Figura 1. Radiografía de tórax que evidencia silueta en botellón, propia del derrame pericárdico...

Figura 2. Tomografía axial computada que evidencia imagen nodular en aurícula izquierda y derrame ...

Figura 3. Tomografía axial computada: derrame pericárdico severo con engrosamiento de hojas pariet...

INTRODUCCIÓN

Los tumores cardíacos malignos constituyen una entidad rara y agresiva con alta mortalidad, aun con el tratamiento adecuado. Representan aproximadamente el 25% de los tumores cardíacos primarios1. El mesotelioma es el tumor primario maligno de pericardio más frecuente2 y a diferencia de su contrapartida, el mesotelioma pleural, no se relaciona con la exposición al asbesto3. Es más frecuente en varones y aunque puede presentarse a cualquier edad, predomina en adultos. Generalmente afecta a ambas hojas, visceral y parietal, pudiendo invadir al miocardio subyacente.

El mesotelioma maligno distingue tres variantes histológicas: epitelial (67% de los casos), sarcomatoide (7% de los casos) y mixtos4. La presentación clínica incluye dolor precordial, tos seca, disnea, puede presentar alteraciones hemodinámicas con derrame pericárdico, pericarditis constrictiva y taponamiento cardíaco, o ser oligosintomático. En todos los tipos de mesotelioma el pronóstico es ominoso con una supervivencia media de un año luego del diagnóstico5.

CASO CLÍNICO

Una mujer de 56 años, con antecedentes de hipotiroidismo consulta por presentar derrame pericárdico recurrente y taponamiento cardíaco en los últimos 8 meses. Se realiza inicialmente punción pericárdica, y el líquido obtenido fue negativo para tuberculosis, enfermedades reumatoideas y oncológicas. En un segundo evento, se realiza ventana pericardio-peritoneal y posteriormente, debido a la oclusión de esta, es necesario realizar ventana pericardio-pleural. En esta oportunidad el análisis citológico del líquido pericárdico informa celularidad positiva para mesotelioma maligno subtipo sarcomatoide de pericardio. La paciente evoluciona con insuficiencia cardíaca progresiva y fue derivada a nuestra institución.

Se realiza ecocardiograma transesofágico (ETE) que evidencia ventrículo izquierdo (VI) con hipocinesia medio-apical, ventrículo derecho (VD) con severa hipocinesia global, imagen ecorrefringente con compromiso de segmentos medio-basales del VD y postero-septal y lateral del VI y derrame pericárdico leve.

La tomografía computarizada toraco-abdómino-pélvica agrega al informe del ETE imagen nodular en AI y derrame pericárdico con realce de hojas parietales y viscerales.

La paciente evoluciona con insuficiencia cardíaca refractaria y fallece.

DISCUSIÓN

El mesotelioma maligno no solo es una patología rara, sino también agresiva y de mal pronóstico. Dado que la forma de presentación clínica es muy variada, la aproximación diagnóstica debe ser metódica y detallada. Una historia clínica completa puede poner en evidencia la exposición al asbesto, lo que sugiere un mesotelioma originado en pleura, con posterior metástasis o invasión local hacia pericardio.

El electrocardiograma no muestra alteraciones propias de esta patología; sin embargo, la escasa amplitud en las derivaciones del plano horizontal nos pueden sugerir infiltración miocárdica o derrame pericárdico significativo1-6.

En la radiografía de tórax puede evidenciarse silueta en botellón, propia del derrame pericárdico. En nuestro caso, además se observa derrame pleural bilateral con significativa congestión venocapilar, debido a la insuficiencia cardíaca (Figura 1).

El ecocardiograma transtorácico y el ETE son de gran utilidad para la valoración y aproximación diagnóstica inicial, mostrando compromiso valvular, infiltración miocárdica o pericárdica.

Ante la sospecha de afectación tumoral primaria o metastásica, se recomienda la utilización de tomografía axial computarizada (TAC), de ser posible con contraste endovenoso, y/o resonancia magnética de tórax. La imagen aportada por estos estudios es de gran utilidad porque no solo valoran la estructura en estudio, sino que ayudan en la estadificación del tumor, facilitando las decisiones terapéuticas.

En nuestra paciente, dada la evidencia aportada por ETE y TAC (Figuras 2 y 3) de gran afección sistémica, en consenso con oncología y equipo tratante se desestima la opción quirúrgica y de trasplante.

El tratamiento del mesotelioma maligno de pericardio necesita un enfoque multidiciplinario que incluye cardiólogo clínico, cirujano cardiovascular, oncólogo y especialista en imágenes cardíacas.

Si el paciente fuese candidato, la resolución quirúrgica es el objetivo. Debe realizarse la máxima resección posible, reconstrucción cardíaca y toma de material para biopsia. De no ser posible la exéresis del tumor, se puede plantear el trasplante cardíaco siempre y cuando el tumor no haya infiltrado estructuras adyacentes ni se observen metástasis a distancia.

CONCLUSIóN

El carácter infiltrante y agresivo de este tumor hace que la sobrevida sea muy baja, la factibilidad quirúrgica escasa, la evolución tórpida luego del tratamiento y la recurrencia elevada.

1. Abad C. Tumores cardíacos (II). Tumores primitivos malignos. Tumores metastásicos. Tumor carcinoide. Rev Esp Cardiol 1998;51:103-114.

2. McAllister HA, Fenoglio JJ. Tumors of the cardovascular system. Atlas of Tumor Pathology. Washington: Armes Forces Institute of Pathology 1978; 73-119.

3. Animan KH, Pass HI, DeLaney T, Li FP, Corson J. Benign and malignant mesothelioma. En: De Vita VT, Hemnans S, Rosenberg SA, editores. Cancer. Principles and practice of oncology. Filadelfia: JB Lippincott; 1993: 1489-1508.

4. Sasia F, Capecchi G, Conde A, Rovere LM, Sachetto AC, Oxilia HG. Manifestaciones usuales e inusuales del mesotelioma. Anuario Fundación Dr. J. R. Villavicencio 2008;16:41-44.

5. Espinosa Arrans J, González Barón M, García de Paredes ML. Mesotelioma maligno. Med Clin (BARC) 1994;102:550-555.

6. Serra César M.J. El electrocardiograma en la práctica médica. 2º ed. 1994; V-40.

Para descargar el PDF del artículo
Mesotelioma maligno de pericardio. Reporte de un caso

Haga click aquí