir la detención de la circulación. El paro circulatorio hipotérmico profundo (DHCA) es necesario para permitir una endarterectomía completa con disección en ramas subsegmentarias. Esta técnica ha demostrado ser segura, reproducible y se utiliza en la mayoría de los centros que realizan PEA.

    De hecho, la última serie de San Diego informó una mortalidad hospitalaria del 2,2% en los últimos 500 pacientes consecutivos.

    En el registro europeo HPTEC, con 17 centros de cirugía, la mortalidad hospitalaria fue del 4,7% a pesar de que había algunos centros con volúmenes bajos y menos experiencia. Sin embargo, hay una serie de informes europeos que indican que la PEA es posible sin DHCA completa y otro que recomienda múltiples episodios de breve DHCA. Estos han servido para estimular el debate acerca de la técnica y plantear la pregunta de si se pueden mejorar más.

    La finalidad del procedimiento es reducir la resistencia vascular pulmonar (PVR), y no se puede asegurar que sin DHCA la endarterectomía completa sea factible en todos los pacientes.

    El PEACOG (paro circulatorio vs. perfusión cerebral durante la cirugía de endarterectomía pulmonar) intentó responder a estas preguntas. Se realizó un ensayo controlado prospectivo, en el que los pacientes fueron asignados al azar a someterse a la operación PEA con DHCA o perfusión cerebral anterógrada (ACP) con el flujo sanguíneo cerebral mantenido.

    Setenta y cuatro pacientes fueron aleatorizados para recibir tratamiento; hubo sólo una muerte en el hospital (1,4%) y la supervivencia a 1 año fue del 96%. Los resultados con respecto a la función cognitiva fueron inesperados. A los 3 meses y 1 año no hubo diferencia entre los grupos, y las puntuaciones medias de ambos grupos para el principal parámetro en realidad mejoraron después de la cirugía. Este hallazgo fue probablemente el resultado de la mejoría del gasto cardíaco. Es importante destacar que 9 pacientes tuvieron que cruzar de la ACP al grupo DHCA para completar la PEA porque la visión en el campo operativo se vio comprometida sin parada circulatoria total. Por lo tanto, los pacientes y médicos de referencia pueden estar seguros de que la PEA es un procedimiento seguro y no causa deterioro cognitivo, a pesar de los largos tiempos de circulación extracorpórea. También los cirujanos pueden estar seguros de que la DHCA es la mejor técnica para permitir una completa endarterectomía, y este sigue siendo el procedimiento recomendado.

    A pesar de las mejoras en los resultados, siguen existiendo complicaciones que dan cuenta de la mayoría de las muertes después de la cirugía: HP residual y lesión pulmonar de reperfusión, que en general están presentes ambas en los pacientes que fallecen.

    En lo que se refiere al tratamiento de las complicaciones en el posoperatorio:

    • Se utiliza ECMO venoarterial si hay inestabilidad hemodinámica. Se puede utilizar tanto centralmente con canulación del corazón o periféricamente con canulación de los vasos femorales. La sangre se desvía desde el corazón y los pulmones derecho, permitiendo la reducción en presión de la arteria pulmonar y la descarga del ventrículo derecho. Al mismo tiempo, el circuito de ECMO proporciona mejor gasto cardíaco e intercambio gaseoso.

    • Para la lesión de reperfusión solamente, el ECMO venovenoso es suficiente.

    Hasta la fecha, algunas publicaciones han informado sobre ECMO después de PEA. En la mayoría se han reservado ECMO para pacientes con lesión pulmonar severa de reperfusión y que han tenido un buen resultado hemodinámico post-PEA. Otros grupos han utilizado ECMO para soporte hemodinámico en pacientes con insuficiencia ventricular derecha, con una media en la duración de soporte de 5 días en la mayoría de series, y supervivencia reportada de hasta 57%.

    Se estima que muchos de los pacientes descritos en series de PEA habría muerto sin ECMO, y por lo tanto esto ha generado que el ECMO sea recomendado como un tratamiento estándar para los centros que realicen PEA, para las complicaciones más graves.

    El tratamiento primario de los pacientes con HPTEC sigue siendo quirúrgico. Sin embargo, desde la publicación original en angioplastia pulmonar percutánea en 2001, han habido más informes hasta 2012; actualmente hay datos publicados en 127 pacientes. En algunos informes, el procedimiento estaba reservado para los pacientes que fueron descartados por el equipo quirúrgico a ser candidatos para la cirugía, pero en otros no se documentó una opinión quirúrgica.

    Algunos informes indicaron que los pacientes tenían enfermedad “distal” y algunos tenían enfermedad “operable”, pero la comorbilidad impidió la PEA. Por ende, se reitera que el gold standard sigue siendo la cirugía.

    En el posoperatorio alejado se objetivó mejoría en la distancia recorrida en 6 minutos y en clase funcional (Organización Mundial de la Salud).

    PAPEL DE LA TERAPIA MÉDICA

    Hay razones de peso para considerar a las terapias farmacológicas dentro del espectro de tratamiento en la HPTEC. El examen histopatológico de las arterias distales en pacientes con HPTEC revela cambios vasculares similares a los de los pacientes con hipertensión pulmonar idiopática, y al igual que en la HAP, los niveles plasmáticos de endotelina-1 se correlacionan estrechamente con la hemodinamia y la gravedad clínica de la enfermedad. Además, un número significativo de pacientes operados tienen HP persistente, en los cuales el tratamiento médico es viable; y por supuesto que hay que tener en cuenta la terapia médica en el grupo de pacientes con HPTEC cuya condición es inoperable.

    En el registro de HPTEC Europea, el 17% de los pacientes tenía HP persistente definida por una PAP media> 25 mmHg en la última medición en la unidad de cuidados intensivos, y el 37% de los pacientes remitidos a los centros participantes fueron considerados inoperables, debido principalmente a que anatómicamente la enfermedad periférica se consideró inaccesible, o por la tasa alta de comorbilidades, y otro motivo fue la discrepancia entre la gravedad de la HP y la morfología de las lesiones.

    Hay creciente evidencia de que el tratamiento médico puede tener un papel en la terapéutica de la HPTEC en pacientes seleccionados.

    El primer estudio controlado aleatorizado (ECA) a gran escala en la HPTEC fue el BENEFIT (Bosentan Effects in Inoperable Forms of Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension); con un total de 157 pacientes con HPTEC inoperable, incluyendo 28% con PEA anterior. Dichos pacientes fueron aleatorizados para recibir placebo o bosentán y fueron estudiados durante 16 semanas.

    El estudio observó resultados mixtos en sus puntos finales primarios: distancia recorrida en 6 minutos en metros (6MWT) se mantuvo sin cambios, con un efecto de tratamiento de 2 m (intervalo de confianza del 95% (IC95%): –22 a 27 m; p=0,5449), mientras que en la PVR se logró reducción con un efecto del tratamiento de –24% (IC95%: –32 a –16; p< 0,0001). El ECA más reciente y más grande de la terapia médica en HPTEC hasta la fecha es el CHEST-1 (Chronic Thomboembolic Pulmonary Hypertension Soluble Guanylate Cyclase- Stimulator Trial-1). Este estudio con riociguat se convirtió en el primero en alcanzar objetivos primarios clínicamente significativos.

    El riociguat es un medicamento oral con toma de 3 veces al día y pertenece a una nueva clase de estimuladores de la guanilato ciclasa solubles.

    El CHEST-1, estudio prospectivo que incluyó HPTEC inoperable, evaluó a 261 pacientes, de los que el 27% ingresó con PEA previa.. Se asignaron al azar 2:1 para recibir riociguat o placebo, respectivamente. Al final de 16 semanas, en el grupo de tratamiento se observó una mejora de 46 m en la variable principal de 6 MWT (IC95%: 25-67 m ; p< 0,001). En la PVR se vio que el efecto del tratamiento, ajustado vs. placebo, era de –31% con el tratamiento (p< 0,001).

    Criterios de valoración secundarios incluyeron la NT Pro BNP y la CF (según Organización Mundial de la Salud).

    En el análisis de subgrupos, los efectos del tratamiento fueron menos pronunciados en pacientes con HP persistente tras la EAP.

    El perfil de seguridad parece satisfactorio, incluso a pesar de un aumento de la incidencia de la hemoptisis, que fue observada en el período doble ciego y en el abierto.

    El riociguat fue aprobado por la Food and Drug Administration (EE.UU. ) para pacientes con HAP y HPTEC, y actualmente está en revisión para su aprobación por la EMA (Agencia Europea de Medicamentos).

    Al igual que con las directrices anteriores, la terapia médica en la HPTEC no debe ser considerada como un reemplazo para PEA.

    Las pruebas para el tratamiento médico se han centrado específicamente en un subconjunto de pacientes con HPTEC, ya sea con enfermedad periférica que los especialistas consideren inoperable o pacientes con recurrencias o HP residual después de la PEA.

    En consecuencia, el paso crítico en el algoritmo de tratamiento de la HPTEC sigue siendo la evaluación quirúrgica por un equipo especializado y experimentado, y también debemos saber que el enfoque temprano de la enfermedad ha sido vital para lograr mejoría hemodinámica posoperatoria inmediata y en la mortalidad hospitalaria.

    Con incrementos en la conciencia mundial y la actividad clínica en HP, hemos sido testigos de un paralelo crecimiento de la ciencia y la experiencia clínica de la HPTEC.

    El registro europeo HPTEC ha contribuido valiosa información para ayudar a guiar el campo de HPTEC. Este registro ha juntado 679 casos (1 centro de Canadá y 26 Europeos, incluyendo 17 centros de la PEA).

    El registro ha reforzado la importancia de la PEA en el tratamiento de la HPTEC y un mejor resultado quirúrgico basado en la experiencia como centro medido de acuerdo con los casos PEA realizadas por año.

    El dato de Los resultados tras la EAP fueron más allá de la típica la mortalidad hospitalaria y mortalidad a largo plazo, la diferencia en la supervivencia observada a los 3 años fue del 89% para grupos especializados en la enfermedad y la cirugía vs. 70% para el grupo no quirúrgico (p< 0,0001). Del mismo modo, las tasas de supervivencia a largo plazo favorables después de la PEA han sido reportados por Archibald et al., y estos resultados insisten en la importancia de la evaluación quirúrgica y de tratamiento médico para todos los pacientes con HPTEC. Para el paciente que se somete PEA, la libertad de la terapia dirigidos a la HAP, la administración de suplementos de oxígeno o el trasplante pulmonar representa una importante medida del éxito del tratamiento más allá de la hospitalización o la supervivencia a largo plazo (Figura 3).

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Autores

guillermo R Bortman
Sanatorio Trinidad-Mitre..
Vanesa Gregorietti
Sanatorio Trinidad-Mitre..
Javier Lescano
Sanatorio Trinidad-Mitre. Rep. Argentina..

Autor correspondencia

guillermo R Bortman
Sanatorio Trinidad-Mitre..

Correo electrónico: gbortman@fibertel.com.ar

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Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica

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Revista del CONAREC, Volumen Año 2014 Num 125

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Revista del CONAREC
Número 125 | Volumen 29 | Año 2014

Titulo
Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica

Autores
guillermo R Bortman, Vanesa Gregorietti, Javier Lescano

Publicación
Revista del CONAREC

Editor
Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Fecha de publicación
2014-08-31

Registro de propiedad intelectual
© Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

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